DIP分組測(cè)算v4.0(終版)

DATA-DRIVENIMPROVEMENTSINHEALTHCAREDIP病種分組介紹內(nèi)容提要DIP病種目錄基本概念介紹0101南南充市DIP初步分組測(cè)算結(jié)果0103南DIP數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控0102PART01病種目錄基本概念介紹什么是按病種分值付費(fèi)

按病種分值付費(fèi)是指根據(jù)出院病案首頁(yè)第一診斷（ICD-10前4位編碼），結(jié)合手術(shù)及操作編碼（ICD-9-CM-3）所形成的病種，賦予一定分值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)的一種支方式。病種代碼病種名稱分值K35.9急性闌尾炎保守治療0.306K35.9+47.0901急性闌尾炎+闌尾切除術(shù)0.685K35.9+47.0101急性闌尾炎+經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)1.000………病種入組圖例1病種入組圖例2DIP本地目錄示例DIP分組原則客觀原則：基于解剖學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)和治療學(xué)，利用大數(shù)據(jù)對(duì)全樣本數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式的共性特征進(jìn)行挖掘，聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組，實(shí)現(xiàn)對(duì)同一診斷不同治療方法、不同診斷相近治療措施的客觀比對(duì)，客觀呈現(xiàn)了每病種組合的疾病與資源消耗特征，最大化地追求組內(nèi)病例差異度最小、病例入組率最高。自然原則：基于全樣本大數(shù)據(jù)比對(duì)形成針對(duì)疾病診斷與治療方式的自然組合，既考慮數(shù)據(jù)共有特征，又呈現(xiàn)不同病例的個(gè)性特征，使每一病例在總體體系中都有相應(yīng)的定位與標(biāo)準(zhǔn)。DIP入組原則按照技術(shù)規(guī)范，DIP病種以手術(shù)及操作分類方法不同，共分為：外科手術(shù)、治療性操作、診斷性操作、內(nèi)科保守治療。分組優(yōu)先順序按照：外科手術(shù)–治療性操作–診斷性操作–保守治療的順序依次進(jìn)行判斷，同時(shí)，在同一診斷下的外科手術(shù)、治療性操作和診斷性操作病種判斷過(guò)程中（存在多個(gè)手術(shù)及操作病種時(shí)），根據(jù)手術(shù)操作編碼數(shù)量的順序，按照數(shù)量多的優(yōu)先入組。病種入組圖例病種分組介紹--分組類型遵循國(guó)家DIP1.0目錄庫(kù)進(jìn)行本地分組核心病種的確定（入組病例數(shù)15例以上）綜合病種的聚類及確定（入組病例數(shù)15例以下，按照綜合病種的聚類規(guī)則進(jìn)行聚類）基層病種

按本地?cái)?shù)據(jù)特色根據(jù)規(guī)則確定新增病種：不在國(guó)家1.0的本地病種，可備案新增預(yù)算單價(jià)(點(diǎn)值)結(jié)算單價(jià)（點(diǎn)值）

核心病種，綜合病種的確定按照綜合病種的聚類原則和要求，對(duì)南充采集歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，以15例為閾值，15例以上的核心病種，對(duì)15例以下的病種形成聚類二級(jí)目錄，并測(cè)算相關(guān)綜合病種的點(diǎn)數(shù)

綜合病種聚類方式：

1.保守治療病種根據(jù)主要診斷首字母進(jìn)行聚類；2.診斷性操作、治療性操作、外科手術(shù)病種根據(jù)主要診斷前三位進(jìn)行聚類；如所有I25.1Sxxx下不足15例的病種，均聚類到I25S綜合病種下。核心病種與綜合病種核心病種（依據(jù)治療方式分組）綜合病種（依據(jù)治療方式的具體屬性聚類組合）病種分組每組病例數(shù)臨界值為Np近三年的病例數(shù)據(jù)相同主要診斷→←不同治療方式共性特征（資源消耗相近）n≥Np（約85%病例）n<Np（約15%病例）診斷性操作組手術(shù)組●操作屬性為"診斷性操作●疊加主診斷類目進(jìn)行聚類●操作屬性為"手術(shù)"●疊加主診斷類目進(jìn)行聚類●按手術(shù)操作所對(duì)應(yīng)的復(fù)雜程度、資源消耗程度拆分為三個(gè)等級(jí)保守治療組治療性操作組●保守治療組合，不含手術(shù)及操作●按照診斷分類進(jìn)行聚類●操作屬性為"治療性操作"●疊加主診斷類目進(jìn)行聚類，并依據(jù)嚴(yán)重程度分為三個(gè)等級(jí)綜合病種的聚類組合處于臨界值之下的綜合病種對(duì)應(yīng)的病例數(shù)約占總病例數(shù)的15%。由于病種組合數(shù)量較多、組內(nèi)病例數(shù)較少，導(dǎo)致可比性較差，需基于大數(shù)據(jù)所表現(xiàn)的數(shù)據(jù)特征對(duì)其進(jìn)行再次聚類。目前通過(guò)大數(shù)據(jù)確定的治療方式屬性包括保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)4個(gè)分類。保守治療組將未包含手術(shù)及操作的組合作為保守治療組合，按照診斷分類（ICD-10第一位）進(jìn)行聚類。診斷性操作組將操作（ICD9-CM-3）屬性為“診斷性操作”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10前三位）進(jìn)行聚類，構(gòu)建診斷性操作組。治療性操作組將操作（ICD9-CM-3）屬性為“治療性操作”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10前三位）形成治療性操作組，并依據(jù)嚴(yán)重程度分為三個(gè)等級(jí)，III級(jí)包含呼吸機(jī)、氣管插管、臨時(shí)起搏器、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等操作，II級(jí)包含血液透析、骨髓穿刺等操作，其他操作歸入I級(jí)。相關(guān)手術(shù)組將操作（ICD9-CM-3）屬性為“手術(shù)”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10前三位）聚類形成相關(guān)手術(shù)組，并進(jìn)一步按手術(shù)操作所對(duì)應(yīng)的復(fù)雜程度、資源消耗程度拆分為I、II、III三個(gè)等級(jí)。綜合病種編碼說(shuō)明DIP病種編碼說(shuō)明根據(jù)手術(shù)及操作編碼類別，對(duì)病種目錄進(jìn)行編碼。手術(shù)操作編碼各類含義及對(duì)應(yīng)編碼原則為：1.S：Surgical外科治療2.T：Therapeutic治療性操作3.D：Diagnositic診斷性操作4.C：Conservative保守治療除了保守治療外，對(duì)于外科治療、治療性操作、診斷性操作病種，各DIP病種均以診斷編碼+該類操作分類碼+3位順序碼構(gòu)成，如I25.1S001,表示I25.1診斷下手術(shù)操作組001組。預(yù)算單價(jià)(點(diǎn)值)結(jié)算單價(jià)（點(diǎn)值）基層病種建立對(duì)于基礎(chǔ)病種，原則上實(shí)行“同城、同病、同價(jià)”，全市實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)，不再設(shè)立級(jí)別系數(shù)，基礎(chǔ)病種的遴選原則：

1.對(duì)于全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見、多發(fā)病例；2.選取一部分技術(shù)難度低、既往就診人次高、適宜基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

開展診療的病種作為基層病種

；3.促進(jìn)分級(jí)診療，支持基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。核心病種示例：

綜合病種示例DIP病種的目錄結(jié)構(gòu)核心病種綜合病種病種分組每組病例數(shù)臨界值為Np近三年的病例數(shù)據(jù)相同主要診斷→←不同治療方式共性特征（資源消耗相近）n≥Np（約85%病例）n<Np（約15%病例）三級(jí)目錄（基礎(chǔ)分組）二級(jí)目錄一級(jí)目錄主索引聚類聚類●基于同一疾病診斷不同治療方式的聚類分組（資源消耗不盡相同）●反映同一診斷對(duì)治療方法選擇的均衡性、治療技術(shù)的難易程度，可比較同一診斷在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗差異分組疊加病種分類●基于診斷學(xué)對(duì)疾病分類的解讀，對(duì)二級(jí)目錄疾病診斷與治療方式的聚合，與疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）的類目（前三位）相吻合●基于解剖學(xué)和病因?qū)W建立疾病分類索引，提升針對(duì)分級(jí)目錄的管理效率。分組疊加病種分類診斷性操作組手術(shù)組保守治療組治療性操作組DIP病種目錄--核心病種（三級(jí)目錄）DIP目錄分級(jí)實(shí)例組別序號(hào)三級(jí)目錄二級(jí)目錄一級(jí)目錄主索引疾病診斷治療手段1C15.1保守內(nèi)科治療保守治療（含簡(jiǎn)單操作）食管各部位惡性腫瘤消化系統(tǒng)疾病及功能障礙2C15.1食管癌根治術(shù)（42.3204）食管病損切除術(shù)（含食管癌根治術(shù)）食管各部位惡性腫瘤消化系統(tǒng)疾病及功能障礙3C15.1食管癌根治術(shù)（42.3204）+空腸造口術(shù)（46.3901）食管病損切除術(shù)（含食管癌根治術(shù)）食管各部位惡性腫瘤消化系統(tǒng)疾病及功能障礙……以胸部食管惡性腫瘤（C15.1）為例，如果涉及的分組實(shí)際例數(shù)均大于15例，全部被劃分為核心病種，那么現(xiàn)有的每一組都是三級(jí)目錄中的組合。后續(xù)逐層的聚類和收斂如下：PART02DIP數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)源-采集標(biāo)準(zhǔn)（1）基本信息：包括醫(yī)保個(gè)人編號(hào)、姓名、性別、出生日期、年齡、國(guó)籍、民族、證件號(hào)碼、職業(yè)、住址、工作單位信息、聯(lián)系信息、醫(yī)保類型、特殊人員類型、參保地、新生兒信息等。（2）住院診療信息：住院醫(yī)療類型、入院途徑、治療類別、入院時(shí)間、入院科別、轉(zhuǎn)科科別、出院時(shí)間、出院科別、實(shí)際住院天數(shù)、門（急）診診斷、出院診斷、入院病情、診斷代碼計(jì)數(shù)、手術(shù)及操作信息、麻醉方式、術(shù)者及麻醉醫(yī)師信息、手術(shù)及操作代碼計(jì)數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房類型、進(jìn)出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、輸血信息、護(hù)理信息、離院方式、再住院計(jì)劃、主診醫(yī)師信息等。

（3）醫(yī)療付費(fèi)信息數(shù)據(jù)變量：業(yè)務(wù)流水號(hào)、票據(jù)代碼、票據(jù)號(hào)碼、結(jié)算期間、金額合計(jì)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、其他支付、大病保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助支付、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額補(bǔ)充、企業(yè)補(bǔ)充、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人賬戶支付、個(gè)人現(xiàn)金支付、醫(yī)保支付方式等。數(shù)據(jù)清洗-質(zhì)控規(guī)則

合理性：包括性別與診斷、年齡與診斷的相符判斷；出入院時(shí)間的邏輯判斷；診斷與手術(shù)的邏輯判斷；總費(fèi)用與明細(xì)費(fèi)用的邏輯判斷；診斷與費(fèi)用的邏輯判斷等。規(guī)范性：包括病例診斷是否為規(guī)范診斷，以及斷編碼與診斷是否相匹配；手術(shù)操作編碼是否為規(guī)范編碼等。數(shù)據(jù)清洗-質(zhì)控規(guī)則

數(shù)據(jù)清洗-錯(cuò)誤示例

未入組原因a.數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題：必須有的信息如主診斷、離院方式、年齡、性別等，如缺失或無(wú)法識(shí)別則可能導(dǎo)致無(wú)法入組；b.編碼不符合標(biāo)準(zhǔn)編碼診斷操作編碼必須為醫(yī)保版編碼或映射表中的編碼；若上傳的主診斷不符合標(biāo)準(zhǔn)，比如為本地的擴(kuò)展碼，國(guó)家灰色碼，或無(wú)法通過(guò)映射轉(zhuǎn)為醫(yī)保版編碼，則無(wú)法入組；c.主診斷在國(guó)家1.0

主診斷亞目必須在國(guó)家1.0版本(11553組)范圍內(nèi)，前期國(guó)家收集全國(guó)試點(diǎn)的數(shù)據(jù)，做了國(guó)家版分組，地區(qū)分組診斷編碼必須包含在其內(nèi)；影響入組--主要診斷填寫不規(guī)范影響入組--主要診斷與手術(shù)操作不匹配影響醫(yī)院測(cè)算結(jié)果--手術(shù)操作編碼填寫錯(cuò)誤手術(shù)操作編碼字段填充數(shù)據(jù)不規(guī)范，字段信息混淆。編碼填寫

質(zhì)控規(guī)則

質(zhì)控規(guī)則

質(zhì)控規(guī)則

PART03南充市DIP分組測(cè)算結(jié)果南充DIP數(shù)據(jù)情況此次共采集2018至2020年共3034884條病案數(shù)據(jù)，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)530家。具體情況如下:南充DIP分組情況全市總體入組率為99.88,其中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中入組率最高為99.26,全市共覆蓋8217個(gè)病種。南充DIP分組情況

全市核心病種4342組，聚類后綜合病種573組，基層病種14組

核心病種組數(shù)占比：93%

綜合病種組數(shù)占