中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)（2023版）解讀

中國(guó)單純皰疹病毒性角膜、炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀臨床表現(xiàn)3輔助檢查4

診斷和鑒別診斷治療6

兒童HSK的治療7

預(yù)防復(fù)發(fā)1

病毒生物學(xué)特征和病理機(jī)制目錄CONTENTS中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀25>

單純皰疹病毒性角膜炎(HSK)

是由單純皰疹病毒(HSV)

感染引起的病

毒性角膜炎，為臨床較常見(jiàn)的致盲性角

膜疾病之一。針對(duì)中國(guó)人群的流行病調(diào)

查研究結(jié)果顯示，其發(fā)病率約為65/10萬(wàn)至110/10萬(wàn)。由于

HSK

臨床表現(xiàn)多樣，臨床分型目前尚不統(tǒng)一，

因此易與瞼緣炎相關(guān)性角膜結(jié)膜病變、

棘阿米巴性角膜炎、藥源性角膜炎等疾

病混淆，出現(xiàn)漏診、誤診及不規(guī)范治療

等情況。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(一)病毒生物學(xué)特征HSV屬皰疹病毒科，為雙鏈DNA

病毒，包括HSV1

和HSV2兩種血清型；眼部感染主要與HSV1相關(guān)，但新生兒的眼部HSV

感染多為母親生殖系統(tǒng)HSV2

感染所致。病毒生物學(xué)特征和病理機(jī)制病毒DNA核衣殼包膜糖蛋白、

(gB-gN)中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀脂質(zhì)包膜間層~(二)病理機(jī)制1.原發(fā)感染：HSV

原發(fā)感染通常發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期，眼部常無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為眼瞼炎、結(jié)膜炎和角膜炎。病毒原發(fā)感染后，沿神經(jīng)軸突反向轉(zhuǎn)運(yùn)至三叉神經(jīng)節(jié)潛伏。HSV

亦可在角膜內(nèi)潛伏。2.潛伏與復(fù)發(fā)感染：當(dāng)機(jī)體免疫力下降及誘發(fā)因素作用下，潛伏的HSV1

激活，在神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并沿神經(jīng)纖維軸漿流到達(dá)神經(jīng)支配區(qū)及其附近組織大量復(fù)制，釋放病毒顆粒引發(fā)慢性炎性反應(yīng)。復(fù)發(fā)的HSV1

眼部感染多表現(xiàn)為上皮型和基質(zhì)型HSK,也可為內(nèi)皮型HSK。3.免疫機(jī)制：HSV1

可激活宿主細(xì)胞的天然免疫和適應(yīng)性免疫機(jī)制。病毒生物學(xué)特征和病理機(jī)制中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(二)癥狀主要包括眼紅、眼痛、異物感及不同程度畏光、流淚、視力下降，其癥狀不具有特異性。(三)體征及臨床分型根據(jù)角膜體征的特點(diǎn)和累及部位進(jìn)行分型。1.上皮型HSK:上皮型HSK可發(fā)展為角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，并伴有新生血管長(zhǎng)入。上皮型HSK痊愈后角膜可恢復(fù)透明，亦可留有云翳。

(1)角膜上皮囊泡：角膜上皮層可見(jiàn)近乎透明、稍隆起的針尖樣囊泡，點(diǎn)狀、簇狀分布或排列成行。(2)樹(shù)枝狀角膜潰瘍：囊泡可擴(kuò)大、合并，形成樹(shù)枝狀角膜潰瘍。潰瘍分叉呈樹(shù)枝狀，末端膨大，邊界清晰。(3)地圖狀角膜潰瘍：樹(shù)枝狀角膜潰瘍擴(kuò)大融合，呈不規(guī)則地圖狀，邊緣圓鈍。(4)邊緣性角膜潰瘍：病灶位于角膜邊緣，中國(guó)單純施疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(

一)誘發(fā)因素HSV

易于復(fù)發(fā)，感染后1及20年的復(fù)發(fā)率分別為10%及60%。以下是目前已知的與

HSK

復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。1.眼部因素：眼局部使用藥物，如糖皮質(zhì)激素滴眼液等；眼部手術(shù)、激光治療；外傷。2.全身因素：各種原因?qū)е碌娜砻庖吖δ艿拖隆?.其他因素：緊張情緒、勞累、感冒、紫外線照射

以及月經(jīng)周期等。

臨床表現(xiàn)2.基質(zhì)型HSK:

基質(zhì)型HSK病程反復(fù)遷延，可

形成新生血管和角膜瘢痕。(1)無(wú)潰瘍的角膜基質(zhì)炎：也稱免疫性角膜基

質(zhì)炎。角膜基質(zhì)內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)盤狀免疫浸潤(rùn)灶和環(huán)形浸潤(rùn)灶，常位于角膜中央或旁中

央?yún)^(qū)。(2)合并潰瘍的角膜基質(zhì)炎：也稱壞死性角膜基質(zhì)炎，表現(xiàn)為致密的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，伴有潰

瘍和壞死，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致角膜變薄甚至

穿孔。臨床表現(xiàn)中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀3.內(nèi)皮型HSK:根據(jù)角膜水腫形態(tài)和角膜后沉著物KP

分布特征分為盤狀角膜內(nèi)皮炎、彌漫性角膜內(nèi)皮炎、線狀角膜內(nèi)皮炎、扇形角膜內(nèi)皮炎。臨床體征為不同程度和范圍的角膜水腫，伴角膜后彈力層皺褶，但無(wú)基質(zhì)浸

潤(rùn)和新生血管形成，水腫對(duì)應(yīng)的內(nèi)皮面可見(jiàn)灰白色KP,尤其在水腫消退后KP

更為明顯。炎性反應(yīng)控制、水腫消

退后，基質(zhì)可完全透明，不留瘢痕。其中，線狀角膜內(nèi)皮炎和彌漫性內(nèi)皮炎對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷更為嚴(yán)重，易

于繼發(fā)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償。此外，部分內(nèi)皮型HSK

可伴有小梁網(wǎng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致眼壓升高，合并前房閃光和浮游細(xì)胞等前葡萄膜炎表現(xiàn)，少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)纖維素性滲出或前房積膿。臨床表現(xiàn)中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變NK:

也稱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎。HSV

對(duì)角膜神經(jīng)的損傷可引起角膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能障礙。此外，抗病毒藥物的毒性也可導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷。HSK的各個(gè)類型均可發(fā)生NK,

其中上皮型和基質(zhì)型HSK

更為多見(jiàn)。由于HSK反復(fù)發(fā)作，部分HSK的角膜病變可同時(shí)累及多層角膜組織，出現(xiàn)基質(zhì)型HSK累及角膜內(nèi)皮，或上皮型HSK累及角膜基質(zhì)等混合型HSK。臨床表現(xiàn)中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(一)實(shí)驗(yàn)室檢查1.分子生物學(xué)方法：PCR是實(shí)驗(yàn)室診斷HSK最常用的方法。其中，實(shí)時(shí)定量PCR是目前輔助診斷HSK的主要實(shí)

驗(yàn)室技術(shù)，可定量檢測(cè)樣本(淚液、角膜病灶組織、房水)中的病毒拷貝數(shù)。該方法靈敏度和特異度均較高，但其

結(jié)果受多種因素影響，如獲取樣本前使用抗病毒藥物易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。2.病毒培養(yǎng)：分離及培養(yǎng)HSV

的特異度強(qiáng)，是HSK實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)(多需7~10d),靈敏度低，一般用于臨床和基礎(chǔ)研究。3.其他：(1)免疫學(xué)檢查方法：直接熒光抗體法、免疫層析法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)可分別用于檢測(cè)淚液或角膜病變組織

中的HSV

抗原、DNA

及抗體。(2)細(xì)胞學(xué)檢查方法：刮取角膜病變組織，采用吉姆薩染色尋找病毒包涵體、多核巨細(xì)胞等，但該方法的檢出率

低，特異度有限。輔助檢查中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(三)影像學(xué)檢查1.

角膜活體共聚焦顯微鏡IVCM)

檢查：(1)輔助判斷病毒感染后角膜各層組織和細(xì)胞的改變及損傷修復(fù)；(2)了解病變角膜炎性反應(yīng)程度和免疫學(xué)改變；(3)排除其他微生物如真菌或阿米巴感染.2.眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)檢查：主要用于判斷病變深度及水腫浸潤(rùn)程度。此外，角膜水腫明顯時(shí)判斷有無(wú)KP,可輔助診斷內(nèi)皮型HSK。(二)角膜知覺(jué)檢查1.

棉絲法：簡(jiǎn)單、快速的定性檢查方法。使用清潔柔軟的細(xì)棉絲輕觸角膜，觀察瞬目反射，定性評(píng)估角膜知

覺(jué)是否減退，2.CochetBonnet知覺(jué)計(jì)法：定量檢查方法。知覺(jué)計(jì)的尼龍絲長(zhǎng)度小于2cm

(正常應(yīng)不小于6cm),明確提示角膜知覺(jué)減退。輔助檢查中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀(一)診斷HSK主要依據(jù)病史、誘因及典型的眼部體征進(jìn)行臨床診斷，以下是診斷依據(jù)。1.病史和誘發(fā)因素：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)既往角膜炎的反復(fù)發(fā)作病史，以及可能的誘發(fā)因素，是HSK診斷的重要依據(jù)之

2.眼部體征：不同類型HSK的典型體征。3.病原學(xué)檢查：病變角膜組織或房水等樣本檢測(cè)HSV

陽(yáng)性(實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為HSV

拷貝數(shù)>1×103拷貝/ml),可確診HSK;

但須注意陰性結(jié)果不能排除HSK。

角膜IVCM

及眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)檢查結(jié)果可為HSK

提

供鑒別診斷依據(jù)。符合診斷依據(jù)1和2,可進(jìn)行臨床診斷；疑難病例須結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果，即聯(lián)合診斷依據(jù)1、2和3進(jìn)行診斷。診斷和鑒別診斷中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀。(二)鑒別診斷HSK須重點(diǎn)與以下疾病相鑒別。1.帶狀皰疹病毒性角膜炎：具有眼部帶狀皰疹感染病史，面部可見(jiàn)典型條帶狀分布的皰疹。角膜上皮缺損區(qū)隆起且邊緣粗糙，不伴有末端球形膨大。此外，該病常合并前部葡萄膜炎。2.棘阿米巴性角膜炎：早期上皮或上皮下浸潤(rùn)，表現(xiàn)為假樹(shù)枝狀改變，對(duì)抗細(xì)菌及抗病毒治療無(wú)效，角膜病變組織刮片經(jīng)革蘭染色、吉姆薩染色，可見(jiàn)棘阿米巴原蟲(chóng)，角膜IVCM

檢查可見(jiàn)棘阿米巴包囊。3.瞼緣炎相關(guān)性角膜結(jié)膜病變：多見(jiàn)于兒童，多為雙眼發(fā)??；合并明顯的瞼緣炎性反應(yīng)；多先出現(xiàn)角膜浸潤(rùn)，遷延者可出現(xiàn)角膜潰瘍，浸潤(rùn)灶多位于周邊角膜(接近上、下瞼緣處)且與角膜緣間隔約1mm透明區(qū)，糖皮質(zhì)激素治療有效；新生血管表淺，浸潤(rùn)或潰瘍多位于新生血管的頭端。診斷和鑒別診斷中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀4.藥源性角膜病變：多有眼局部用藥史；單個(gè)或多個(gè)假樹(shù)枝狀角膜上皮病變，病變部位以中央及下方角膜為主，樹(shù)枝樣病變末端銳利且邊界不清，可與上皮型HSK

的樹(shù)枝狀角膜潰瘍相鑒別。5.泡性角膜結(jié)膜炎：位于角膜緣的白色小結(jié)節(jié)，相鄰結(jié)膜充血，泡樣病變形成潰瘍，潰瘍愈合后形成淺基質(zhì)瘢痕，表層可見(jiàn)束狀血管翳。診斷和鑒別診斷中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀為達(dá)到抑制病毒復(fù)制、控制炎性反應(yīng)、減少組織損傷及瘢痕形成、預(yù)防病毒復(fù)發(fā)的目的，治療HSK

應(yīng)遵循先分型、后治療的原則，即明確HSK的具體臨床分型后，采用相應(yīng)的規(guī)范治療方法。(一)分型藥物治療方案1.上皮型HSK:以眼部抗病毒治療為主，

一般禁用糖皮質(zhì)激素。(1)眼部抗病毒治療：常用更昔洛韋和阿昔洛韋。0.15%更昔洛韋眼用凝膠或0.1%更昔洛韋滴眼液，4~6次/d;0.1%阿昔洛韋滴眼液，每2小時(shí)1次；初始劑量治療5~7d

后須減量，0.1%阿昔洛韋滴眼液減至4次/d,0.15%

更昔洛韋眼用凝膠減至3次/d。對(duì)阿昔洛韋或更昔洛韋耐藥者，可用3%膦甲酸鈉滴眼液，6次/d,治療3d

后減至4次/d。免疫功能正常者一般局部抗病毒藥物維持治療10~14d

即可痊愈，應(yīng)注意抗病毒藥物的

眼表毒性。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療(2)全身抗病毒治療：

一般不需要全身使用抗病毒藥物。反復(fù)發(fā)作和免疫功能異常者可口服抗病毒藥物治療。(3)糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素滴眼液僅適用于邊緣性角膜潰瘍。眼部使用抗病毒藥物的同時(shí)，聯(lián)合使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，2或3次停藥。/d,逐漸減至1次/d,維持1周后(4)其他眼部藥物治療：包括抗生素和促

進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物。①抗生素：適用于地圖狀角膜上皮潰瘍，以預(yù)防合并細(xì)菌感染。②促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物：應(yīng)盡量采用不含防腐劑的人工淚液，或含有生長(zhǎng)因子及多種營(yíng)養(yǎng)成分的滴眼液或眼用凝膠。2.基質(zhì)型HSK:以眼部和全身使用抗病毒藥物治療為主。無(wú)潰瘍的角膜基質(zhì)炎可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素滴眼液抗炎治療，維持10周以上(具體療程需要根據(jù)病情調(diào)整),合并潰瘍的角膜基質(zhì)炎眼部須慎用糖皮質(zhì)激素。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療(1)眼部抗病毒治療：0.15%更昔洛韋眼用凝膠或0.1%更昔洛韋滴眼液，4~6次/d,應(yīng)用3~4周后根據(jù)病情逐漸減量至2次/d,維持3~4周。(2)全身抗病毒治療3133]:確診后須應(yīng)用全身抗病毒藥物。①阿昔洛韋：口服200mg/

次，5次/d,共7d,

病情緩解后可口服400mg/d,

維持4~6個(gè)月。②更昔洛韋：口服1g/

次，3次/d,共14d;或慢速靜脈滴注250mg/

次，2次/d,共14d。病情緩解后可口服0.5g/

次，3次/d,維持2個(gè)月。③伐昔洛韋：口服500mg/

次，2次/d,共7d。④泛昔洛韋：口服0.25g/次，3次/d,共7d。⑤膦甲酸鈉：僅適用于治療耐藥性HSV。每千克體重靜脈滴注40mg/次，2~3次/d。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療目前我國(guó)尚無(wú)有關(guān)伐昔洛韋、泛昔洛韋及膦甲酸鈉維持治療有效性和安全性的研究結(jié)果，建議病情緩解后慎重選擇這3種抗病毒藥物進(jìn)行維持治療，以避免腎臟不良反應(yīng)。(3)糖皮質(zhì)激素治療：分為以下兩種情況。①無(wú)潰瘍的角膜基質(zhì)炎：選用高濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，如1%醋酸潑尼松滴眼液或妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d,根據(jù)眼部炎性反應(yīng)程度個(gè)性化調(diào)整劑量，逐漸緩慢減量，并決定是

否使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液(如氯替潑諾滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液)。眼部糖皮質(zhì)激

素治療需要維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月(一般多維持10周以上),應(yīng)避免突然停藥。②合并潰瘍的角膜基質(zhì)炎：角膜潰瘍未修復(fù)前眼部慎用糖皮質(zhì)激素。須在充分抗病毒治療基

礎(chǔ)上，眼部謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療01(4)促進(jìn)角膜潰癌修復(fù)的藥物治療；合并潰癌的角膜基質(zhì)炎可使用不含防腐

劑的人工淚液，或含有生長(zhǎng)因子及多種營(yíng)養(yǎng)成分的滴眼液或眼用凝膠。3.內(nèi)皮型HSK:以眼部和全身使用抗病毒藥物聯(lián)合眼部使用糖皮質(zhì)激素抗炎治療為主，井根據(jù)眼部出現(xiàn)的合井情況予以對(duì)癥治療。03(2)全身抗病毒治療：確診后須應(yīng)用全身抗病毒藥物。藥物的選擇和

劑量與治療基質(zhì)型HSK

相同。02(1)眼部抗病毒治療：0

.

15%更昔洛韋眼用凝膠或0

.

1%更昔洛韋

滴眼液，治療時(shí)4~6次/d,

病變?nèi)柟虝r(shí)2次/d,維持2~4周。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療(3)糖皮質(zhì)激素治療：1%醋酸潑尼松龍滴眼液或妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d,必要時(shí)晚間使用妥布霉素地塞米松眼膏，待羊脂狀或塵狀KP

消退后逐漸減量，每周遞減1次/d,減少至1次/d后，根據(jù)眼部炎性反應(yīng)情況，

決定是否使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液。需要注意對(duì)于基質(zhì)型和內(nèi)皮型HSK,

眼部使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓變化。合并眼壓升高者，需要聯(lián)合使用降眼壓藥物控制眼壓，待眼壓恢復(fù)正常后減量和停藥；須慎用前列腺素類藥物，以免加劇炎性反應(yīng)和增加HSK復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.NK:

參考《中國(guó)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎診斷及治療專家共識(shí)(2021年)》。須停用非必要眼部藥物，若仍需要進(jìn)行抗病毒治療，可臨時(shí)改用口服抗病毒藥物。點(diǎn)用不含防腐劑的人工淚液促進(jìn)角膜上皮再生修復(fù)。潰瘍明顯者可加用廣譜抗生素滴眼液；若角膜潰瘍基底伴有炎性反應(yīng)，可使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液。對(duì)于遷延不愈

的NK,

可嘗試刮除角膜潰瘍邊緣卷曲的異常上皮，并戴治療性軟性角膜接觸鏡。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療杭病毒藥物

成人推薦制量和用法用藥注意事項(xiàng)眼部用藥阿苷洛書(shū)4-6次從更昔洛韋4-6次從；維持量為2次A.2-4周肺甲酸鈉6次A全身用藥阿昔洛書(shū)口驅(qū)200mg/次.5次知，共7d;維持量為400mgd,4-6個(gè)月代苔洛韋

口服500m/次，2次M,共7d更苔洛韋口服1g/次.3次M,共14d;或慢速靜張滴注290mg/次。

2次N,共14d;維持量為0.5g/次，3次從，2個(gè)月泛昔洛書(shū)

口服0.25g/次，3次M,共7d紫甲酸鈉靜脈滿注每千克體重40mg次，2-3次M閱注查梨表約物毒性、過(guò)敏性結(jié)度炎和出小點(diǎn)狹窄等

治療HSK的一線藥物僅用于耐藥性HK的二線治療最常用的杭ISV藥物，生物利用度低(僅為10%-20%);須注查腎毒性抗HSW的一線藥物，生物利用度高(為50%-55%);煩注意將毒性廣語(yǔ)抗病毒藥物，對(duì)HSV,脾病毒及巨細(xì)胞病毒均有效；須關(guān)注血

常規(guī)檢查項(xiàng)日情況和肝背功能主要治療管狀炮疹病毒感染，也可用于復(fù)發(fā)性V;闡注意腎毒性抗病毒二線藥物，用于耐巧性及反復(fù)發(fā)作的ISK;強(qiáng)充分水化降低

其腎毒性抗病毒藥物選擇、推薦用法及用藥注意事項(xiàng)見(jiàn)表1。中國(guó)單純皰疹病毒性角膜炎診療專家共識(shí)(2023版)解讀治療表1抗病毒藥物治療單純皰疹病毒性角膜炎的推薦用法及用藥注意事項(xiàng)注：MSK示單他胞疹病毒性角膜炎，HHSV示單純皰疹病毒(二)手術(shù)治療