DRG醫(yī)保政策講稿

DRG醫(yī)保政策講解醫(yī)保科一、關(guān)于DRG醫(yī)保政策文件（8個）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、國家醫(yī)療保障局辦公室《醫(yī)療保障結(jié)算清單》和《醫(yī)療保障結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知醫(yī)保辦發(fā)【2021】34號《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)安疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2021】23號）《重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費辦法（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)【2021】67號《重慶市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費經(jīng)辦管理流程（試行）的通知》（渝醫(yī)保辦【2021】50號）《重慶市醫(yī)療保障辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市按疾病診斷相關(guān)分組細分組目錄（1.0版）的通知》渝醫(yī)保辦【2021】51號《重慶市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費數(shù)據(jù)接入和質(zhì)量驗證的通知》（渝醫(yī)保辦〔2022〕19號）《重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費數(shù)據(jù)接入和質(zhì)量驗證的實施方案》（九龍坡醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號）二、適用對象我市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的中短期住院服務(wù)涉及的醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付的經(jīng)辦操作三、《重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》渝醫(yī)保辦【2021】50號（一）DRG年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額=上年度DRG住院統(tǒng)籌基金結(jié)算總額X（1+增長率）+影響因素調(diào)整額

影響因素調(diào)整額根據(jù)當年DRG分組、權(quán)重調(diào)整，以及納入DRG付費定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保政策變化等因素測算確定。1、基礎(chǔ)組預(yù)算=上年度基礎(chǔ)組總?cè)舜蝀上年度基礎(chǔ)組平均統(tǒng)籌支付費用X（1+近三年住院醫(yī)?；鹬С銎骄鲩L率）2、非基礎(chǔ)組預(yù)算=DRG住院醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算—基礎(chǔ)組預(yù)算說明：根據(jù)DRG病組疾病診治的難易程度，將常見、多發(fā)病例確定為基礎(chǔ)組，DRG基礎(chǔ)組之外的病組統(tǒng)稱為非基礎(chǔ)組。按照病組病例數(shù)分為穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組，其中組內(nèi)病例≤10例為不穩(wěn)定組。3、DRG住院風險金，提取DRG住院醫(yī)保基金預(yù)算總額的5%確定為風險金，用于調(diào)節(jié)年終清算時特殊情況支付。三.（二）DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算確定程序市級經(jīng)辦機構(gòu)在當年1月底前提出預(yù)算方案召集部分定點醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門及相關(guān)人員代表商議，確定預(yù)算方案報市醫(yī)療保障局審定后，按規(guī)定形成基礎(chǔ)費率和開展年終清算。三.（三）支付標準

按照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DEG）方案指導(dǎo)意見以及相關(guān)技術(shù)標準，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，確定我市DRG細分組。初期根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定，運行后根據(jù)結(jié)算清單數(shù)據(jù)作調(diào)整。市級經(jīng)辦機構(gòu)建立DRG分組權(quán)重動態(tài)維護機制，形成我市本地分組權(quán)重調(diào)整方案，經(jīng)專家論證、醫(yī)療保障局審定。分組權(quán)重調(diào)整后次月生效，調(diào)整前不追溯。預(yù)算正式下發(fā)前暫安上年執(zhí)行。三.（四）審核結(jié)算1、月結(jié)算：每月5日前對賬，每月10日前完成上月病例上傳，每月15日前完成DRG費用結(jié)算，每月25日前撥款。2、單議結(jié)算：不符合《付費辦法》第十六條（一）、（二）兩種單議結(jié)算的病例直接按項目結(jié)算，其他病例單議結(jié)算。（1）每季度第1月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將單議結(jié)算的病例反饋給醫(yī)院。（2）醫(yī)院在收到反饋后5日內(nèi)，提交對應(yīng)病歷的紙質(zhì)病歷等資料到經(jīng)辦機構(gòu)。（3）經(jīng)辦機構(gòu)組織專家團隊評議病例。（4）醫(yī)院通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查看評議結(jié)果（5）經(jīng)辦機構(gòu)將評議結(jié)果納入月度結(jié)算。3、年終清算：每年第一季度完成清算工作。次年1月對上年不穩(wěn)定病組清算。組內(nèi)病例數(shù)超過10例后，重新計算權(quán)重和支付標準，組內(nèi)病例數(shù)≤10例的，按項目結(jié)算，納入次月月結(jié)算。每年的2月底前生成DRG清算結(jié)果表，一季度完成基金撥付。四、重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費辦法（試行）的通知（渝醫(yī)保發(fā)【2021】67號），是對前面渝醫(yī)保辦發(fā)【2021】50號文件的補充細化（一）DRG測算權(quán)重=該DRG中病例的例均費用÷入組所有病例的例均費用（保留四位小數(shù)）各病組首次權(quán)重值根據(jù)單個病組前三年例均醫(yī)療費用與入組所有病例例均費用比值。（二）按照“同城同病同價”原則，根據(jù)級別費率確定基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)各病組的付費標準各DRG基礎(chǔ)組付費標準=二級級別費率×各DRG權(quán)重各DRG非基礎(chǔ)組付費標準=級別費率×各DRG權(quán)重級別費率=當年DRG基礎(chǔ)費率×等級系數(shù)當年DRG基礎(chǔ)費率=當年預(yù)測DRG住院總費用÷當年預(yù)測DRG總權(quán)重等級系數(shù)=本級別試點醫(yī)院每權(quán)重例均費用÷全市試點醫(yī)院每權(quán)重例均費用（計算結(jié)果保留2位小數(shù)）本級別醫(yī)院每權(quán)重例均費用=本級別試點醫(yī)院住院總費用÷本級別試點醫(yī)院總權(quán)重全市試點醫(yī)院每權(quán)重例均費用=全市試點醫(yī)院住院總費用÷全市試點醫(yī)院總權(quán)重四.（三）入組病例基金支付費用醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付費用=∑【（參?；颊咦≡核鶎貲RG組支付標準—全自費費用—先自付費用—起付線—進入大額范圍費用）×綜合報銷比例】綜合報銷比例=參?；颊咦≡喊错椖拷y(tǒng)籌基金支付費用÷（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用—進入大額范圍費用—起付線）四.（四）DRG年終清算1、不穩(wěn)定組：超過10例重新計算權(quán)重確定付費標準為不穩(wěn)定組?！?0例的，按項目核算。2、基礎(chǔ)組（1）實際發(fā)生的費用低于基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標≤85%時，按實際發(fā)生支付。（2）實際發(fā)生的費用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標85%-100%(含)時，基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算結(jié)余部分的50%納入基礎(chǔ)組支付。定點醫(yī)院基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付金額=定點醫(yī)院基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用+基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余部分的50%）÷全市基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用（3）實際發(fā)生的費用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標100%以上的，超出基礎(chǔ)組基金總額15%（含）以內(nèi)部分，有DRG住院風險金分擔50%，其余部分有定點醫(yī)院承擔調(diào)節(jié)系數(shù)=（

全市基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算+超出基礎(chǔ)組總額預(yù)算15%（含）以內(nèi)部分的50%

÷全市基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用四.（四）DRG年終清算3、非基礎(chǔ)組（1）實際發(fā)生基金支出費用低于非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標85%（含）時，安實際發(fā)生支付。（2）實際發(fā)生的基金支出費用在非基礎(chǔ)組總額預(yù)算的85%-100%（含）之間，非基礎(chǔ)組總額預(yù)算結(jié)余部分的50%納入非基礎(chǔ)組支付。定點醫(yī)院非基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點醫(yī)院非基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市非基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用+非基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余部分的50%）÷全市非基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用（3）實際發(fā)生基礎(chǔ)組費用在非基礎(chǔ)基金總額預(yù)算指標100以上的，超出非基礎(chǔ)組基金總額15%（含）以內(nèi)部分有DRG住院風險金分擔50%，其余部分由定點醫(yī)院承擔。定點醫(yī)院非基礎(chǔ)組清算撥付額=定點醫(yī)院機構(gòu)非基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金逐出費用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算+超出基礎(chǔ)組總額預(yù)算15%（含）以內(nèi)部分的50%）÷全市非基礎(chǔ)組實際發(fā)生基金支出費用基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余科互相調(diào)劑使用五.重慶市按疾病診斷相關(guān)分組細分組目錄重慶市細分組參照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組（1.0版）的分組結(jié)果，結(jié)果市內(nèi)82家醫(yī)療機構(gòu)2017-2019年歷史數(shù)據(jù)，共分為778組，后調(diào)整為792組，其中包含45個基礎(chǔ)組、40個不穩(wěn)定組、27個無權(quán)重組。具體目錄見本院DRG工作QQ群。六、國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知醫(yī)保辦發(fā)【2021】34號文件醫(yī)療保障結(jié)算清單是醫(yī)保定