產(chǎn)前出血課件

產(chǎn)前出血

12024/2/20產(chǎn)前出血22024/2/20

產(chǎn)科是一個(gè)“血淋淋的行業(yè)”由于住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因美國(guó)1987-1990年1453例產(chǎn)婦死亡，其中至少29%的直接死因是出血產(chǎn)前出血前言產(chǎn)科出血仍然是發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)婦死亡的重要原因可能發(fā)生在產(chǎn)前…如前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝，也可能發(fā)生在產(chǎn)后…如宮縮乏力和產(chǎn)道損傷等妊娠中晚期出血大大增加圍產(chǎn)兒死亡率和早產(chǎn)率32024/2/20產(chǎn)前出血病因及相關(guān)因素異常胎盤(pán)低置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連或植入、宮外孕、GTD分娩損傷:側(cè)切、中低位產(chǎn)鉗、cs、子宮破裂低血容量：矮小、血液濃縮（重度先兆子癇、子癇）宮縮乏力子宮過(guò)度擴(kuò)張，如巨大兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多麻醉或鎮(zhèn)痛肌性乏力：急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、催產(chǎn)素或前列腺素等凝血缺陷胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、DIC、其它42024/2/20產(chǎn)前出血一、產(chǎn)前出血從接近臨產(chǎn)前開(kāi)始，宮頸管消失擴(kuò)張，小靜脈撕裂…“見(jiàn)紅”種植在宮頸管附近的胎盤(pán)剝離出血…前置胎盤(pán)正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前從附著部位剝離…胎盤(pán)早剝其它，如前置血管、宮頸病變等。52024/2/20產(chǎn)前出血763例產(chǎn)科出血死亡分析原因例數(shù)（%）

_____________________________________胎盤(pán)早剝141（19）子宮裂傷/破裂125（16）宮縮乏力115（15）凝血障礙108（14）前置胎盤(pán)50（7）胎盤(pán)粘連/植入/穿透44（6）子宮出血47（6）胎盤(pán)滯留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)62024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)定義：胎盤(pán)邊緣接近、達(dá)到、部分或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口。72024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)典型表現(xiàn)：“孕中、晚期無(wú)痛性陰道出血”時(shí)間：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盤(pán)出血更早，更嚴(yán)重。特征：無(wú)先兆、無(wú)痛、自限性陰道出血常反復(fù)出現(xiàn)也可以發(fā)生大量出血。原因：82024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)高危因素：>35歲，前次CS或流產(chǎn)史，感染，吸煙等診斷：癥狀影像學(xué)檢查：腹部超聲是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤(pán)定位方法慎用指診或器具宮頸檢查！可能引起致命性出血！92024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)處理：不同情況：胎兒未成熟，無(wú)終止妊娠的絕對(duì)指征：胎兒相對(duì)成熟：臨產(chǎn)后：胎兒未成熟但孕婦出血嚴(yán)重，必須終止妊娠：不同方法：102024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)期待療法：在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長(zhǎng)孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率。絕對(duì)臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、終止妊娠：WILLIAMS：剖宮產(chǎn)是適用于所有前置胎盤(pán)孕婦的分娩方式時(shí)機(jī)：完全性：34～35周，邊緣性：37周急診手術(shù)指征：陰道分娩：112024/2/20產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)對(duì)母兒的影響母體：失血、休克：產(chǎn)前＋產(chǎn)后胎盤(pán)植入：產(chǎn)褥感染：胎兒：宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡率高122024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝定義：正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。發(fā)生率：5～20/1000(平均1/200）病因：血管病變：重度半數(shù)以上與孕婦高血壓有關(guān)臍帶過(guò)短、宮腔壓力驟降、外傷等132024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)：不盡相同出血：142024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝根據(jù)出血特點(diǎn)可分為：顯性出血：80％，表現(xiàn)陰道出血，易于發(fā)現(xiàn)。隱性：出血起自胎盤(pán)中央，積聚于胎盤(pán)后或?qū)m腔，無(wú)陰道出血。一般剝離面積大，甚至完全剝離，并發(fā)癥嚴(yán)重。混合性：152024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝根據(jù)病情輕重：輕型：顯性出血為主，出血量較多，暗紅無(wú)腹痛或輕微子宮大小與孕周相符，無(wú)或輕微局部壓痛胎位清楚，胎心正?；蜉p度窘迫剝離面積通常不超過(guò)1/3162024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝根據(jù)病情輕重：重型：主要癥狀為持續(xù)性腹痛，嚴(yán)重時(shí)伴休克征象陰道出血無(wú)或少多見(jiàn)于重度PIH或長(zhǎng)期慢性高血壓病史檢查：子宮>孕周；壓痛明顯（前壁胎盤(pán)）或不明顯〔后壁胎盤(pán)〕；緊張或板狀硬，宮縮間期子宮不松馳；胎位胎心不清。剝離面積大172024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝高危因素：相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)度高齡多產(chǎn)NA先兆子癇2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸煙1.4-1.9凝血障礙NA吸食可卡因NA早剝史10-25子宮肌瘤8/14fetaldeath4182024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝種族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亞裔1/300拉丁美洲人1/450192024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝輔助檢查：B超：胎盤(pán)后血腫，胎盤(pán)邊緣唇樣上抬…確診率25％B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝！實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。202024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝?cè)\斷和鑒別診斷：臨床診斷非常重要！B超等除外其它出血原因鑒別：前置胎盤(pán)子宮破裂：時(shí)間多發(fā)生在在分娩過(guò)程中；病史有阻塞性難產(chǎn)、子宮手術(shù)史等，檢查強(qiáng)烈宮縮、可查見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)等。212024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝59例預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝病例的癥狀和體征————————————————陰道流血78%子宮壓痛或背痛66%胎兒窘迫60%宮縮過(guò)頻17%宮縮過(guò)強(qiáng)17%自發(fā)早產(chǎn)22%胎死宮內(nèi)15%—————————————————FromHurdandassociates1983222024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝并發(fā)癥：子宮胎盤(pán)卒中休克：與內(nèi)出血量，羊水栓塞等多因素相關(guān)。DIC和凝血功能障礙胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科最常見(jiàn)的消耗性凝血障礙的原因！急性腎衰羊水栓塞232024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝胎兒病率和死亡率：死亡率：25%早產(chǎn)率：40%死產(chǎn)率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)

15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)242024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝處理：糾正休克：積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵！保證尿量，糾正凝血功能障礙，預(yù)防致命性腎功能衰竭。糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內(nèi)窘迫處理合并癥252024/2/20產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝及時(shí)終止妊娠：考慮：出血量、孕婦情況、孕產(chǎn)次、胎兒情況等剖宮產(chǎn)：胎兒存活/其它產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩對(duì)孕婦有很大風(fēng)險(xiǎn)：低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異?！幍婪置洌涸鐒冎兀核劳?，嚴(yán)重的凝血功能障礙等人工破膜的意義：262024/2/20產(chǎn)前出血其他正?！耙?jiàn)紅”陰道宮頸炎癥性疾病/宮頸占位病變前置血管：臍帶帆狀附著：不受Wharton膠保護(hù)及胎盤(pán)組織支持的臍血管橫過(guò)子宮下段，在胎先露之前跨過(guò)宮頸內(nèi)口胎兒宮內(nèi)窘迫+產(chǎn)前出血，胎兒死亡率極高特點(diǎn)：宮頸捫及搏動(dòng)血管，破膜伴陰道出血，胎心急劇改變甚至消失滋養(yǎng)細(xì)胞疾病272024/2/20產(chǎn)前出血羊水栓塞和DIC282024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血當(dāng)遇到孕晚期出血的病人：1．

確定出血的主要原因。2．

區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評(píng)估和治療。采集病史：出血的顏色和稠度？同正常月經(jīng)量比較說(shuō)明出血量？是否有誘因，如陰道檢查、外傷或性生活？是否與宮縮有關(guān)？是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛？是否與胎膜破裂同時(shí)發(fā)生？胎動(dòng)是否減少？詢問(wèn)以前的超聲結(jié)果或/和閱讀產(chǎn)前記錄。292024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血檢查ABC的評(píng)估，特別是循環(huán)（circulation）判定出血嚴(yán)重程度孕婦的腹部查體：壓痛？宮縮？一旦母親情況穩(wěn)定，要通過(guò)胎齡和胎心音位置明確胎兒的存活能力。302024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血查原因：如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況，可對(duì)出血的原因進(jìn)行進(jìn)一步的追查。出血特點(diǎn)：陣發(fā)無(wú)痛性陰道出血：伴腹痛、子宮張力增高，可能會(huì)有血性的羊水：胎膜破裂同時(shí)存在無(wú)痛性陰道出血是前置血管的特點(diǎn)。必要確定出血是否來(lái)自于胎兒。312024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血超聲檢查：如胎盤(pán)位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤(pán)，需要明確胎盤(pán)位置子宮壁和胎盤(pán)之間或是在胎盤(pán)的實(shí)質(zhì)內(nèi)是否有低回聲區(qū)，或胎盤(pán)邊緣變圓、異常增厚？出血早期的超聲表現(xiàn)通?；芈暿蔷鶆虻?，與胎盤(pán)相似。后壁胎盤(pán)早剝可能只能通過(guò)臨床方法來(lái)診斷。322024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產(chǎn)科后，護(hù)士通知醫(yī)生，后在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)準(zhǔn)備：氧氣：5升/分，面罩或鼻導(dǎo)管。建立通暢靜脈通路：出血活躍，開(kāi)放雙通路，用1升乳酸林格氏液快入。

外監(jiān)護(hù)。

在醫(yī)生到達(dá)之前切不可進(jìn)行陰道檢查。

取病歷，尤其是超聲報(bào)告。

332024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血處理：前置胎盤(pán)：

孕婦安全？胎兒成熟？輸液（血）剖宮產(chǎn)？抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟？342024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血早剝：大量的晶體和膠體（維持HCT大于30％，尿量大于30ml/hr，血壓正常）胎兒存活

評(píng)估胎兒和母體的狀況

破膜促使分娩，預(yù)防羊水栓塞

胎兒窘迫、大量出血或不能馬上陰道分娩

行剖宮產(chǎn)

準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇胎兒死亡

監(jiān)測(cè)孕婦的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血情況

大量補(bǔ)充液體和血制品

爭(zhēng)取陰道分娩；慎用催產(chǎn)素

嚴(yán)重者準(zhǔn)備行子宮切除。352024/2/20產(chǎn)前出血小結(jié)—孕晚期出血警惕并發(fā)癥：早剝：子宮卒中低血容