超聲診斷-肝臟課件

肝臟疾病的超聲診斷超聲診斷_肝臟適應(yīng)癥：1.占位性病變實質(zhì)性：良性腫瘤------血管瘤惡性腫瘤------肝癌液性：肝囊腫、肝膿腫、肝包囊蟲2.彌漫性肝?。焊斡不?、血吸蟲病肝、淤血肝、脂肪肝3.肝外傷

超聲診斷_肝臟一、正常肝臟的超聲解剖（一）解剖

1.形態(tài)

肝臟呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界與膈同高，平右側(cè)第五肋間，下界一般不超過右肋弓，肝的膈面呈圓頂形。肝的表面有一層纖維膜，稱為肝包膜。肝前面的鐮狀韌帶將肝分為左右兩葉，左葉小而薄，右葉大而厚超聲診斷_肝臟

肝臟下面也就是臟面，凹凸不平，有左、右兩條縱溝和中間一條橫溝，形成H形結(jié)構(gòu).橫溝即為第一肝門，內(nèi)有PV、HA、BD出入右前縱溝---膽囊窩，內(nèi)有膽囊右后縱溝---腔靜脈窩，內(nèi)有IVC通過，其后上端為HV進入IVC部位，即第二肝門所在

左前縱溝----肝園韌帶，是胎兒附臍靜脈的遺跡左后縱溝---肝靜脈韌帶，是胎兒時期靜脈導(dǎo)管的遺跡從膽囊中線到下腔靜脈左緣連線，將肝分為左半肝、右半肝，橫溝前方為方葉，后方為尾狀葉超聲診斷_肝臟

2.肝內(nèi)的管道系統(tǒng)肝內(nèi)的管道系統(tǒng)有兩大系統(tǒng)，即格林森（Glison）系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。

(1)格林森氏系統(tǒng)

也稱門管鞘系統(tǒng)，它包括門靜脈，肝動脈和膽管，這三者在肝內(nèi)走行一致，由第一肝門出入肝，在肝門處一般門靜脈在后，膽管在右前，肝動脈在左前超聲診斷_肝臟A.門靜脈，是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭、頸交界匯合而進入肝臟，它把胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)帶入肝內(nèi)B.肝動脈是腹主動脈的第一腹側(cè)支－腹腔動脈的分支，它帶含氧血入肝C.膽管則起于肝內(nèi)毛細膽管，逐漸匯合成小葉間膽管，肝段及左、右肝管，然后在肝門橫溝內(nèi)匯合成肝總管出肝超聲診斷_肝臟（2）肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈起源于肝實質(zhì)內(nèi)毛細血管，逐步匯合成左、中、右三支肝靜脈（位于肝的段、裂中），于第二肝門處匯入下腔靜脈終入右心房三支肝靜脈是肝臟分葉、分段的基礎(chǔ)超聲診斷_肝臟（二）正常肝臟的聲像圖：

1.肝的包膜是光滑的,膈的回聲呈一條增強的弧形光帶2.肝實質(zhì)表現(xiàn)為中等或中等偏低的點狀回聲，分布是均勻的3.肝內(nèi)的管道系統(tǒng)走向是清晰4.肝右葉下緣角〈75°，肝左葉下緣角〈45°超聲診斷_肝臟(三）常用切面1.肝右肋緣下緣斷面探頭置于右肋緣下，從右下方沿肋緣向左上方滑動掃查，直至胸骨下端，這個切面顯示第一肝門及第二肝門2.肝右肋間切面探頭從右側(cè)第4或5肋間開始，從上而下逐肋間進行探查，觀察到門脈主干，右支及右前、右后分支（長軸切面）、肝靜脈短軸3.肝臟的縱切面劍突上縱切能得到肝—腹主A的縱斷面，可以顯示腹主動脈的長軸、腹腔動脈、腸系膜上動脈的分支，以及肝、胃、胰等結(jié)構(gòu)。左葉呈楔形超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟門靜脈彩色血流超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟

門靜脈和肝靜脈的鑒別：a.門V于第一肝門入肝,HV于第二肝門出肝b.門V管壁回聲較強,HV壁薄，回聲弱各支有其形態(tài)特征,HV是肝臟分葉的標(biāo)志而PV右支為“飛鳥征”,左支的工字結(jié)構(gòu)C.HV頻譜為三峰超聲診斷_肝臟二、肝液性占位性病變（一）肝囊腫

肝囊腫一般無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，可單發(fā)，也可多發(fā)，較大的囊腫可有飯后飽脹，當(dāng)囊腫合并感染時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、劇痛、黃疸等癥狀超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟肝囊腫超聲診斷_肝臟肝囊腫超聲診斷_肝臟聲像圖特點（1）

肝內(nèi)見一個或多個孤立存在的無回聲暗區(qū)，圓形或橢圓形（2）囊壁纖細，規(guī)則，部分囊腫可見分隔光帶（3）囊壁后壁效應(yīng)增強（4）

與正常肝組織境界分明（5）肝臟形態(tài)除較大囊腫有局部改變外，一般明顯變化（6）彩色多普勒：其內(nèi)無血流信號超聲診斷_肝臟（二）多囊肝

肝內(nèi)見多個大小不等的無回聲區(qū)，它與肝多發(fā)囊腫的鑒別在于肝多發(fā)囊腫可數(shù)，多囊肝數(shù)不清，有50%合并多囊腎，有家族史聲像圖特點（1）

肝體積增大（普遍增大），形態(tài)失常，不規(guī)則（2）

肝內(nèi)見多個大小不等的無回聲暗區(qū)，正常肝結(jié)構(gòu)不清（3）

合并多囊臟器（腎、脾、胰）超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟（三）肝膿腫

阿米巴性肝膿腫多發(fā)生于阿米巴痢疾1—3月后，多由腸道阿米巴原蟲經(jīng)SMV→PV侵入肝臟，多位于右葉，多單發(fā)。細菌性肝膿腫則多發(fā)小型膿腫，臨床癥狀較重，有寒戰(zhàn)、高熱、肝大、右上腹疼痛和壓痛、白細胞及中性升高超聲診斷_肝臟病理（三步曲）：

炎癥（細菌性、阿米巴肝炎）→部分壞死液化→膿腫形成肝膿腫的病理過程發(fā)展的不同階段則聲像圖有不同表現(xiàn)。肝膿腫早期為實質(zhì)低回聲光團，不易與肝癌鑒別，動態(tài)觀察，一周內(nèi)變化明顯，內(nèi)部回聲逐漸減低，出現(xiàn)無回聲區(qū)，暗區(qū)大小隨液化程度而異超聲診斷_肝臟

聲像圖特點（1）

早期（炎癥期）肝區(qū)內(nèi)見一個或多個低—中等強度回聲光團，邊界毛糙，模糊。（易與肝Ca相混淆，結(jié)合臨床動態(tài)觀察）（2）

液化不全期（逐漸形成膿腔）肝區(qū)見一個或多個低回聲或無回聲暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見中等回聲光斑、光點（未溶解肝膽管組織）邊界毛糙，欠規(guī)則，后壁效應(yīng)輕度增強。（3）

膿腫形成期肝區(qū)內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，壁毛糙，增厚，內(nèi)見細小光點（膿栓），隨體位改變可見漂浮，后壁效應(yīng)增強。（4）

愈合期治療后，暗區(qū)逐漸縮小，壁增厚，內(nèi)回聲增強（肉芽組織充填）超聲診斷_肝臟早期肝膿腫超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟肝囊腫與肝膿腫聲像圖鑒別

肝囊腫

肝膿腫邊緣形態(tài)規(guī)則規(guī)則或不規(guī)則囊壁菲薄，光滑厚，模糊，毛糙內(nèi)部回聲清亮的無回聲不清亮,有細光點，液化不全時可見實質(zhì)回聲后壁效應(yīng)明顯無→有臨床癥狀無有動態(tài)觀察無變化一周內(nèi)有明顯變化超聲診斷_肝臟

(四)肝包蟲病（一）聲像圖表現(xiàn)1．包蟲囊腫，有六種類型：（1）單發(fā)囊腫型（占70%左右）：為單個無回聲區(qū)，囊內(nèi)有細小光點沉積于囊底，活動后漂浮形成“落雪征”。（2）多發(fā)囊腫型：肝內(nèi)出現(xiàn)兩個以上囊腫。（3）子囊孫囊型：表現(xiàn)為在一個大的囊腔內(nèi)出現(xiàn)多個小囊腫，稱“囊中囊”。超聲診斷_肝臟

(四)肝包蟲?。?）內(nèi)囊分離型：顯示內(nèi)囊壁部分分離，內(nèi)外兩層的間隙增寬或內(nèi)囊壁塌陷于囊液中；或內(nèi)囊壁完全分離破裂，呈卷曲的或不規(guī)則的光帶飄動，形成“水百合花”征。超聲診斷_肝臟

(四)肝包蟲?。?）囊壁鈣化型：囊壁鈣化引起的?。?）囊腫實變型：包蟲死亡，囊內(nèi)顯示為雜亂不均勻密集強回聲團超聲診斷_肝臟肝包蟲病超聲診斷_肝臟肝包蟲?。ㄗ幽覍O囊型）超聲診斷_肝臟三.肝實質(zhì)占位病變（一）原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌可在任何年齡發(fā)病，通常為30—50歲，男女比例約2.6：1。本病與乙肝、丙肝后肝硬化、血吸蟲性肝硬化、攝取高濃度的黃曲霉素、亞硝酸鹽有密切關(guān)系。

1.超聲按腫塊形態(tài)分四型：

1）巨塊型

77.78%>5㎝多發(fā)于右葉,可伴有液化腔

2）結(jié)節(jié)型

18.84%<5㎝肝硬化基礎(chǔ)上,肝體積增大

3）彌漫型

1.45%分布全肝的小結(jié)節(jié)（易漏診）

4）混合型

1.93%混合存在

超聲診斷_肝臟

聲像圖特征：直接征象：1.肝內(nèi)見一個或數(shù)個光團2.光團的形態(tài)不規(guī)則，可以是圓形、橢圓形、分葉狀3.光團的內(nèi)部光點分布不均，回聲強弱不一，當(dāng)腫塊中心部液化壞死時，可出現(xiàn)無回聲暗區(qū)4.光團周邊可以見聲暈（光團周圍一圈細的低回聲暗帶）或“靶環(huán)征”（光團周圍寬的低回聲暗帶）.5.光團周邊及內(nèi)可見豐富的動靜脈血流信號超聲診斷_肝臟間接征象：1.肝切面形態(tài)失常，肝腫大，可出現(xiàn)“駝峰征”或“角征”2.出現(xiàn)血管繞行，管道移位。（由于腫塊壓迫，肝靜脈、門靜脈、肝管受壓）3.當(dāng)肝癌有擴散轉(zhuǎn)移時，門靜脈、肝管內(nèi)出現(xiàn)癌栓，肝靜脈內(nèi)的癌栓可以延至下腔靜脈超聲診斷_肝臟

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超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟（二）轉(zhuǎn)移性肝癌

全身各組織器官的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移至肝，多來自消化器官，其次是血液系統(tǒng)，再次是呼吸、泌尿等，一般經(jīng)血液，少部分經(jīng)淋巴循環(huán)或直接侵入肝臟。

聲像圖多有肝體積的腫大，形態(tài)失常，壓迫管道致其移位或閉塞，腫塊多呈彌漫性小結(jié)節(jié)，回聲可強可弱。因圖像復(fù)雜多變，不具特異性，檢查時必須結(jié)合病史，追蹤復(fù)查。主要找原發(fā)病灶。超聲診斷_肝臟

卵巢、結(jié)腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶多為強回聲結(jié)節(jié)。

淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為回聲減弱區(qū)。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟（三）血管瘤

這是一種血管先天性畸形病變，屬于良性，一般無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，血管瘤可發(fā)生在任何年齡，女性多于男性。超聲診斷_肝臟聲像圖特征：1.肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清晰的光團，有強回聲型或回聲減低型2.外型可為圓形、橢圓或不規(guī)則型3.直徑〈2cm的血管瘤以強回聲多見，境界極為分明，內(nèi)部光點分布均勻，2—4cm的血管瘤有強回聲型，常常邊界欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均4.彩色多普勒：較大光團內(nèi)可見少許低速的血流信號超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟

肝癌和血管瘤在聲像圖上有時很相似，

鑒別診斷之一是血管瘤一般不造成肝靜脈，門脈的壓迫轉(zhuǎn)移，肝癌則易壓迫肝靜脈，門脈使之繞行鑒別之二就是動態(tài)觀察，血管瘤的生長速度慢，一般觀察3—6個月都沒有什么變化，而肝癌則生長迅速、變化大超聲診斷_肝臟四.肝彌漫性病變（一）肝硬化肝硬化是由多種原因（門脈性、壞死后性膽汁性、淤血性）引起的一種慢性進行性彌漫性肝損害

病理：肝臟受損害，肝細胞變性、壞死、肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，伴纖維組織的再生致肝小葉結(jié)構(gòu)，肝血循環(huán)破壞和重建，形成肝硬化，代償期增大，晚期體積縮小，失代償期出現(xiàn)腹水超聲診斷_肝臟聲像圖特征：1.肝臟體積早期可正常，晚期縮小2.肝包膜不平整呈結(jié)節(jié)樣、波浪狀或鋸齒樣變3.肝內(nèi)光點增粗，回聲增強，分布欠均4.門靜脈內(nèi)徑增寬≧1.4cm，壁厚，回聲增強，肝靜脈變細或走向不清5.脾腫大，脾厚大于4.0cm，脾靜脈內(nèi)徑≧0.8cm超聲診斷_肝臟6.膽囊壁呈雙邊7.臍靜脈可重新開放。門靜脈高壓，為代償性減少門靜脈的壓力，使肝緣韌帶內(nèi)已閉塞的臍靜脈分離，出現(xiàn)管狀無回聲區(qū)，自門靜脈左支囊部延腹壁8.晚期失代償時出現(xiàn)腹水超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟超聲診斷_肝臟

(二)、肝血吸蟲?。ㄒ唬┎±砑毙云诟闻K病理變化以炎性滲出和嗜酸性結(jié)節(jié)為主；慢性期基本病變是以蟲卵肉芽腫和門脈周圍纖維化為主。超聲診斷_肝臟（二）慢性血吸蟲病肝聲像圖特征：1.肝腫大，既而縮小，不規(guī)則，常有右葉縮小，左葉增大2.肝表面不平，有結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀3.肝內(nèi)門靜脈管壁回聲增強。門脈主干及分支纖維結(jié)締組織增生，呈網(wǎng)絡(luò)樣改變4.脾腫大，晚期可有腹水超聲診斷_肝臟慢性血吸蟲性肝病超聲診斷_肝臟血吸蟲性肝硬化超聲診斷_肝臟超