護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷？

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和病歷護(hù)理病歷作用

是醫(yī)療過(guò)程的載體和書證表達(dá)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力新版《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》概況第一章病歷書寫的根本規(guī)那么和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各專科病歷書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律摘要第十一章附錄根本規(guī)那么和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫2、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來(lái)字跡3、上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制、國(guó)際記錄方式：2015－09－28－15：08護(hù)理書寫應(yīng)遵循的原那么1、符合“病歷書寫的根本規(guī)那么和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按標(biāo)準(zhǔn)要求使用電子病歷。體溫單醫(yī)囑單按樣本印制〔不能自制〕護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單入檔病歷護(hù)理文書可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案體溫單用于記錄患者的生命體征以及體重、身高、出入量等有關(guān)情況手術(shù)次日為第1天，填寫至14日止。假設(shè)14天內(nèi)行第二次手術(shù)書寫為第二次手術(shù)天數(shù)?第一次手術(shù)天數(shù)轉(zhuǎn)入時(shí)間由接受科室填寫新入院者每天兩次連續(xù)3天；T≥38.5℃者，每4小時(shí)1次；T37.5℃~38.4℃，每日4次；T37℃~37.4℃每日3次1、體重：暫不能測(cè)體重者注明“臥床”

2、大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，灌腸后大便：用“E”表示。如：0/E,3/2E。大便失禁：用”※“表示人工肛門：用“☆”增加了耳溫“△”醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診療患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)

醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士簽名有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名注意臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即對(duì)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑先急后緩執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名醫(yī)囑處理原那么醫(yī)囑單常見問(wèn)題：

護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣漏執(zhí)行護(hù)士簽名護(hù)士代簽名護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單總那么：是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、特殊診療及監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原那么。護(hù)理記錄單總那么解讀----記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果評(píng)估到有意義的主客觀資料的改變〔有護(hù)理問(wèn)題需要觀察和處理〕時(shí)需記錄，并持續(xù)觀察記錄至問(wèn)題結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題后需記錄相應(yīng)的問(wèn)題和采取的護(hù)理措施：包括協(xié)作的和獨(dú)立的護(hù)理措施有問(wèn)題-措施后，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)效果，如果問(wèn)題未解決，需繼續(xù)表達(dá)問(wèn)題-措施-效果評(píng)價(jià)的過(guò)程護(hù)理記錄總那么解讀---病情變化隨時(shí)記錄：

出現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題時(shí)：如咳痰、腹痛、血壓變化超過(guò)維持范圍等原有護(hù)理問(wèn)題性質(zhì)變化時(shí)：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時(shí)間等發(fā)生變化時(shí)特殊用藥：如使用血管活性藥物時(shí)需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反響及需嚴(yán)格控制速度的藥物等特殊檢查與治療：如腰穿、胸腔引流、輸血、內(nèi)鏡檢查與治療、介入性檢查與治療、血透等腸鏡檢查、咯血舉例患者行腸鏡檢查，現(xiàn)予XX口服，指導(dǎo)XX大便情況，現(xiàn)送內(nèi)鏡室行內(nèi)鏡檢查頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)病人輕輕咳出，勿屏氣，遵醫(yī)囑予垂體后葉XX靜滴，情緒、飲食指導(dǎo)、大咯血楣欄姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)〔病案號(hào)〕診斷入院日期和時(shí)間填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，具體到分鐘。記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次，二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次護(hù)理記錄單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式?？谱o(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化。并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。填寫事項(xiàng)護(hù)理記錄使用范圍：1、病危患者2、病重患者3、急：有病情變化〔1〕急診病人〔2〕生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護(hù)理措施〔3〕用藥后出現(xiàn)不良反響〔4〕情緒異常：有自殺傾向護(hù)理記錄使用范圍：〔5〕主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護(hù)理措施〔6〕其他：病情隨時(shí)有變化可能會(huì)造成患者生命危險(xiǎn)或?qū)е箩t(yī)療糾紛的未包括范圍4、有醫(yī)囑多功能心電監(jiān)護(hù)記錄要求

1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)2、正確使用護(hù)理評(píng)估工具，首次評(píng)估有問(wèn)題，護(hù)理記錄中需表達(dá)3、描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級(jí)、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄

記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥物、低鉀病人補(bǔ)氯化鉀、輸血、PICC置管、口服阿司匹林期間血尿、口腔黏膜潰瘍等藥物記錄要有濃度和劑量的描述5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理常規(guī)書寫，重點(diǎn)記錄充分表達(dá)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施，尤其對(duì)?？萍膊∥Ｏ笈c并發(fā)癥的觀察6、記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，采取措施后要有評(píng)價(jià)及疊加措施(舉例)記錄要求7、生命體征按實(shí)際測(cè)量時(shí)間記錄8、各?？瓶山Y(jié)合本科特點(diǎn)，制定護(hù)理記錄單使用范圍、記錄要求并至護(hù)理部備案護(hù)理記錄的重點(diǎn)病情觀察護(hù)理措施健康指導(dǎo)執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理記錄的重點(diǎn)病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察、檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情變化各種疾病的初期病癥或合并癥各器官功能障礙的病癥護(hù)理記錄的重點(diǎn)護(hù)理措施：即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)如高熱〔39.5)體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋吲哚美辛栓塞肛等護(hù)理記錄的重點(diǎn)原那么上只要有護(hù)理措施就該有護(hù)理效果評(píng)價(jià)給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100%患者主訴頭痛好轉(zhuǎn)護(hù)理記錄的重點(diǎn)反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料反映針對(duì)患者病情狀況采取護(hù)理措施的過(guò)程反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程反映護(hù)理措施的效果表格式護(hù)理記錄單

表格設(shè)計(jì)表達(dá)：評(píng)估與觀察、護(hù)理措施、病情變化及措施和效果三個(gè)模塊表格欄可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)增、刪內(nèi)容格將需要反復(fù)觀察、處理的內(nèi)容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄已經(jīng)評(píng)估打鉤的內(nèi)容不需要在描述欄重復(fù)記錄。但首次評(píng)估的問(wèn)題、問(wèn)題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細(xì)描述時(shí)，可先打鉤再在描述欄記錄護(hù)理記錄展示-病例1

患者陳x，男性，60歲，因“突發(fā)頭痛伴意識(shí)不清7天”入院。急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，該院急查頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)出血，診斷“腦出血”給予“甘露醇、醒腦靜”等靜脈應(yīng)用，住院期間起初兩天患者神志漸轉(zhuǎn)清晰，3天前患者再次出現(xiàn)意識(shí)不清，為求進(jìn)一步就診，遂轉(zhuǎn)至我院急診科，查頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，破入右側(cè)側(cè)腦室。入院T:36.5℃，P:76次/分，R:18次/分，BP：166/86mmHg,處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2.0mm，右側(cè)直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，生理反射存在，頸項(xiàng)強(qiáng)直，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，右側(cè)克氏征陽(yáng)性。入院后醫(yī)囑病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水降顱壓，尼莫地平緩解腦血管痙攣，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)等藥物治療?；颊邘肓糁梦腹?、導(dǎo)尿管各1根護(hù)理記錄展示-病例2

患者吳xx，女性，58歲，因“規(guī)律腹透6年，血透1年，雙下肢疼痛半年余”入院。患者六年前因“納差伴惡心嘔吐”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“慢性腎衰竭〔CKD5期〕”“慢性腎小球腎炎”，予血液透析每周2次，嘔吐未明顯改善。2007年10月在我科行腹膜透析置管術(shù)，2012年5月考慮腹膜失功，而住院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，予血透治療，但腹透管未拔?，F(xiàn)患者規(guī)律血透，每周三次，無(wú)尿。半年前患者出現(xiàn)雙下肢疼痛，活動(dòng)后加重，現(xiàn)為進(jìn)一步治療及拔除腹透管，由門診收入院。入院查體：T36.8℃，P83分，R20次/分，Bp147/58mmHg。神志清，精神可，慢性病面容，貧血貌，發(fā)育正常，步入病房，自主體位。腹透管在位，外隧道口無(wú)紅腫滲出，右腕部切口無(wú)紅腫，可觸及震顫，瘺口雜音響亮。雙下肢無(wú)明顯水腫，足背動(dòng)脈可及。護(hù)理記錄展示-病例3

患者楊秀嵐，女，82歲，因“結(jié)腸息肉術(shù)后半年余，腹部不適1月余”收入院。T:36.4℃,P:70次/分,R：16次/分,Bp:130/90mmHg神清，精神一般，發(fā)育正常，步入病房，自動(dòng)體位。初步診斷：1.結(jié)腸炎？2.結(jié)腸息肉？入院第二天：凝血、輸血前八項(xiàng)、糞常規(guī)未見明顯異常。醫(yī)囑予口服洗腸液，第三天行腸鏡檢查：距肛門20cm見一枚0.3*0.3cm扁平息肉，予以APC灼燒治療。患者術(shù)后安返病房，予以止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。護(hù)理記錄展示-病例4

患者，陳xx，男性，60歲，因“胸悶三天,胸痛3小時(shí)”來(lái)我院急診檢查。急診擬“冠心病、急性心肌梗死”收住院。病程中患者精神欠佳，食欲、夜間睡眠欠佳，入院體格檢查：T36.3℃,P80次/分,R20次/分,BP140/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，呼吸尚平穩(wěn)，推入病房，常規(guī)準(zhǔn)備后行急診PCI術(shù)，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中顯示LAD近中段完全閉塞，植入支架一枚，手術(shù)順利，患者安返病房。植入支架后予以常規(guī)抗血小板，抗凝，降脂等支持治療。患者術(shù)后未訴不適，無(wú)胸悶、胸痛，飲食睡眠尚可，精神可，二便正常特殊情景護(hù)理記錄輸血反復(fù)發(fā)熱

PICC穿刺及維護(hù)搶救及死亡輸血1、開始：患者情況、體溫、血液檢查結(jié)果等----遵醫(yī)囑靜脈輸注A型RH陽(yáng)性懸浮紅細(xì)300ml，滴數(shù)30滴/分。2、15分鐘后：患者無(wú)不適反響，調(diào)節(jié)滴數(shù)60滴/分。3、輸血后觀察情況拔針，記錄。4、輸血后4小時(shí)記錄。反復(fù)發(fā)燒病癥處理無(wú)效果可以每班記一次，體溫波動(dòng)在XX至XX之間、措施、下一班跟蹤。PICC穿刺及維護(hù)1、超聲引導(dǎo)或是常規(guī)穿刺、臂圍、左右、哪根靜脈、過(guò)程、刻度、拍片確定導(dǎo)管位置2、穿刺24小時(shí)后，換藥、觀察穿刺點(diǎn)情況搶救及死亡搶救及死亡記錄，不能抄病程記錄患者意識(shí)喪失、無(wú)自主呼吸、無(wú)脈搏、予心肺復(fù)蘇，建立通道，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、付腎素、阿托品靜推等。經(jīng)持續(xù)胸外心臟按壓后，無(wú)意識(shí)、無(wú)自主呼吸，心電圖呈直線，患者死亡。書寫注意點(diǎn)1、注意把握書寫度2、記錄要表達(dá)護(hù)理內(nèi)涵

1、注意把握書寫度

不要書寫過(guò)多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)不要記錄過(guò)少，僅危重病人才記錄增加表單要按標(biāo)準(zhǔn)備案

2、記錄要表達(dá)護(hù)理內(nèi)涵

內(nèi)容確切：如意識(shí)的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象。書寫注意點(diǎn)重點(diǎn)突出記錄要反映?？铺攸c(diǎn)重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽(yáng)性病癥體征書寫注意點(diǎn)

前后記錄要連貫

和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致

重要的健康教育要記錄手術(shù)清點(diǎn)