高血壓的終身治療方案

高血壓的終身治療方案（適用于年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生）摘要

摘要：臨床上90%以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終身治療。來源：《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。臨床上90%以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終身治療。1高血壓患者的血壓管理按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應將其血壓控制在130/80mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。

積極改善生活方式適合于每位高血壓患者，應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg，可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者，改善生活方式則有助于增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。2選擇降壓藥物應該考慮哪些因素目前常用的降壓藥物主要有以下5類：利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）以及β受體阻滯劑（BB）。由于α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪等）不良反應較多，并且靶器官保護作用較差，所以不再用作一線降壓藥物，但在某些患者（如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者）仍可考慮使用。若患者血壓增高幅度較?。?lt;160/100mmHg），起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高（超過目標值20/10mmHg以上），初始治療即應選擇2種降壓藥或選用新型固定復方制劑，這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg，此時應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應用降壓藥物。

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB。

一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴重不良反應，故應避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。3哪些患者需要轉上級醫(yī)院診治？患者是否堅持進行了有效的生活方式干預？如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應建議患者去上級醫(yī)院或高血壓?？七M一步診治。

以下患者病情較復雜或危重，應考慮轉診：①難治性高血壓；②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施；③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患（例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等）時；④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴重升高（一般>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等；高血壓亞急癥是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施主要包括靜脈應用降壓藥物（如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等），使患者血壓盡快降低，但每小時血壓下降不超過25%，并在以后的2～6h內(nèi)將血壓降至約160/（100～110）mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應迅速轉診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平（心痛定）治療高血壓急癥和亞急癥，這是很危險的做法，可因血壓迅速而顯著的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應采用這種給藥方法。老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調(diào)收縮壓達標，同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓患老年高血壓與妊娠期高血壓者的血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當舒張壓<60mmHg時，如收縮壓<150mmHg，可暫不用降壓藥物治；療;如收縮壓150～179mmHg，可謹慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg，則用小劑量降壓藥。

妊娠期高血壓主要包括兩種類型，即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前（包括未妊娠時）所發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100mmHg）可密切觀察，暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應用藥物治療。4高血壓合并其他疾病時如何降壓？當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時，應更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為<130/80mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標值可放寬至<140/90mmHg。在藥物選擇方面，應首選ARB或ACEI，必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。

病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標為<140/90mmHg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應用。但高齡患者、雙側頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓