膿毒癥的圍術(shù)期管理之病歷匯報(bào)課件

患者信息姓名：祁某性別：男,年齡：50歲主訴主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關(guān)節(jié)疼痛，加重半月余?！庇?015年6月24日入院?，F(xiàn)病史患者自訴于40天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，多在下午和夜間，伴有寒戰(zhàn)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹等不適，就診第三人民醫(yī)院，查血常規(guī)未見報(bào)告單，胸部CT未見異常，給予頭孢呋辛抗感染，體溫未見明顯下降，波動(dòng)在38.0℃-39.0℃之間，就診武警醫(yī)院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC9.48*10~9/LENU%74.31%，胸腹正位片未見異常，給予口服銀翹解毒片，體溫仍未見明顯變化?，F(xiàn)病史5月23日就診我院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC6.12*10~9/LNEUT%60.2%。尿常規(guī)示隱血+，肝腎功未見明顯異常。腫瘤標(biāo)記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大2.甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性，未給予藥物治療。5月25日就診婦幼保健院給予頭孢曲松抗感染，輸注5天液體后第二天患者體溫恢復(fù)正常。6月20日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫42℃，出汗較多，無(wú)明顯的寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)惡心、嘔吐等不適。此次體溫波動(dòng)在39℃-40℃之間?；颊哂殷y關(guān)節(jié)疼痛加重半月，現(xiàn)疼痛影響走路。以“發(fā)熱待查”收住總院呼吸內(nèi)科。既往史否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病。入院查體T36.0℃，P68次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，推入病房。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜未見白斑，雙肺呼吸音清、未聞及啰音，心界不大，心率68次/分，心律齊，心臟雜音未聞及，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。右側(cè)髖關(guān)節(jié)未見明顯紅腫，但活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查5月23日就診我院行全身體檢血常規(guī)提示：WBC6.12*10~9/LNEUT%60.2%。尿常規(guī)示隱血+，肝腎功未見明顯異常。腫瘤標(biāo)記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大2.甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性。6月23日銀川市中醫(yī)院腰椎正位片：腰椎骨質(zhì)退變。入院診斷發(fā)熱待查診療經(jīng)過布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性甲亢全套HTG4.01ng/ml免疫球蛋白+補(bǔ)體+類風(fēng)濕因子C40.563g/L。余風(fēng)濕免疫指標(biāo)均正常乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒聯(lián)檢均未見明顯異常肥達(dá)氏+外斐氏反應(yīng)、腫瘤標(biāo)記物未見異常診療經(jīng)過（2015-06-26）右髖關(guān)節(jié)磁共振增強(qiáng)提示考慮右側(cè)髖臼區(qū)髂骨坐骨及恥骨感染性病變，并閉孔內(nèi)肌旁膿腫，右側(cè)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，右側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉間隙內(nèi)積液并肌肉水腫，不除外累及髖關(guān)節(jié)可能。請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮不能除外化膿性關(guān)節(jié)炎可能，建議進(jìn)一步完善髖關(guān)節(jié)三維重建。診療經(jīng)過（2015-06-27）雙髖關(guān)節(jié)三維重建提示右側(cè)髂骨（髖臼上方）骨質(zhì)破壞，合并病理骨折。再次請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮化膿性關(guān)節(jié)炎，于6月29日轉(zhuǎn)脊柱骨科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入骨科后，于6月29日晚10時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后，考慮建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療。ICU會(huì)診后指示有明確收住ICU指征，但我院總院ICU，呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，急診ICU均無(wú)病床，請(qǐng)示總值班及心腦醫(yī)院ICU后，同意轉(zhuǎn)至心腦醫(yī)院ICU。與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意及要求轉(zhuǎn)至ICU病房。轉(zhuǎn)出診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征？2、肺栓塞不除外；3、右髖關(guān)節(jié)骨髓炎？4.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）5.低蛋白血癥6.低鉀血癥。6月30日凌晨3時(shí)許轉(zhuǎn)我科搶救治療診療經(jīng)過血常規(guī)腦鈉肽胸部正位片(DR)2015-06-24診斷意見:1.雙肺間質(zhì)增生。2.雙肺野內(nèi)帶多發(fā)片狀滲出影，請(qǐng)結(jié)合臨床與原片對(duì)比觀察。2015年7月7日，患者于11時(shí)神清，配合查體，無(wú)躁動(dòng)，試脫機(jī)接T管吸氧3L/分，SPO297%。11時(shí)40分查看病人一般情況尚可，握手有力，心電監(jiān)護(hù)：HR72次/分，BP134/80mmHg，SPO296%，復(fù)查血?dú)鉄o(wú)明顯；異常。于11時(shí)52分給予地塞米松10mg靜脈推注，于12時(shí)充分吸痰后順利拔除氣管插管，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧3L/分，氧飽和98%，心率73次/分，血壓135/82mmhg，患者未訴氣短等不適癥狀，囑護(hù)士加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，注意觀察患者病情變化。項(xiàng)目名稱07-2507-2107-1907-1507-1307-1007-0807-0707-0607-0507-0407-0307-0207-0106-3006-2906-2806-25白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.883.453.333.945.565.106.337.2910.039.287.618.3515.3016.1512.9911.6510.898.09中性粒細(xì)胞54.444.351.149.758.556.371.273.878.378.275.473.580.781.388.892.683.783.5紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.872.832.763.012.792.872.462.662.853.002.712.493.033.113.343.653.543.64血紅蛋白85.084.083.089.083.083.074.081.084.088.080.075.092.092.0102.0109.0109.0112.0項(xiàng)目名稱2015-07-0923:092015-07-0622:482015-07-0406:272015-07-0206:322015-07-0116:232015-06-300