康復科病史采集

康復科病史采集[復制]請康復醫(yī)學科入科患者填寫1.請輸入您的填表日期：[填空題]*_________________________________2.您的姓名[填空題]*_________________________________3.您的性別：[單選題]*○男○女4.請選擇民族[單選題]*○漢族○滿族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯爾克孜族○土族○達斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨龍族○鄂倫春族○赫哲族○門巴族○珞巴族○基諾族5.身高（cm）[填空題]*_________________________________6.體重（kg）[填空題]*_________________________________7.您的學歷：[單選題]*○文盲○小學○中學○中?！鸫髮！鸫髮W本科○研究生及以上8.請輸入您的聯(lián)系地址：[矩陣文本題]*現(xiàn)住址：________________________街道地址:________________________郵政編碼:________________________手機或固話：________________________9.聯(lián)系人姓名：_________

與您的關(guān)系：_______________電話：_______________[填空題]*10.出生地：[填空題]*_________________________________11.是否有食物或藥物過敏[單選題]*○是○否12.是什么過敏藥物或食物[多選題]*□青霉素、阿莫西林、哌拉西林□磺胺□頭孢類、先鋒□塞來昔布□去痛片□鏈霉素□其他（請?zhí)羁眨________________依賴于第11題第1個選項13.過敏后有什么癥狀？[多選題]*□頭暈□惡心、嘔吐□胸悶、心慌□皮疹、瘙癢□休克、昏迷□暈厥□鼻塞、流涕□呼吸困難、憋氣□腹痛、腹瀉□其他癥狀（請?zhí)羁眨________________依賴于第11題第1個選項14.目前不適部位及癥狀（例如：部位:腰部，頸部，左側(cè)肩部，右側(cè)上肢，腹部等，癥狀:疼痛，無法活動，腫脹，麻木等）[填空題]*_________________________________15.疼痛性質(zhì)（脹痛，酸困痛，針刺痛，電擊痛，燒灼痛，牽拉樣痛等）[填空題]*_________________________________16.癥狀持續(xù)時間（持續(xù)性，陣發(fā)性）[填空題]*_________________________________17.癥狀自發(fā)生至現(xiàn)在有多久了

[填空題]*_________________________________18.在多久前癥狀突然加重[填空題]*_________________________________19.什么動作或姿勢癥狀加重[填空題]*_________________________________20.什么動作或姿勢癥狀減輕[填空題]*_________________________________21.是什么誘因？（例如：無誘因，有無勞累，著涼，受傷，服用藥物，不潔飲食，飲酒，劇烈運動，感染，情緒波動等）[填空題]*_________________________________22.伴隨癥狀？（例如：有無下肢放射性疼痛、麻木，肢體腫脹，頭暈頭痛，寒戰(zhàn)高熱，視物暈眩，口唇發(fā)紺，喉嚨不適，呼吸急促，心慌心悸，胸悶胸痛，腹脹腹瀉，腹部疼痛，四肢無力等？）[填空題]*_________________________________23.視覺模擬評分法(VAS):是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，請根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0~3分:輕微疼痛，能忍受;4~6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物;7~10分:較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

總的來說，您得疼痛得分是：[矩陣文本題][輸入0到10的數(shù)字]*疼痛得分________________________24.飲食[單選題]*○正常○納差25.睡眠[單選題]*○正?！鹗達________________26.大便[單選題]*○正常○腹瀉_________________○便秘_________________27.小便[單選題]*○正?！甬惓________________28.體重近期有無減輕[單選題]*○正常○減輕_________________29.體力[單選題]*○正?！鹣陆?0.有無高血壓，糖尿病，心腦血管等慢性疾病，（若有，請寫明診斷時間，目前用藥，病情控制情況）例：冠心病3年，持續(xù)口服阿托伐他汀20mg每晚一次、阿司匹林5mg每日一次控制治療。高血壓32年，血壓最高150/90mmHg，現(xiàn)在一天一粒拜新同降壓，血壓可控制在120/70mmHg；糖尿病10年，每天三餐前皮下打門冬胰島素10/10/10U，睡前甘精胰島素12U，血糖控制可）[填空題]*_________________________________31.有無肝炎、結(jié)核等傳染性疾病（若有，請寫明診斷時間，目前用藥，病情控制情況）例：乙肝小三陽10年了，每天一粒替諾福韋，現(xiàn)在肝功能和病毒載量都好的）[填空題]*_________________________________32.有無其他疾病并長期口服藥物[填空題]*_________________________________33.什么時候，因為什么原因，做過什么手術(shù)，包括剖腹產(chǎn)（例：10年前因為甲狀腺癌做了甲狀腺切除術(shù)，5年前因為生孩子做了剖宮產(chǎn)）[填空題]*_________________________________34.什么時候，因為什么原因？受過什么外傷？（例如：5年前曾因車禍至左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，3年前因摔倒致腕關(guān)節(jié)骨折，1年前因刀割致腹部外傷）[填空題]*_________________________________35.什么時候，因為什么原因輸過血，有無不良反應（例如：5年前曾因車禍輸血，輸入O型血2個單位，無不良反應/出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱不良反應）[填空題]*_________________________________36.最近一次月經(jīng)什么時候來的（具體到日期）若絕經(jīng)，請寫明絕經(jīng)年齡[填空題]*_________________________________依賴于第3題第2個選項37.月經(jīng)初潮，一次來幾天，多久來一次（例：初潮13歲，30天來一次月經(jīng)，一次7天）[填空題]*_________________________________依賴于第3題第2個選項38.婚育狀況，結(jié)婚了嗎？幾歲結(jié)婚？有幾兒幾女？是否體?。浚ɡ阂鸦?，25歲結(jié)婚，一子一女，體?。填空題]*_________________________________39.是否在家中自行處理，如口服藥物，烤電理療，效果如何？（曾口服布洛芬2天，無效。曾在家中烤電，效果可。曾在當?shù)卦\所就診，按摩治療，效果欠佳。）[填空題]_________________________________40.是否在我院或外院治療，如何治療，效果怎樣？（例如：在中心醫(yī)院門診針灸治療，效果欠佳。在紅星醫(yī)院住院治療，無效出院。）[填空題]_________________________________41.進食:用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子)取食物,對碗(碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程[單選題]*○可獨立進食(10分）○需部分幫助（5分）○需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管（0分）42.洗澡[單選題]*○準備好洗澡水后,可自己獨立完成洗澡過程(5分）○在洗澡過程中需他人幫助（0分）43.修飾:包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等[單選題]*○可自己獨立完成（5分）○需他人幫助（0分）44.穿衣:包括穿(脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等穿衣:包括穿(脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等[單選題]*○可獨立完成（10分）○需部分幫助（5分）○需極大幫助或完全依賴他人(0分）45.控制大便[單選題]*○可控制大便（10分）○偶爾失控或需要他人提示（5分）○完全失控（0分）46.控制小便[單選題]*○可控制小便(10分）○偶爾失控，或需要他人提示（5分）○完全失控，或留置導尿管(0分）47.測:包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程[單選題]*○可獨立完成(10分）○需部分幫助（5分）○需極大幫助或完全依賴他人(0分)48.床椅轉(zhuǎn)移[單選題]*○可獨立完成(15分）○需部分幫助(10分）○需極大幫助(5分)○完全依賴他人（0分）49.平地行走[單選題]*○可獨立在平地上行走45m（15分)○需部分幫助(10分)○需極大幫助（5分）○完全依賴他人(0分)50.上下樓梯[單選題]*○可獨立上下樓梯（10分）○需部分幫助（5分）○需極大幫助或完全依賴他人(0分）51.請后續(xù)選項中依次上傳圖片：市中心醫(yī)院或其他醫(yī)院做的彩超，MRI，CT，DR等【文字版報告】務必清晰顯示報告全貌[上傳文件題]52.檢查圖片2[上傳文件題]53.檢查圖片3[上傳文件題]54.檢查圖片4[上傳文件題]55.既往出院資料[上傳文件題]56.既往出院資料2[上傳文件題]57.目前康復訴求[填空題]根據(jù)自己情況填寫_________________________________58.婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○喪偶○離異59.多大結(jié)婚？[填空題]*_________________________________依賴于第58題第1個選項60.是否吸煙、飲酒，每日多少量，吸煙、飲酒多少年？是否戒煙戒酒？（例：吸煙20年，日均20支，未戒煙。飲酒1年，日均20ml，戒酒2年）[填空題]*_________________________________61.生育___子___女，是否患有疾?。w健請?zhí)顭o）____________[填空題]*依賴于第58題第1;3;4個選項62.父母身體情況如何？[單選題]*○均體健○父親體健，母親已故○父親已故，母親體健○均已故63.因何原因已故？（例如患心臟病已故）[填空題]*_________________________________依賴于第62題