醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重病人的病情觀察》

危重患者病情觀察危重病人的病情觀察

定義病情觀察的內(nèi)容

臨床意義危重病人：是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。危重病人的特點(diǎn)：病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重病人定義病情的分類(lèi)Ⅰ類(lèi)（瀕危病人）：病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，Ⅱ類(lèi)（危重病人）：病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給予病人相應(yīng)處置及治療。Ⅲ類(lèi)（急癥病人）：目前明確沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。Ⅳ類(lèi)（非急癥病人）：病情平穩(wěn)，可以等候的病人危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)

病情危重、復(fù)雜，變化快1護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位

2醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善3服務(wù)態(tài)度與溝通不良

4制度不健全或有章不循5危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確6發(fā)生意外，如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡7脫管8院內(nèi)感染9并發(fā)癥，如肺栓塞、肺部感染、腦疝10監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)測(cè)內(nèi)容：心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等20項(xiàng)。可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及診斷進(jìn)行相應(yīng)的增減監(jiān)測(cè)分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)：連續(xù)心電監(jiān)測(cè)、每1-2小時(shí)測(cè)CVP和/或PCWP、每8小時(shí)測(cè)心排血量、每4-6小時(shí)查血?dú)?、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽、測(cè)尿量/h，計(jì)算每小時(shí)平衡、機(jī)械通氣者每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及氣囊壓、每2h測(cè)血糖、每12小時(shí)查電解質(zhì)等。二級(jí)監(jiān)測(cè)三級(jí)監(jiān)測(cè)何謂病情觀察病情觀察：指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解評(píng)估，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重人的狀況。病情觀察的目的為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察要求既有重點(diǎn)，又要全面細(xì)致而準(zhǔn)確排除干擾，獲取正確結(jié)果認(rèn)真記錄觀察預(yù)見(jiàn)性護(hù)理相關(guān)定義是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的臨床意義使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)其自身價(jià)值提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為的養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護(hù)理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化的最佳護(hù)理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高了患者滿(mǎn)意度

牢記：樹(shù)立預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的理念和預(yù)見(jiàn)性思維危重病人的病情觀察一般情況的觀察生命體征意識(shí)瞳孔尿量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)引流情況一般情況的觀察發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)表情和面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察生命體征觀察（一）心率1：正常值年齡心率新生兒140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3歲100-1204-6歲80-1-007-14歲70-100成人60-100病歷一：患兒，男性，8歲。闌尾炎術(shù)后第一天，患者心率140次 /min,血壓正常，腹部平軟，血常規(guī)示：血色素8.5g，輸液量入1500ml，尿量700ml.病例分析二：患者，男性，50歲，因在全麻插管下行開(kāi)顱探查，血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，術(shù)后第一天予以行氣管切開(kāi)術(shù)，15:00復(fù)查頭部CT血腫較前減少，生命體征平穩(wěn)，17:00患者突發(fā)躁動(dòng)，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果欠佳，呼吸急促。心率增快（1）生理性的心率過(guò)快如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動(dòng)；飲茶等。（2）藥物性的心率增快如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。病例分析患者，男性，50歲，因頸部外傷入院，CT示：頸3-4壓縮性骨折并頸髓損傷，急診下行頸椎固定及椎管減壓術(shù)，術(shù)后入麻醉恢復(fù)室,生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者返回脊柱外科，在病房反復(fù)出現(xiàn)心率下降，行心肺復(fù)蘇，病情危重入ICU。心率過(guò)緩（1）生理性心率過(guò)緩：健康的青年人；運(yùn)動(dòng)員；正常人睡眠中；體力活動(dòng)較多的人。（2）病理性的心率過(guò)緩：1：顱高壓2：血鉀過(guò)高3：甲狀腺功能減退4：竇房結(jié)病變5：低溫6：迷走神經(jīng)張力過(guò)高心率監(jiān)測(cè)的意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。CO=HRX每搏輸出量當(dāng)心率太快>160次/分，或者心率減慢<50次/分時(shí)對(duì)機(jī)體有什么影響？（2）求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時(shí)，兩者比例，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30-50%（3）估計(jì)心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)與心率的關(guān)系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小長(zhǎng)正相關(guān)。心率×收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。二、體溫觀察

正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1℃發(fā)熱分類(lèi)低熱37.3-38℃中等高熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上。測(cè)溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。病例分析患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時(shí)，頭部CT示：腦干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，體溫41°C，血壓190/90mmHG.其他生命體征正常。病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39°C，病情危重，轉(zhuǎn)入ICU，帶入已行氣管插管，尿管，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，血常規(guī)示：血象：15X10×9/L，C—反應(yīng)蛋:150mg/LPCT:2.5ng/mLC反應(yīng)蛋白：是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。正常值0-6mg/L.降鈣素原：PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。正常值：0-0.05ng/mL.發(fā)熱的分類(lèi)感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；癌癥、過(guò)敏性疾病、熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等、藥物熱。體溫不升見(jiàn)于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量等。抽血培養(yǎng)的時(shí)間1．盡可能在抗菌藥物使用前；

2．對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；

3．寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率；

4．懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫超過(guò)39℃才抽血，而錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)。高熱的急救處理病因治療迅速降溫對(duì)癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5°C左右是治療的關(guān)鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦?。哼m用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦?。哼m用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35°C。4：酒精擦浴：用溫水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐??；6：冷鹽水灌腸。總之遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。病例分析患者，男性，50歲，因車(chē)禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入住ICU，患者神志模糊，血壓65/30mmHg.請(qǐng)問(wèn)為什么沒(méi)有小便。三：血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器血供。舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。舒張壓高外周血管阻力高還是低？平均動(dòng)脈壓(MAP)：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmHg.腎臟臨關(guān)閉壓70mmHg.若心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期內(nèi)血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒期末存留在主動(dòng)脈中的血量增多，舒張壓升高。三：血壓的觀察腦血流量=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力腦灌注壓=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），正常的腦灌注壓70-90mmHg,腦血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).三：血壓的觀察評(píng)估血壓：急救時(shí)可用手觸動(dòng)脈法。如可觸及橈動(dòng)脈﹑股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓分別為80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg.四：呼吸的觀察呼吸中樞位于橋腦和延髓。成人呼吸增快見(jiàn)于發(fā)熱，缺氧等患者。成人呼吸減慢見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病患者。潮式呼吸：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦炎，腦出血，顱高壓等。間停呼吸：見(jiàn)于顱內(nèi)疾病或呼吸中樞衰竭患者。嘆息樣呼吸：見(jiàn)于神經(jīng)衰弱，精神緊張等。五：SPO2監(jiān)測(cè)SP02監(jiān)測(cè)是利用脈博氧飽和度儀測(cè)得的病人血氧飽和程度，從而間SPO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%

患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸癌一年多，2個(gè)月前肛門(mén)停止排便、排氣、伴腹脹、無(wú)惡心、腹痛，于2013年7月12日擬1：腸梗阻:2：直腸癌入住普外科。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)不良。既往史：否認(rèn)冠心病，高血壓病史。7月18日行直腸癌根治術(shù)術(shù)。7月20日9:00患者再突發(fā)呼吸困難，心悸，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以氣管扦管，B超：腹腔大量積液。予緊急手術(shù)，后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，7月23日拔除氣管扦管，7月24日15:00患者再次出現(xiàn)煩躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫紺，腹部平軟，引流液淡紅色約200毫升，予以再次氣管扦管。五：SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過(guò)后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3：翻身拍背吸痰4：監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。六：意識(shí)的觀察一：顱內(nèi)疾病（1）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷二：腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病三：癲癇發(fā)作四：全身性疾?。?）感染性疾?。?）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾?。?）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。格拉斯昏迷評(píng)分（GCS）是意識(shí)障礙的評(píng)分：第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15分；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12分；第三級(jí)昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分睜眼 語(yǔ)言 運(yùn)動(dòng)能自行睜眼4分 能對(duì)答，定位準(zhǔn)確5分 能完成吩咐的任務(wù)6分呼之睜眼3分 能對(duì)答，定位有誤4分 手能指向刺痛部位5分刺痛睜眼2分 能說(shuō)話(huà)，不能對(duì)答3分 刺痛時(shí)，四肢回縮

4分不能睜眼1分僅能發(fā)音，不能說(shuō)話(huà)2分 刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲3分不能發(fā)音1分刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1分

病例分析一患兒，男，5歲，因車(chē)禍致腹部外傷4小時(shí)，B超示脾破裂，由急癥平車(chē)入icu，查：患兒呼之能應(yīng)，能主訴口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻插管下行開(kāi)腹探查，脾切除術(shù)返回icu，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患兒躁動(dòng)，但是呼之不能睜眼，不能遵囑行動(dòng)。病例二患者，女性，70歲，因反復(fù)神志不清4小時(shí)入院，既往病史不詳，無(wú)頭部外傷史，頭部CT正常，入ICU后生命體征正常，瞳孔正常，神志為淺昏迷。元芳，你怎么看？低血糖對(duì)機(jī)體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒(méi)有辦法制造和存儲(chǔ)葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識(shí)別能力和判斷機(jī)能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，可造成不能恢復(fù)的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過(guò)來(lái)，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管?chē)?yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。七：瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于？一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于？雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于？雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于？一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于？瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于：?jiǎn)岱?，有機(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類(lèi)中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于：腦疝發(fā)生早期。八、尿量的觀察正常值：新生兒30～60ml／d3～5歲600～700ml／d5～8歲650～1000ml／d8～14歲800～1400ml／d成人男800～1800ml／d女600～1600ml／d＞60歲250～2400ml／d增多：尿崩癥（中樞性、腎原性），腎臟疾病如腎盂腎炎，原發(fā)性醛固酮增多癥等，甲旁亢，鐮狀紅細(xì)胞性貧血，精神性多飲，下丘腦病變，糖尿病，鼻飼，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，造影劑性腎病，慢性腎衰，妊娠后期，甲亢等。減少：失水，失血，