壓瘡、墜床、跌倒評分課件

壓瘡、墜床、跌倒評分量表應(yīng)用壓瘡、墜床、跌倒評分一、壓瘡評分量表的應(yīng)用Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。它從六個方面進(jìn)行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。壓瘡、墜床、跌倒評分Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

評價內(nèi)容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

壓瘡、墜床、跌倒評分Page

41、感知能力：完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)大部分受限：對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或有感覺障礙，身體一半以上痛覺或感受不適能力受損輕度受限：對指導(dǎo)令性語言有反應(yīng)，但不能經(jīng)常用語言表達(dá)不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

52、潮濕程度：持續(xù)潮濕：每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕常常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

63、活動能力：臥床：被限制在床上坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2h一次（在白天清醒期間）

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

74、移動能力：完全不能移動：在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位輕微受限：能經(jīng)常獨立地做微小的四肢或身體的移動不受限：不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

85、營養(yǎng)攝取能力非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；

b、每日吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；

c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜

d、禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；

b、蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g左右）；

c、偶爾吃完加餐或少量流質(zhì)或管飼飲食

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

95、營養(yǎng)攝取能力充足：a、大多數(shù)時間能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右；

c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、從不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如肉、魚、蛋等）；

d、不要求加餐

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

106、摩擦力和剪切力存在問題：a、需要協(xié)助才能移動患者；

b、移動患者時皮膚與床單表面沒有完全托起；

c、患者坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；

d、肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的按摩力潛在問題：a、很費力地移動患者；

b、在移動患者期間，皮膚可能有某種程度上滑動去抵抗床單、椅子約束帶的阻力；

c、在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動不存在問題：a、在床上或椅子上能夠獨立移動；

b、移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；

c、在床上或椅子上所有時間內(nèi)都能保持良好的體位

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識不清患者

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分Page

13測評頻率1、首次評估：入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。2、再次評估：1）、輕度危險15-18分：每周評估。2）、中度危險13-14分：每日評估。3）、高度危險10-12分、極度危險：≤9分：每班評估。4）、病情變化時隨時評估。

Braden量表應(yīng)用指南壓瘡、墜床、跌倒評分危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱（生活部分能自理，白天過半小時要臥床或座椅）是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷是否評定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于跌倒高?；颊叨?、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發(fā)生危險評分表

壓瘡、墜床、跌倒評分墜床發(fā)生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜14歲是否意識、認(rèn)知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評定結(jié)果：總分≥1分者提示屬于墜床高?；颊邏函?、墜床、跌倒評分跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩(wěn)定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者步態(tài)不穩(wěn)者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者壓瘡、墜床、跌倒評分跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態(tài)等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環(huán)境因素：地面、各種標(biāo)識、病房設(shè)施、燈光照明、病人衣著等。壓瘡、墜床、跌倒評分Page

18測評頻率1、首次評估：入院、轉(zhuǎn)科后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。2、再次