赤峰申請設置XX醫(yī)院-阿魯科爾沁旗

阿魯科爾沁旗申請設置XX醫(yī)院申報材料申請人：填表日期：聯(lián)系電話：阿魯科爾沁旗衛(wèi)生和計劃生育局注：此表填寫一式三份設置醫(yī)療機構申請書被申請機關:設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷⑸⑹(7）設置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構分類登記審批表編號：一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人（主要負責人）四、服務對象社會□內(nèi)部□內(nèi)部＋社會□五、設置單位（注=1\*GB3①）六、申明性質(zhì)非營利性□營利性□七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注=2\*GB3②）八、收支結余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要說明的情況十、申請單位簽章單位法定代表人或主要負責人（簽名）日期單位（蓋章）―――――以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機關填寫―――――十一、設置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見經(jīng)辦人：單位（蓋章）：年月日十三、備注填表說明：注=1\*GB3①：指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人；注=2\*GB3②：投資渠道來源指政府機關，事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。設置醫(yī)療機構審核意見表名稱：選址：床位(牙椅)：服務對象：服務方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：法定代表人(主要負責人)：備注:

旗縣衛(wèi)生行政部門受理意見經(jīng)辦人意見簽字：年月日主管局長意見簽字：年月日局長意見簽字：公章年月日注：簽署意見時，要注明是否同意。XX醫(yī)院設置人情況姓名性別出生年月日專業(yè)醫(yī)學專業(yè)技術職稱學歷學位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別醫(yī)師資格證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼戶口所在地身