病歷書寫管理規(guī)定模版

第頁共頁病歷書寫管理規(guī)定模版第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，特制定本規(guī)定。第二條病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄病情、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療過程的重要文書。第三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定的要求書寫病歷，并保證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。第四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在書寫病歷前認(rèn)真收集相關(guān)資料，明確患者基本信息、病史、癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。第五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病情對病歷進(jìn)行及時修訂和完善，并認(rèn)真簽名確認(rèn)。第二章病歷的構(gòu)成第六條病歷由以下幾部分構(gòu)成：首診記錄、診斷記錄、治療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄、手術(shù)記錄、病程記錄等。第七條首診記錄應(yīng)包括患者基本信息、主訴、病史、體格檢查等內(nèi)容。第八條診斷記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情和診斷結(jié)果，包括初步診斷、鑒別診斷、確診診斷等。第九條治療記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的療程和治療過程，包括用藥情況、治療效果、不良反應(yīng)等。第十條護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的護(hù)理過程和護(hù)理效果，包括生活護(hù)理、精神護(hù)理等。第十一條檢查記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的檢查項(xiàng)目、結(jié)果和醫(yī)生意見等。第十二條手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)操作過程、手術(shù)方式、手術(shù)指征和手術(shù)后處理等。第十三條病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化過程和治療效果，包括入院診斷、治療方案、轉(zhuǎn)歸等。第三章病歷的書寫要求第十四條病歷應(yīng)書寫清晰、規(guī)范，不得使用難以理解或模棱兩可的語言。第十五條病歷應(yīng)注明患者的姓名、年齡、性別、住院號和就診日期。第十六條病歷應(yīng)總結(jié)患者的主要癥狀和體征，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間、誘因等。第十七條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病史、既往史、家族史等。第十八條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的診斷結(jié)果，包括初步診斷和確診診斷。第十九條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。第二十條病歷應(yīng)記錄患者的治療過程和療效，包括用藥情況、治療效果、不良反應(yīng)等。第二十一條病歷應(yīng)注明患者的護(hù)理過程和護(hù)理效果，包括生活護(hù)理、精神護(hù)理等。第二十二條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的檢查項(xiàng)目、結(jié)果和醫(yī)生意見，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等。第二十三條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)操作過程、手術(shù)方式、手術(shù)指征和手術(shù)后處理等。第二十四條病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化過程和治療效果，包括入院診斷、治療方案、轉(zhuǎn)歸等。第四章病歷的管理第二十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷，不得私自移動或外借。第二十六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期檢查病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性。第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病歷進(jìn)行保密，不得泄露患者隱私信息。第二十八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時整理病歷，確保文書清晰、有序。第二十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，保存病歷一定的時間。第五章違規(guī)責(zé)任第三十條醫(yī)務(wù)人員違反本規(guī)定的，醫(yī)院將給予相應(yīng)的紀(jì)律處分，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重性，追究法律責(zé)任。第六章附則第三十一條本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行，之前發(fā)生的行為按原規(guī)定處理。第三十二條本規(guī)定由醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)解釋。第三十三條本規(guī)定解釋權(quán)歸醫(yī)院所有。通過以上規(guī)定，可以使醫(yī)務(wù)人員更加科學(xué)地書寫