消化內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告（急性膽管炎診治病例）_第1頁
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消化內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日消化內(nèi)科急性膽管炎診治病例分析專題報告【一般資料】男性61歲，農(nóng)民【主訴】主因:間斷腹痛5天加重1天入院?！粳F(xiàn)病史】患者緣于入院前5天無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以占上腹部疼痛明顯,呈陣發(fā)性,給予止痛藥物后可緩解,近1天來上述癥狀加重,上腹部疼痛加劇,呈進(jìn)行性加重,給予止痛藥物肌注后不緩解,不伴惡心、嘔吐,不伴發(fā)熱,在家未予治療,為求進(jìn)一步診治而來我院,肺及上腹部CT示:1.左肺上葉鈣化斑2.膽總管下段多發(fā)結(jié)石,膽道系統(tǒng)擴(kuò)張3.副脾4左腎囊腫?遂以：急性膽管炎收入我科。自發(fā)病以來,神清,精神差,飲食尚可,大便稀,小便正?！炯韧贰炕颊呒韧泄跔顒用}粥樣硬化性心臟病病史5年,平素未口服藥物,否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎病史,無肝炎、結(jié)核及其他傳染病病史,無外傷、手術(shù)及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。【查體】查體:體溫36.5℃脈搏75次/分呼吸20次/分血壓130/70mmhg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律75次/,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟,右上腹部有壓痛,無反跳痛及肌緊張,墨非氏征陽性,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)克氏征陰,巴氏征陰性?！据o助檢查】肺及上腹部C示:1.左肺上葉鈣化斑2膽總管下段多發(fā)結(jié)石,膽道系統(tǒng)擴(kuò)張3副脾4左腎囊腫?【初步診斷】1.急性膽管炎;2.膽總管結(jié)石診療計劃【鑒別診斷】結(jié)腸腫瘤;常為排便習(xí)慣改變,多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、瞑瀉、使秘、或龔便中帶血,膿液或粘液。常可觸及瞑部腫塊,CT檢查及腸鏡檢查可助鑒別【診療經(jīng)過】1.送檢血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)待結(jié)果回報以指導(dǎo)進(jìn)一步臨床用藥;2.給予靜點抗生素，胃黏膜保護(hù)藥等治療【臨床診斷】1.急性膽管炎;2.膽總管結(jié)石診療計劃【病例分析/討論】入院后靜點：鹽酸左氧氟沙星、泮

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