工傷次費(fèi)用仲裁申請(qǐng)書

未知驅(qū)動(dòng)探索，專注成就專業(yè)工傷次費(fèi)用仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[申請(qǐng)人性別]身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]住址：[申請(qǐng)人住址]事故發(fā)生情況事故發(fā)生時(shí)間：[事故發(fā)生時(shí)間]事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]事故經(jīng)過描述：[對(duì)事故經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)描述]工傷認(rèn)定情況經(jīng)過我方勞動(dòng)能力鑒定，確認(rèn)事故發(fā)生后，本人因受傷導(dǎo)致勞動(dòng)能力受損，并經(jīng)過醫(yī)院診斷為工傷，取得工傷認(rèn)定鑒定證明。工傷次費(fèi)用費(fèi)用明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用住院費(fèi)用：[住院費(fèi)用金額]手術(shù)費(fèi)用：[手術(shù)費(fèi)用金額]藥品費(fèi)用：[藥品費(fèi)用金額]檢查費(fèi)用：[檢查費(fèi)用金額]康復(fù)費(fèi)用治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用金額]康復(fù)器械費(fèi)用：[康復(fù)器械費(fèi)用金額]交通費(fèi)用平時(shí)往返醫(yī)院交通費(fèi)用：[平時(shí)交通費(fèi)用金額]住院期間家屬探望交通費(fèi)用：[住院期間交通費(fèi)用金額]誤工補(bǔ)助費(fèi)用住院期間誤工補(bǔ)助：[住院期間誤工補(bǔ)助金額]康復(fù)期間誤工補(bǔ)助：[康復(fù)期間誤工補(bǔ)助金額]申請(qǐng)仲裁原因我方已按照規(guī)定提交了工傷認(rèn)定材料，并成功獲得工傷認(rèn)定，但是在次費(fèi)用報(bào)銷過程中遇到了困難。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷患者有權(quán)享受由用人單位負(fù)責(zé)支付的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、交通費(fèi)用和誤工補(bǔ)助費(fèi)用。然而，用人單位未按時(shí)支付上述費(fèi)用，嚴(yán)重影響了我方的生活和康復(fù)進(jìn)程。為了維護(hù)我方的合法權(quán)益，特向貴單位申請(qǐng)仲裁，要求用人單位立即支付工傷次費(fèi)用。具體金額詳見上述費(fèi)用明細(xì)部分。申請(qǐng)仲裁的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，用人單位應(yīng)負(fù)責(zé)支付工傷患者的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、交通費(fèi)用和誤工補(bǔ)助費(fèi)用。我方經(jīng)過工傷認(rèn)定，已符合享受上述費(fèi)用的條件。申請(qǐng)人簽名：________________申請(qǐng)日期：________________注意事項(xiàng)請(qǐng)將此申請(qǐng)書復(fù)印，并保存好原件。如有必要，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)的工傷認(rèn)定鑒定證明和其它相關(guān)證據(jù)資料。提交申請(qǐng)后，請(qǐng)耐心等待仲裁結(jié)果。