醫(yī)院培訓課件：《危重病人的病情觀察》

危重患者病情觀察危重病人的病情觀察

定義病情觀察的內(nèi)容

臨床意義危重病人：是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。危重病人的特點：病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重病人定義病情的分類Ⅰ類（瀕危病人）：病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，Ⅱ類（危重病人）：病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給予病人相應處置及治療。Ⅲ類（急癥病人）：目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。Ⅳ類（非急癥病人）：病情平穩(wěn)，可以等候的病人危重病人存在或潛在的風險

病情危重、復雜，變化快1護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位

2醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善3服務態(tài)度與溝通不良

4制度不健全或有章不循5危重病人存在或潛在的風險

醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確6發(fā)生意外，如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡7脫管8院內(nèi)感染9并發(fā)癥，如肺栓塞、肺部感染、腦疝10監(jiān)護內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等20項?？筛鶕?jù)?？铺攸c及診斷進行相應的增減監(jiān)測分級一級監(jiān)測：連續(xù)心電監(jiān)測、每1-2小時測CVP和/或PCWP、每8小時測心排血量、每4-6小時查血氣、連續(xù)監(jiān)測氧飽、測尿量/h，計算每小時平衡、機械通氣者每小時監(jiān)測呼吸機參數(shù)及氣囊壓、每2h測血糖、每12小時查電解質(zhì)等。二級監(jiān)測三級監(jiān)測何謂病情觀察病情觀察：指對病人的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)了解評估，對病情作出綜合判斷的過程。為診斷、治療和護理提供可靠的依據(jù)。是護理工作的一項重要內(nèi)容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重人的狀況。病情觀察的目的為疾病的診斷和施護提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重癥或發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察要求既有重點，又要全面細致而準確排除干擾，獲取正確結(jié)果認真記錄觀察預見性護理相關定義是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。預見性護理的臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度

牢記：樹立預見性護理的理念和預見性思維危重病人的病情觀察一般情況的觀察生命體征意識瞳孔尿量血流動力學監(jiān)測引流情況一般情況的觀察發(fā)育和營養(yǎng)表情和面容皮膚與粘膜姿勢與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察生命體征觀察（一）心率1：正常值年齡心率新生兒140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3歲100-1204-6歲80-1-007-14歲70-100成人60-100病歷一：患兒，男性，8歲。闌尾炎術后第一天，患者心率140次 /min,血壓正常，腹部平軟，血常規(guī)示：血色素8.5g，輸液量入1500ml，尿量700ml.病例分析二：患者，男性，50歲，因在全麻插管下行開顱探查，血腫清除，去骨瓣減壓術，術后患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，術后第一天予以行氣管切開術，15:00復查頭部CT血腫較前減少，生命體征平穩(wěn)，17:00患者突發(fā)躁動，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果欠佳，呼吸急促。心率增快（1）生理性的心率過快如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動；飲茶等。（2）藥物性的心率增快如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。病例分析患者，男性，50歲，因頸部外傷入院，CT示：頸3-4壓縮性骨折并頸髓損傷，急診下行頸椎固定及椎管減壓術，術后入麻醉恢復室,生命體征平穩(wěn)，術后患者返回脊柱外科，在病房反復出現(xiàn)心率下降，行心肺復蘇，病情危重入ICU。心率過緩（1）生理性心率過緩：健康的青年人；運動員；正常人睡眠中；體力活動較多的人。（2）病理性的心率過緩：1：顱高壓2：血鉀過高3：甲狀腺功能減退4：竇房結(jié)病變5：低溫6：迷走神經(jīng)張力過高心率監(jiān)測的意義（1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。CO=HRX每搏輸出量當心率太快>160次/分，或者心率減慢<50次/分時對機體有什么影響？（2）求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30-50%（3）估計心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)與心率的關系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小長正相關。心率×收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。二、體溫觀察

正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃發(fā)熱分類低熱37.3-38℃中等高熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上。測溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，一般認為皮膚溫度低于中心溫度3-4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。病例分析患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時，頭部CT示：腦干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，體溫41°C，血壓190/90mmHG.其他生命體征正常。病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39°C，病情危重，轉(zhuǎn)入ICU，帶入已行氣管插管，尿管，入院后予以呼吸機輔助呼吸，血常規(guī)示：血象：15X10×9/L，C—反應蛋:150mg/LPCT:2.5ng/mLC反應蛋白：是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。正常值0-6mg/L.降鈣素原：PCT是一種蛋白質(zhì)，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。正常值：0-0.05ng/mL.發(fā)熱的分類感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；癌癥、過敏性疾病、熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等、藥物熱。體溫不升見于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。抽血培養(yǎng)的時間1．盡可能在抗菌藥物使用前；

2．對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；

3．寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率；

4．懷疑血流感染時應盡早采血，不要強調(diào)體溫超過39℃才抽血，而錯過時機。高熱的急救處理病因治療迅速降溫對癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5°C左右是治療的關鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦?。哼m用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦?。哼m用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35°C。4：酒精擦?。河脺厮涑?0%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷鹽水灌腸。總之遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。病例分析患者，男性，50歲，因車禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入住ICU，患者神志模糊，血壓65/30mmHg.請問為什么沒有小便。三：血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證臟器血供。舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓。舒張壓高外周血管阻力高還是低？平均動脈壓(MAP)：是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmHg.腎臟臨關閉壓70mmHg.若心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期內(nèi)血液向外周流動的速度減慢，心舒期末存留在主動脈中的血量增多，舒張壓升高。三：血壓的觀察腦血流量=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力腦灌注壓=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓），正常的腦灌注壓70-90mmHg,腦血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).三：血壓的觀察評估血壓：急救時可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈﹑股動脈或頸動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg.四：呼吸的觀察呼吸中樞位于橋腦和延髓。成人呼吸增快見于發(fā)熱，缺氧等患者。成人呼吸減慢見于呼吸中樞抑制顱腦疾病患者。潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦炎，腦出血，顱高壓等。間停呼吸：見于顱內(nèi)疾病或呼吸中樞衰竭患者。嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)衰弱，精神緊張等。五：SPO2監(jiān)測SP02監(jiān)測是利用脈博氧飽和度儀測得的病人血氧飽和程度，從而間SPO2監(jiān)測是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%

患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸癌一年多，2個月前肛門停止排便、排氣、伴腹脹、無惡心、腹痛，于2013年7月12日擬1：腸梗阻:2：直腸癌入住普外科。入院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營養(yǎng)不良。既往史：否認冠心病，高血壓病史。7月18日行直腸癌根治術術。7月20日9:00患者再突發(fā)呼吸困難，心悸，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以氣管扦管，B超：腹腔大量積液。予緊急手術，后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，7月23日拔除氣管扦管，7月24日15:00患者再次出現(xiàn)煩躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫紺，腹部平軟，引流液淡紅色約200毫升，予以再次氣管扦管。五：SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術中暴露時間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3：翻身拍背吸痰4：監(jiān)測儀器設備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。六：意識的觀察一：顱內(nèi)疾?。?）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷二：腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病三：癲癇發(fā)作四：全身性疾病（1）感染性疾?。?）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾?。?）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。格拉斯昏迷評分（GCS）是意識障礙的評分：第一級是昏迷小于30min，分數(shù)13-15分；第二級昏迷30min-6h，分數(shù)8-12分；第三級昏迷大于6h，分數(shù)低于7分睜眼 語言 運動能自行睜眼4分 能對答，定位準確5分 能完成吩咐的任務6分呼之睜眼3分 能對答，定位有誤4分 手能指向刺痛部位5分刺痛睜眼2分 能說話，不能對答3分 刺痛時，四肢回縮

4分不能睜眼1分僅能發(fā)音，不能說話2分 刺痛時，雙上肢過度屈曲3分不能發(fā)音1分刺痛時，四肢過度伸展2分刺痛時，四肢松弛，無反應1分

病例分析一患兒，男，5歲，因車禍致腹部外傷4小時，B超示脾破裂，由急癥平車入icu，查：患兒呼之能應，能主訴口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻插管下行開腹探查，脾切除術返回icu，術后生命體征平穩(wěn)，患兒躁動，但是呼之不能睜眼，不能遵囑行動。病例二患者，女性，70歲，因反復神志不清4小時入院，既往病史不詳，無頭部外傷史，頭部CT正常，入ICU后生命體征正常，瞳孔正常，神志為淺昏迷。元芳，你怎么看？低血糖對機體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲葡萄糖，必須從血液中獲得，當出現(xiàn)低血糖，大腦的識別能力和判斷機能下降，其嚴重程度與低血糖的程度和持續(xù)時間有關，嚴重時出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時間超過6小時，可造成不能恢復的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴重硬化血管閉塞，導致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴重的心腦血管事件。七：瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小見于？一側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔縮小見于？一側(cè)瞳孔縮小見于？瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。八、尿量的觀察正常值：新生兒30～60ml／d3～5歲600～700ml／d5～8歲650～1000ml／d8～14歲800～1400ml／d成人男800～1800ml／d女600～1600ml／d＞60歲250～2400ml／d增多：尿崩癥（中樞性、腎原性），腎臟疾病如腎盂腎炎，原發(fā)性醛固酮增多癥等，甲旁亢，鐮狀紅細胞性貧血，精神性多飲，下丘腦病變，糖尿病，鼻飼，靜脈高營養(yǎng)，造影劑性腎病，慢性腎衰，妊娠后期，甲亢等。減少：失水，失血，