循環(huán)系統(tǒng)課件

血常規(guī)尿常規(guī)腎功能電解質(zhì)肝功能內(nèi)分泌功能常規(guī)化驗(yàn)檢查在

心力衰竭中血常規(guī)與心力衰竭白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞感染呼吸道感染泌尿系感染消化道感染是導(dǎo)致心功能不全最常見(jiàn)的原因心衰與肺感染心衰易合併肺部感染：肺部淤血，局部血流緩慢為細(xì)菌的定植和繁殖提供了良好的條件肺部感染誘發(fā)和加重心力衰竭：感染增加機(jī)體代謝率-心肌耗氧量

加重心臟負(fù)荷；感染使支氣管壁炎性改變-分泌物增多-支氣管痙攣-氣體交換減少

低氧血癥-加重肺動(dòng)脈壓及其右心負(fù)荷血常規(guī)與心力衰竭紅細(xì)胞和血紅蛋白貧血心力衰竭慢性心衰慢性腎損害促炎癥反應(yīng)RASS/SNS啟動(dòng)血容量增加血液稀釋腎臟EPO分泌減少削弱骨髓造血貧血ARBACEI組織低氧血癥血管擴(kuò)張

局部組織氧供應(yīng)血壓降低啟動(dòng)交感活性血管收縮心動(dòng)過(guò)速腎血管收縮RAS啟動(dòng)貧血心臟前後負(fù)荷醛固酮

鈉水瀦留心力衰竭心率增快每搏量增加心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡尿常規(guī)與心力衰竭尿蛋白泌尿系感染腎臟缺血/淤血感染性心內(nèi)膜炎併發(fā)心血管相關(guān)疾病高血壓腎病腎臟動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病腎病心力衰竭誘發(fā)和加重較常見(jiàn)原因之一常伴血尿（腎臟微栓塞）；誘發(fā)/迅速惡化隨心衰好轉(zhuǎn)可好轉(zhuǎn)或消失腎功能與心力衰竭血肌酐尿素氮尿酸高血壓腎病腎臟動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病腎病等晚期……心力衰竭——腎臟缺血/淤血——腎前性腎衰感染性心內(nèi)膜炎——

腎臟微栓塞（常伴血尿）；

——

免疫複合物所致腎小球腎炎隨心衰好轉(zhuǎn)可好轉(zhuǎn)或消失心力衰竭腎血流量

腎血流重新分佈腎小球?yàn)V過(guò)率

腎血流動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)鈉水瀦留腎血管和外周血管收縮腎損害腎功能不全腎損害//腎功能不全蛋白尿腎小球性?？赡妗?/p>

濾過(guò)膜一過(guò)性損傷尿蛋白一般<1.0g/d常與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)主要是腎前性-可逆——

腎血流量和GFP降低難治性心衰-常不可逆——持續(xù)性腎臟低灌注

-腎小管上皮細(xì)胞廣泛變性和壞死

-持續(xù)性氮質(zhì)血癥和尿毒癥氮質(zhì)血癥損傷因數(shù)敏感性

GFR

——

改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

—

蓄積過(guò)量中毒加重不良反應(yīng)

——

影響藥物療效心腎一體，互伴共生心腎一體，互伴共生肝臟功能與心力衰竭肝功能：ALTGGT總膽紅素心力衰竭——肝臟缺血/淤血——肝前性肝衰隨心衰好轉(zhuǎn)可好轉(zhuǎn)或逆轉(zhuǎn)低蛋白血癥？心肝綜合癥BNP//NT-proBNP

室壁張力

容量負(fù)荷壓力負(fù)荷1-30倍BNP：心功能不全的生化標(biāo)誌物BNP/NT-proBNP生理性代償機(jī)制BNP/NT-proBNP——心肌負(fù)荷標(biāo)誌物EurHeartJ2008;29:2388-2442應(yīng)用NT-proBNP和BNP：診斷心力衰竭流程BNP<100pg/mLNT-proBNP<400pg/mLBNP100-400pg/mLNT-proBNP400-2000pg/mLBNP>400pg/mLNT-proBNP>2000pg/mL支持心衰診斷考慮其他原因：肺栓塞COPD心衰代償期不支持心衰132急診室呼吸困難患者AHFS

—

獨(dú)立預(yù)測(cè)因素NT-proBNP升高44.021.0-91.0<.0001胸片間質(zhì)水腫11.04.5-26.0<.0001端坐呼吸9.64.0-23.0<.0001就診時(shí)應(yīng)用袢利尿劑3.41.8-6.4.01肺部羅音2.41.2-5.2.05年齡1.031.01-1.05.01咳嗽0.430.23-0.83.05發(fā)熱0.170.05-0.50.03JanuzziJL,Jr.,AmJCardiol2005診斷原發(fā)疾病房室內(nèi)徑室壁厚度室壁運(yùn)動(dòng)瓣膜病心包病先心病……定性/定量超聲心動(dòng)圖——最有價(jià)值的診斷方法測(cè)量心功能估測(cè)肺動(dòng)脈壓E/AE峰下降A(chǔ)峰增高比值舒張功能EF%（射血分?jǐn)?shù)）收縮功能超聲心動(dòng)圖——最有價(jià)值的診斷方法肺淤血征X線檢查心臟增大征急性心肌梗死診斷診斷休息或活動(dòng)時(shí)呼吸困難典型癥狀：乏力勞累下肢浮腫HR

呼吸肺羅音頸靜脈怒張肝大水腫

心臟擴(kuò)大典型體征：客觀證據(jù)：

超聲檢查心功能異常

血漿腦鈉肽升高心功能評(píng)估NYHA心功能分級(jí)心力衰竭分期階段A前心衰階段階段B前臨床心衰階段階段C臨床心衰階段階段D難治心衰階段存在心衰高危因素尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心衰表現(xiàn)如高血壓冠心病糖尿病無(wú)心衰表現(xiàn)已發(fā)展成器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性心臟病如左室肥厚瓣膜病心肌梗死進(jìn)行性發(fā)展…結(jié)構(gòu)性心臟病既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，休息仍有癥狀常伴心源性惡液質(zhì)需特殊干預(yù)——評(píng)定慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力和和預(yù)後要求患者在平直走廊裏盡可能快走，測(cè)定6分鐘步行距離6分鐘步行距離<150cm：

重度心衰6分鐘步行距離150-450cm：中重度心衰6分鐘步行距離>450cm：

輕度心衰心功能評(píng)估——六分鐘步行試驗(yàn)短時(shí)間內(nèi)體重增加液體瀦留可靠指標(biāo)頸靜脈怒張容量超載最可靠體征心功能評(píng)估——液體瀦留判定心源性與肺源性呼吸困難鑒別發(fā)作性呼吸困難咳嗽咳痰肺部羅音肺源性心源性白色粘液樣痰粉紅色泡沫樣痰表現(xiàn)與體位無(wú)關(guān)坐位可減輕或緩解肺部濕羅音固定肺底濕羅音為顯著慢性肺病史心臟病史BNP正?；蜉p度增加BNP顯著增高共同點(diǎn)：鑒別點(diǎn)：體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大、水腫心包積液征超聲心動(dòng)圖檢查可確診心包積液縮窄性心包炎與右心衰竭共同點(diǎn)：鑒別點(diǎn)：無(wú)上腔靜脈淤血的體征如：頸靜脈怒張僅有下腔靜脈淤血征如：腹水下肢浮腫腹水、雙下肢浮腫共同點(diǎn)：鑒別點(diǎn)：肝硬化與右心衰竭肝炎-肝硬化：肝臟縮小心衰-肝硬化：肝臟腫大治療目標(biāo)防止和延緩心力衰竭發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀提高生活品質(zhì)改善長(zhǎng)期預(yù)後，降低死亡率與住院率治療一般治療藥物治療非藥物治療一般治療生活方式管理

休息與活動(dòng)病因治療一般治療

生活方式管理

休息與活動(dòng)病因治療1）患者教育2）體重管理3）飲食管理健康生活方式規(guī)範(fàn)藥物治療合理隨訪計(jì)畫(huà)一般治療

生活方式管理

休息與活動(dòng)病因治療1）患者教育2）體重管理3）飲食管理每日監(jiān)測(cè)體重：簡(jiǎn)便直觀反映患者體液瀦留-利尿劑療效-指導(dǎo)調(diào)整治療方案心衰晚期出現(xiàn)臨床或亞臨床營(yíng)養(yǎng)不良-大量體脂丟失或幹重減輕：心源性惡液質(zhì)，預(yù)後不良一般治療

生活方式管理

休息與活動(dòng)病因治療1）患者教育2）體重管理3）飲食管理限鈉限水心衰患者的瀦鈉能力明顯增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入對(duì)恢復(fù)鈉平衡很重要一般治療生活方式管理

休息與活動(dòng)病因治療失代償期心衰：臥床休息-降低心臟負(fù)荷改善癥狀多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定慢性心衰：

鼓勵(lì)不引起癥狀情況下進(jìn)行活動(dòng)

如，每天多次步行，每次5-10min，逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間一般治療限鹽限水休息適度運(yùn)動(dòng)氧氣治療失代償期心衰：

需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定慢性心衰：

鼓勵(lì)不引起癥狀情況下進(jìn)行活動(dòng)

如，每天多次步行，每次5-10min，逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”預(yù)防深部靜脈血栓形成-肺栓塞一般治療限鹽限水休息適度運(yùn)動(dòng)氧氣治療急性心衰：

氧氣治療慢性心衰：無(wú)需氧氣治療

無(wú)肺水腫的心衰患者給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化短期：治療目標(biāo)-策略長(zhǎng)期：治療目標(biāo)-策略改善血流動(dòng)力學(xué)藥物—改善癥狀—改善心功能狀態(tài)延緩心室重構(gòu)藥物

—改善衰竭心臟的生物學(xué)功能—提高生活品質(zhì)—減少住院率—降低死亡率藥物治療短期目標(biāo)：改善癥狀

——糾正血流動(dòng)力學(xué)異常藥物

利尿劑

血管擴(kuò)張劑

正性肌力藥

洋地黃

β-受體激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑

……，……β-受體阻滯劑ACEI或/和

ARB醛固酮拮抗劑長(zhǎng)期目標(biāo)：改善預(yù)后

——預(yù)防/延緩/逆轉(zhuǎn)心室重塑的藥物利尿劑第一個(gè)能顯著改善心衰癥狀的藥物應(yīng)用始于上世紀(jì)50年代可以在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消除水腫，顯著改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，自此心衰的藥物治療也邁入了一個(gè)嶄新的階段抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制心衰時(shí)鈉瀦留減少靜脈回流-降低前負(fù)荷減輕肺淤血-外周水腫利尿劑機(jī)制

充分利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體瀦留的藥物是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分利尿劑地位

迅速緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用

利尿劑必需最早應(yīng)用利尿劑地位

聯(lián)合應(yīng)用利尿劑後心衰癥狀得到控制亦不能將其作為單一治療利尿劑應(yīng)與ACEI和β-B聯(lián)合應(yīng)用利尿劑地位

適應(yīng)癥有液體瀦留心衰患者均應(yīng)給予利尿劑早期應(yīng)用利尿劑合理使用

藥物選擇襻利尿劑：多數(shù)心衰患者的首選藥物

特別適用於有明顯液體瀦留急性心衰或伴有腎功能受損噻嗪類(lèi)：輕中度液體瀦留利尿劑合理使用？襻利尿劑：多數(shù)心衰患者的首選藥物噻嗪類(lèi)：輕中度液體瀦留襻利尿劑噻嗪類(lèi)尿鈉排泄作用較強(qiáng)較弱游離水清除作用較強(qiáng)較弱中度腎功能受損影響無(wú)或小肌酐清除率<30ml/min失效肌酐清除率<30ml/min量效關(guān)係線性-劑量不受限100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)增量無(wú)益藥物選擇

使用方法

小劑量開(kāi)始逐漸加量直至尿量增加體重減輕0.5-1.0kg/日

期間根據(jù)液體瀦留情況隨時(shí)調(diào)整劑

限制鈉鹽攝入有利於提高利尿療效？利尿劑合理使用短時(shí)間內(nèi)體重增加液體瀦留可靠指標(biāo)頸靜脈怒張容量超載最可靠體征心功能評(píng)估——液體瀦留判定不良反應(yīng)

電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)

低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑合理使用誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常

——及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽

——合用ACEI——合用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯

電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)

低血壓和氮質(zhì)血癥不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失—低鉀、低鎂血癥

電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)

低血壓和氮質(zhì)血癥不良反應(yīng)

利尿劑可啟動(dòng)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)特別是RAAS

長(zhǎng)期啟動(dòng)：促進(jìn)心臟重構(gòu)

除非：同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑後心衰癥狀得到控制亦不能將其作為單一治療利尿劑應(yīng)與ACEI和β-B聯(lián)合應(yīng)用有持續(xù)液體瀦留心力衰竭惡化-終末器官灌注不足—繼續(xù)利尿—短期使用多巴胺或多巴酚丁胺

電解質(zhì)丟失

神經(jīng)內(nèi)分泌啟動(dòng)

低血壓和氮質(zhì)血癥不良反應(yīng)無(wú)液體瀦留利尿

-血容量

利尿劑劑量低血壓和氮質(zhì)血癥低血壓和氮質(zhì)血癥

前負(fù)荷

為主---小靜脈擴(kuò)張藥硝酸甘油

後負(fù)荷

為主---小動(dòng)脈擴(kuò)張藥肼苯達(dá)嗪

前後負(fù)荷同時(shí)

---動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑硝普鈉

肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：左室舒末壓>18mmHg

周?chē)M織灌注不足：CI<2.2L/min.m2

瓣膜關(guān)閉不全室缺等伴心衰適應(yīng)癥製劑選擇血管擴(kuò)張劑Stevenson,L.W.Circulation2003;108:492-497正性肌力藥洋地黃類(lèi)藥物第一個(gè)應(yīng)用於心力衰竭治療的藥物1785年由Withering用於水腫患者……；……；DigitalisMechanismofthe+veinotropicaction:

ca++ATPase

ca++Na+NormallyDigitalisIntherapeuticdoseleadstopartialinhibitionofNa+/K+ATPaseenzymeNa+Na+Na+Na+Na+Na+

intracellularNa+resultingin:Na+/ca++exchangeca++Na+K+ca++ca++ca++sarcoplasmicreticulumca++ca++ca++ca++ca++ca++ca++ca++

troponinActinMyosin

ForceOfContractilityT1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3洋地黃：

Na+／K+-ATP

酶中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱正性肌力作用負(fù)性頻率作用

腎小管對(duì)鈉的重吸收

鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腎臟分泌腎素

地高辛地位1.地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性2.是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率藥物3.可降低死亡和因心衰惡化住院的複合危險(xiǎn)

地高辛臨床應(yīng)用有癥狀慢性是收縮性心力衰竭心力衰竭伴有快速性心房纖顫適應(yīng)癥

地高辛臨床應(yīng)用竇房傳導(dǎo)阻滯二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征禁忌和慎用癥急性心肌梗塞肥厚性梗阻性心肌病負(fù)性傳導(dǎo)正性肌力

其他正性肌力藥長(zhǎng)期應(yīng)用：增加近期/遠(yuǎn)期病死率短期應(yīng)用：

緩解心衰危重狀態(tài)慢性心衰急性加重階段難治性終末期心衰心臟術(shù)後心肌頓抑其他正性肌力藥cAMP依賴性正性肌力藥：米力農(nóng)：2.5-3mg，20-40ug/min靜脈滴注?腎上腺素能激動(dòng)劑：多巴胺：……多巴酚丁胺：100-250ug/min靜脈點(diǎn)滴12多巴胺--劑量依賴性受體效應(yīng)腎劑量-利尿

小劑量(1-5μg/kg?min-1)中等劑量(5-15μg/kg?min-1)

高劑量(>20μg/kg?min-1)啟動(dòng)β受體

心肌正性肌力和正性變力效應(yīng)激動(dòng)α受體

導(dǎo)致體循環(huán)血管收縮啟動(dòng)多巴胺受體

腎臟及腸系膜血管床擴(kuò)張?jiān)黾有募∈湛s力提升血壓β-受體阻滯劑ACEI或/和

ARB醛固酮拮抗劑改善預(yù)後

預(yù)防/延緩/逆轉(zhuǎn)心室重塑的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制ACEIACEI同時(shí)作用於RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2AT3AT4血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無(wú)活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBRASS/ACEI

與心力衰竭RASSACEI×第一類(lèi)藥物證明能降低心衰死亡率的藥物

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物

心衰A-D階段推薦應(yīng)用的藥物

心衰藥物治療史上的里程碑ACEI

地位——心力衰竭治療的基石是Figure3InApril1991,a50-year-oldwomanwasreferredfortreatmentofseverecongestiveheartfailureduetocoronaryarterydiseaseandmitralregurgitation.Atthattime,shehadmarkedcardiomegalywithapulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)of25mmHgandadecreasedcardiacoutput(CO)of2.81.Min-1.Herleftventricularejectionfraction(EF)wasreducedto27%.Followingtreatmentwithdigitalis,diuretics,andanangiotensinconvertingenzymeinhibitorfor14months,therewassubstantialregressionofcardiomegalywithareductioninPCWPto7mmHgandimprovementincardiacoutputandejectionfraction.Thisregressionofleftventricularremodellingwasaccompaniedbymarkedclinicalimprovement.

ACEI

臨床應(yīng)用適應(yīng)癥1.所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI

而且

需要終身使用2.除非有禁忌證或不能耐受ACEI

臨床應(yīng)用不良反應(yīng)與AⅡ抑制相關(guān)激肽積聚有關(guān)低血壓腎功能惡化鉀瀦留咳嗽血管神經(jīng)性水腫慎用SBP<90血肌酐>265血鉀>5.5雙腎動(dòng)脈狹窄左室流出道梗阻禁用無(wú)尿腎衰妊娠曾有血管神經(jīng)性水腫

起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg,tid 50mg,tid依那普利 2.5mg,bid 10～20mg,bid福辛普利 5～10mg/d 40mg/d賴諾普利 2.5～5mg/d 30～35mg/d培哚普利 2mg/d 4～8mg/d喹那普利 5mg，bid 20mg，bid雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或10mg/d西拉普利 0.5mg/d 1～2.5mg/d苯那普利 2.5mg/d 5～10mg，bidACEI種類(lèi)從“心衰的禁忌癥”

到常規(guī)治療的“基石”——開(kāi)拓了心衰生物學(xué)治療的新紀(jì)元受體阻滯劑

受體阻滯劑第一個(gè)呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)”效果的藥物因?yàn)?，?duì)心肌的抑制作用：“心衰的禁忌藥”因?yàn)?，長(zhǎng)期“生物學(xué)治療效應(yīng)”，使心肌β受體得

以“休養(yǎng)生息”和重新恢復(fù)功能，從而降低

病死率和改善預(yù)後：“心衰治療的基石”第一個(gè)唯一能降低心源性猝死的藥物（心衰和各種抗心律失常藥物中）受體阻滯劑基本機(jī)制:預(yù)防-延緩-逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的交感神經(jīng)活性增高——防止兒茶酚胺的心臟毒性作用——減慢心率獨(dú)特作用：防止猝死β受體阻滯劑3.β1受體通路是最主要的心臟毒性通路，這就是β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)2.人體衰竭心臟去甲腎上腺素(NE)的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷1.慢性心力衰竭時(shí)，腎上腺素能受體通路的持續(xù)啟動(dòng)對(duì)心臟有害

β受體阻滯劑可顯著降低死亡率！因此，被寫(xiě)入慢性心衰治療指南，成為治療心衰的基礎(chǔ)藥物Effectofchronicbeta-adrenergicreceptorblockade

incongestivecardiomyopathy第一例，β受體阻滯劑治療患者，前（a）和12個(gè)月後（b）胸部正位X光表現(xiàn)出心臟的大小明顯的減少BritishHeartJournal,I975,37,I022-I036.?-受體阻滯劑臨床應(yīng)用1.所有慢性收縮性心衰（NYHA2-3級(jí)）2.患者儘早應(yīng)用β-B3.需終身使用除非有禁忌證或不能耐受4.NYHA4級(jí)病情穩(wěn)定監(jiān)護(hù)下應(yīng)用適應(yīng)癥?受體阻斷劑應(yīng)用方法

起始治療：無(wú)液體瀦留

起始劑量：極小劑量開(kāi)始2-4周劑量加倍

目標(biāo)或最大耐受劑量：靜息心率55-60次/分儘早開(kāi)始：任何劑量、任何時(shí)間開(kāi)始應(yīng)用都有益處（最小劑量也有用）

癥狀改善常在治療2～3個(gè)月後即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展

不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥

一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用

癥狀?lèi)夯奶幚恚篈.利尿劑B.ACEIC.調(diào)整劑量

3天體重增加2kg以上者，需加利尿劑?受體阻斷劑應(yīng)用方法?受體阻斷劑應(yīng)用方法

緩用：慢性心衰有水腫，急性左心衰發(fā)作

慎用：持續(xù)性充血性心衰IV級(jí)心功能

禁用：急性心衰血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)?受體阻斷劑不良反應(yīng)1.與其藥理學(xué)作用-心輸出量減少相關(guān)：疲勞、性功能減低（0.3-0.5%）2.心功能惡化（重度心功能不全禁用）3.負(fù)性頻率和傳導(dǎo)：PR>0.24sII.III度AVB禁用4.中樞系統(tǒng)：失眠、多夢(mèng)等5.?2受體阻滯相關(guān)：氣道阻力增加糖脂代謝異常ACEI治療心力衰竭

每治療74例可防止1例死亡,相對(duì)危險(xiǎn)↓24%ACEI+??-B治療心力衰竭

每治療21例可防止1例死亡,相對(duì)危險(xiǎn)↓36%第一個(gè)，ACEI+β-B是得到充分肯定的聯(lián)合用藥被公認(rèn)的“黃金搭檔”聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同和疊加的有益作用進(jìn)一步降低病死率和改善癥狀醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯醛固酮受體拮抗劑機(jī)制1.醛固酮具有獨(dú)立於AngⅡ和相加於AngⅡ的對(duì)心肌特別是對(duì)細(xì)胞基質(zhì)重構(gòu)的不良作用2.衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加與心衰嚴(yán)重程度成正比3.長(zhǎng)期服用ACEI-“醛固酮逃逸”現(xiàn)象1.心力衰竭時(shí)，RASS啟動(dòng)-ALD合成分泌增加：與心衰嚴(yán)重程度成正比短期，代償增加心排血量；長(zhǎng)期，加重心衰：2.ACEI/ARB治療中的

醛固酮逃逸

現(xiàn)象1.鈉水瀦留-增加心臟負(fù)荷；2.電解質(zhì)紊亂：鉀鎂排泄增加-低鉀低鎂血癥-增加心衰患者室性心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)3.細(xì)胞間質(zhì)纖維化-心室重構(gòu)4.阻斷心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺攝取-增加細(xì)胞外兒茶酚胺-心肌缺血？抑制醛固酮作用醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥1.中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)患者2.AMI後併發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者3.NYHAⅡ級(jí)患者醛固酮受體拮抗劑

不良反應(yīng)與禁忌癥1.高鉀血癥：開(kāi)始治療3天和一周監(jiān)測(cè)血鉀腎功能及定期監(jiān)測(cè)如血鉀>5.5mmol/L停用或減量2.男性乳房增生：可逆，停藥後消失1.高血鉀2.腎功能不全血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑1.ARB阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ與AT1結(jié)合理論上阻斷AngⅡ更完全2.ARB治療心衰有效性與ACEI相當(dāng)3.不能耐受ACEI時(shí)，可代之以ARB（ⅠA級(jí)證據(jù)）4.應(yīng)用及不良反應(yīng)與ACEI基本相同非藥物治療1.心臟同步化治療，CRT植入式心臟複律除顫器，ICDCRT-D心臟同步化治療，CRT心衰，心臟不同步?！房室不同步心室不同步室內(nèi)不同步房室不同步P-R間期延長(zhǎng)左室充盈減少左右心室不同步LBBB右室收縮早與左室室內(nèi)不同步QRS波群增寬心室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)晚於間隔心臟收縮不同步心室充盈減少左室收縮力和壓力上升速度降低時(shí)間延長(zhǎng)加重二尖瓣返流和室壁逆向運(yùn)動(dòng)加重心室排血效率降低心臟同步化治療，CRT心衰，心臟不同步?！房室不同步心室不同步室內(nèi)不同步心電圖QRS增寬（>120ms）LBBB右室收縮早與左室心電圖P-R延長(zhǎng)左室充盈減少再同步治療帶來(lái)益處的機(jī)制心臟再同步房室同步左右心室同步機(jī)械和電同步恢復(fù)增加心排血量室內(nèi)同步CRT植入前後的心電圖CRT植入前後的胸片CRT：全因死亡率下降40%植入式心臟複律除顫器，ICD猝死是心力衰竭患者死亡主要原因NYHAⅡⅢ級(jí)患者最主要死亡原因是猝死NYHAⅣ級(jí)患者主要死於心功能惡化猝死是心力衰竭患者死亡主要原因左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<30%是猝死獨(dú)立預(yù)測(cè)因數(shù)衰竭的心臟……正性肌力藥物改善癥狀……利尿劑和血管擴(kuò)張劑：改善癥狀……ACEI改善預(yù)後

—

改善癥狀??-受體阻滯劑改善預(yù)後……心臟同步化治療改善預(yù)後……概述

感染性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)於器質(zhì)性心臟?。ò霐?shù)以上為風(fēng)心病）的基礎(chǔ)上心髒內(nèi)膜、瓣膜表面感染病原微生物；其特徵性損害為贅生物形成；

贅生物為大小不一的血小板和纖維素不定型團(tuán)塊，其內(nèi)含大量病原微生物及少量炎癥細(xì)胞；根據(jù)病程分為急性和亞急性

病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散；2.贅生物碎片脫落致栓塞；3.血源性播散；4.免疫系統(tǒng)啟動(dòng)：①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn)

一.全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀；二.心臟受累以及心臟雜音心功能變化和心律失常；80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

三.周?chē)w征:多為非特異性：①瘀點(diǎn)；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑；④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑

四.動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，屍檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位；五、感染的非特異性癥狀

1.脾大病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)；

2.貧血較常見(jiàn)，為慢性疾病性貧血併發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見(jiàn)併發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)於急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生於急性患者⑤心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)於亞急性患者；3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)於急性患者；4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎

5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)於急性患者；②免疫複合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)於亞急性患者

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一.常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿，肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二.免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥；

三.血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1

次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，並且作藥敏試驗(yàn)；已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天後采血

四.X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征;

主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬

五.心電圖六.超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞；

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)併發(fā)癥

陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)治療

抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用；②足量足程；③靜脈用藥為主；④高濃度殺菌藥物概念由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用

體循環(huán)動(dòng)脈壓升高和（或）舒張期血壓持續(xù)升高的全身性疾病高血壓是一種“心血管綜合征”。2010中國(guó)高血壓防治指南原發(fā)性

90%

繼發(fā)性

10%

高血壓【高血壓病】【癥狀性高血壓】血壓水準(zhǔn)分類(lèi)和定義(mmHg)注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬於不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適用於任何年齡的成年男性和女性。流行病學(xué)高血壓嚴(yán)重危害人群健康100個(gè)腦出血病人中有95個(gè)人有高血壓100個(gè)腦血栓病人中有86個(gè)人有高血壓100個(gè)冠心病病人中有50-70個(gè)人有高血壓202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖

高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-980-89歲70-79歲60-69歲50-59歲收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)冠心病死亡率卒中死亡率我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬(wàn)，是冠心病事件發(fā)病率的5倍腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素1.JNC-7。2.2010中國(guó)高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.中國(guó)高血壓患者的血壓控制堪憂1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2.《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》,53～57發(fā)病率(%)我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

血壓管理任重道遠(yuǎn)按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)1.2005中國(guó)高血壓指南2.中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國(guó)高血壓指南我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低什麼人易患高血壓？易患因素易患因素易患因素2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國(guó)高血壓指南2005》

WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g

易患因素易患因素

高血壓腦卒中的地區(qū)分佈

高血壓流行的一般規(guī)律患病率與年齡呈正比

高血壓流行的一般規(guī)律女性：

更年期前<男性

更年期後>男性高血壓是怎麼得的？發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟瀦留過(guò)多鈉鹽腎素血管緊張素系統(tǒng)血管重建

胰島素抵抗內(nèi)皮細(xì)胞功能受損123456

精神神經(jīng)因素與高血壓

交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié)精神緊張壓力增加長(zhǎng)期焦慮噪音大腦皮層興奮交感神經(jīng)活動(dòng)增加兒茶酚胺釋放腎素釋放小動(dòng)脈收縮血壓升高

腎臟瀦留鈉鹽-導(dǎo)致高血壓的機(jī)制鈉攝入增加細(xì)胞外液增加血壓升高血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加血管收縮反應(yīng)增加外周阻力增加

腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力升高交感神經(jīng)末梢的突觸前膜的正回饋使去甲腎上腺素增加腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成醛固酮增加導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，血容量增加血壓升高

RAS的啟動(dòng)因素腎臟灌注不足腎小管內(nèi)鈉下降RAS啟動(dòng)利尿寒冷血容量下降低鉀血癥細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常遺傳或獲得離子泵異常膜通透性鈣泵細(xì)胞內(nèi)鈣鈉血管收縮細(xì)胞增生血管阻力血壓升高

血管內(nèi)皮功能變化與高血壓收縮因數(shù)：內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因數(shù)（EDCF）、血管緊張素Ⅱ舒張因數(shù)：前列環(huán)素（PGI2）內(nèi)皮源性舒張因數(shù)（EDRF,NO)

胰島素抵抗與高血壓大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水準(zhǔn)升高，糖耐量降低稱為胰島素抵抗（insulinresistance）胰島素可使：腎小管對(duì)鈉的重吸收增加；增加交感神經(jīng)活動(dòng)；細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血壓升高高血壓

病理與臨床血壓升高的病理生理高血壓性心臟病併發(fā)癥的表現(xiàn)高血壓性心臟病左心室肥厚

冠脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病高血壓性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

腦的改變腦卒中高血壓性腎病高血壓性腎病高血壓性視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜的變化高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)(Ⅰ級(jí))動(dòng)靜脈交叉壓痕(Ⅱ級(jí))視網(wǎng)膜出血(Ⅲ級(jí))視乳頭水腫(Ⅳ級(jí))大血管疾病——主動(dòng)脈夾層【癥狀】頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、胸悶。。。體征：

高血壓的體征一般較少，周?chē)懿珓?dòng)、血管雜音、心臟雜音是檢查的重點(diǎn)。【高血壓併發(fā)癥】心臟（心肌肥厚、心力衰竭）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死）腦血管（腦出血、腦血栓、高血壓腦?。┠I功能不全（尿毒癥）眼（眼底出血，失明）大血管（主動(dòng)脈夾層）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查對(duì)測(cè)量者要求血壓測(cè)量方法注意：測(cè)雙上肢血壓甚至四肢血壓！血壓測(cè)量方法血壓測(cè)量方法診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水準(zhǔn)，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異血壓測(cè)量目前主要有三種方式，2010版指南增加對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè)2010中國(guó)高血壓防治指南動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

【輔助檢查——尿液檢查】尿比重低<1.010——腎小管濃縮障礙尿呈中性或鹼性——原醛血糖正常尿糖陽(yáng)性——腎小管重吸收糖功能障礙，提示慢性腎炎合併高血壓微量蛋白尿——高血壓合併糖尿病血糖血脂——腎功能——血鉀——血常規(guī)——PRA（腎素）——醛固酮——

【輔助檢查——生化檢查】

【輔助檢查——胸片】心/胸比率>0.5

靴型心

【輔助檢查——心電圖】RV5>2.5mVRV5+SV1>4.0mV（男）RV5+SV1>3.5mV（女）左心室肥厚

【輔助檢查——超聲心動(dòng)圖】測(cè)心室壁厚度心功能瓣膜情況心腔大小向心性肥厚

【輔助檢查——眼底檢查】高血壓的診斷1.證實(shí)血壓增高，並瞭解血壓水準(zhǔn)4.鑒別原發(fā)抑或繼發(fā)性高血壓3.明確靶器官損害及其相關(guān)的臨床情況5.瞭解有無(wú)會(huì)影響治療的其他特殊情況2.明確影響預(yù)後的心血管危險(xiǎn)因素高血壓的診斷2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)2010年高血壓防治指南（18歲以上成年人）

在未服抗高血壓藥物情況下，

SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg

既往有高血壓史，目前正用降壓藥，

BP<140/90mmHg，亦診為高血壓高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010中國(guó)高血壓防治指南2010中國(guó)高血壓防治指南將合併糖尿病患者劃為很高危人群鑒別診斷問(wèn)題：某男、35歲，近兩個(gè)月頭暈、記憶力下降、當(dāng)?shù)販y(cè)血壓168/112mmHg。應(yīng)診斷？某男、45歲，12年前曾患有腎小球腎炎，現(xiàn)血壓148/96mmHg、肌酐386umol/L，對(duì)此患診斷應(yīng)該注意的是？繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)繼發(fā)性高血壓的原因繼發(fā)性高血壓的原因腎實(shí)質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植後等多種腎病引起的高血壓。是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。腎單位的大量丟失，導(dǎo)致鈉水瀦留及RAAS啟動(dòng)加重血壓升高，高血壓又進(jìn)一步損害腎單位，形成惡性循環(huán)。。。RenovascularHypertension(腎血管性高血壓)右上：纖維性增生不良（好發(fā)於30歲前）右下：腎動(dòng)脈狹窄（好發(fā)於50歲後）原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴頑固性低鉀乏力麻痹煩渴多尿血尿醛固酮增多，鹼性尿超聲、CT、MRI等發(fā)現(xiàn)占位難以控制的血壓（PrimaryAldosteronism）臨床特點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致腎上腺瘤嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤ColorAtlasofLocal

andSystemicSigns

ofCardiovascular

Disease.Firstpublished2008byBlackwellPublishing皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)興氏綜合征)主動(dòng)脈縮窄多為先天性，少數(shù)是大動(dòng)脈炎所致。表現(xiàn)為上肢血壓高於下肢血壓，相關(guān)血管走行處可能聽(tīng)見(jiàn)血管雜音。主動(dòng)脈造影可以確診。睡眠呼吸暫停綜合征ColorAtlasofLocal

andSystemicSigns

ofCardiovascular

Disease.Firstpublished2008byBlackwellPublishingHyperthroidism甲狀腺功能亢進(jìn)ColorAtlasofLocal

andSystemicSigns

ofCardiovascular

Disease.Firstpublished2008byBlackwellPublishing藥源性高血壓1.非甾體類(lèi)抗炎藥2.口服避孕藥3.腎上腺皮質(zhì)激素4.擬腎上腺素類(lèi)藥5.三環(huán)類(lèi)抗抑鬱藥6.重組紅細(xì)胞生成素等高血壓的治療降壓治療的益處微小的血壓下降能帶來(lái)較大的心血管獲益LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%收縮壓每下降2mmHg降壓的目標(biāo)水準(zhǔn)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ESC2007普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中後血壓目標(biāo)140/90mmHg能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。冠心病患者舒張壓低於60mmHg時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注2010年中國(guó)指南2010中國(guó)高血壓防治指南正確實(shí)施降壓達(dá)標(biāo)降壓並非越快越好！也並非越低越好!強(qiáng)效降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)J型曲線舒張壓心梗發(fā)生率卒中發(fā)生率INVEST研究中舒張壓與心梗/卒中發(fā)生率之間的關(guān)係TheJ-CurveBetweenBloodPressureandCoronaryArteryDiseaseorEssentialHypertension:ExactlyHowEssential?

JACCVol.54,No.20,2009動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過(guò)快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過(guò)快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素

姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001

降壓過(guò)快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過(guò)快心率過(guò)快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓降壓的非藥物治療高鈉攝入增加血容量增加鈣離子內(nèi)流減少血管內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放降低壓力感受器敏感性抑制腎素活性血壓升高1,2,3,4,6血壓變異性增大6,7,8低腎素型高血壓9低鉀高鈉低鉀飲食帶來(lái)的危害1.MordecaiPetal.AmJPhysiolRegulatoryIntegrativeCompPhysiol290:514-523,2006.2.BlausteinMP.etal.AmJPhysiolCellPhysiol.1977;232:C165-C1733.HUGHE,etal.KidneyInternational,2004;66:pp.2454–24664.L.Wildling&P.,etal.EurJPhysiol(2009)458:223-2305..RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–586.MeneelyGR,etal.AmJCardiol.1976Nov23;38(6):768-85.7.CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.8.ManciaG.etal,Hypertension1986;8;1479.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52限鹽?。〗錈煟?！高血壓的藥物治療降壓藥物治療的對(duì)象高血壓2級(jí)或以上的患者高血壓合併糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或併發(fā)癥的患者凡是血壓持續(xù)升高，改善生活方式後血壓仍未獲得有效者從危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危的患者必須使用藥物強(qiáng)化治療高血壓藥物治療的原則ACEI利尿劑CCBβ-B降壓藥種類(lèi)ARB利尿劑心力衰竭冠心病高危因素鹽敏感性高血壓預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)適應(yīng)癥副作用療效評(píng)價(jià)種類(lèi)利尿劑副作用適應(yīng)癥評(píng)價(jià)種類(lèi)電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥低鈉血癥影響糖脂尿酸代謝：糖尿病高脂血癥痛風(fēng)慎用氮質(zhì)血癥：腎功不全不宜應(yīng)用療效評(píng)價(jià)適應(yīng)癥種類(lèi)副作用7項(xiàng)大型臨床實(shí)驗(yàn)45895例病人DBP降低11mmHg總死亡率降低11%合併癥發(fā)生和死亡率降低利尿劑β受體阻滯劑適應(yīng)癥：各種程度高血壓

心率較快的青年人

心絞痛心肌梗死後

快速型心律失常

充血性心力衰竭

妊娠不僅降低靜息血壓而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)硝苯地平非洛地平氨氯地平CCB非二氫吡啶類(lèi)維拉帕米地爾硫卓硝苯地平控釋片（拜新同）CCB適應(yīng)癥高血壓合併糖尿病高血壓合併卒中一級(jí)預(yù)防/二級(jí)預(yù)防高血壓合併冠心病心絞痛高血壓合併腎功能異常者高血壓合併周?chē)芗膊「哐獕汉蟻泐i動(dòng)脈硬化高血壓合併妊娠適應(yīng)癥CCB療效評(píng)價(jià)降壓作用可靠穩(wěn)定降壓幅度相對(duì)最大降壓療效與劑量呈正相關(guān)，個(gè)體差異小降壓達(dá)標(biāo)率高與各類(lèi)型降壓藥都能聯(lián)合治療明顯增強(qiáng)降壓作用治療禁忌癥最少只有相對(duì)禁忌癥，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證服藥順應(yīng)性較好

不影響血脂、血糖等代謝具有保護(hù)血管內(nèi)皮和防治動(dòng)脈粥樣硬化作用療效評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI禁忌證血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要通過(guò)阻滯組織AngⅡ受體亞型AT1更充分有效阻AngⅡ作用：鈉水瀦留血管收縮組織重構(gòu)適應(yīng)癥和禁忌癥

與ACEI相同。但不引起乾咳噻嗪類(lèi)利尿劑β阻滯劑α-受體阻滯劑鈣拮抗劑ARBACEI類(lèi)中華高血壓雜誌2010年1月第18卷第1期中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)降壓藥物選用參考2010中國(guó)高血壓防治指南特殊類(lèi)型高血壓的處理（一）老年高血壓:我國(guó)60歲以上人群高血壓的患病率49%。特點(diǎn)是，併發(fā)癥多、收縮壓升高為主、血壓波動(dòng)大、易出現(xiàn)體位性低血壓?？蓪⒀獕航抵?50/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下?？墒走xCCB。（二）兒童青少年高血壓：特點(diǎn)是以原發(fā)性高血壓為主、表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)。如血壓明顯升高多為繼發(fā)性的，以腎性高血壓為首位。絕大多數(shù)可以通過(guò)非藥物治療即可達(dá)到控制目標(biāo)。如用藥物，可選用利尿劑和其他藥物聯(lián)用。（三）妊娠高血壓：（略）（四）難治性高血壓三種以上合適劑量聯(lián)合治療（一般含有利尿劑），劑量和療程足夠3月以上，使用4種或4種以上藥物即或能達(dá)標(biāo)稱為難治性高血壓或頑固性高血壓（10-15%）。常見(jiàn)原因：1.血壓測(cè)量錯(cuò)誤2.降壓治療方案不合理3.藥物干預(yù)降壓作用4.容量超負(fù)荷5.繼發(fā)高血壓6.伴隨的狀況高血壓危象和治療短期內(nèi)血壓急劇升高,DBP超過(guò)120或130mmHg並伴一系列嚴(yán)重癥狀,甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。高血壓急癥高血壓亞急癥治療原則1）選擇適當(dāng)?shù)乃幬镅杆俳档脱獕骸?）降壓目標(biāo)：靜脈輸注降壓藥。

1小時(shí)，平均動(dòng)脈壓迅速降低，但<20%-25%2-6小時(shí)降至約160/100mmHg

24-48小時(shí)逐漸降至正常水準(zhǔn)3）下列情況除外：

急性缺血性卒中，不宜立即降壓治療

主動(dòng)脈夾層，迅速降壓。15-30min將SBP降至100-120mmHg,聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β受體阻滯劑，使心率降至60次/min常見(jiàn)高血壓危象的降壓治療①高血壓腦病——硝普鈉、硝酸甘油等，

降低20-25%或DBP100mmHg/1小時(shí)內(nèi).②蛛網(wǎng)膜下隙出血——尼莫地平或尼卡地平

SBP>180mmHg，降低20-25%或170-180/100mmHg/6-12小時(shí)內(nèi)，觀察病情調(diào)整.③顱內(nèi)出血——拉貝洛爾、硝苯地平、卡托普利，

BP180-230/105-120mmHg，口服或靜脈點(diǎn)滴。目標(biāo)血壓：原血壓正常者160-170/100mmHg；原高血壓降至180/110mmHg。④腦梗死伴高血壓——利尿劑為基礎(chǔ)加拉貝洛爾等

血壓>220/110mmHg時(shí)用藥，以免梗塞面積擴(kuò)大。

常見(jiàn)高血壓危象的降壓治療⑤急性主動(dòng)脈夾層——硝普鈉，

10-15分高壓降至100-120mmHg，β阻滯劑，使心率降至60次/分左右。⑥急性左心衰和肺水腫——硝普鈉或硝酸甘油

血壓≥230/120-130mmHg,降至正常水準(zhǔn)⑦不穩(wěn)定心絞痛和急性心梗——硝酸甘油或硝普鈉⑧高血壓亞急癥——嚴(yán)重者在24小時(shí)內(nèi)降至目標(biāo)水準(zhǔn)150-170/100-110mmHg1985年6月12日華羅庚因急性心肌梗死猝死於日本東京國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議講臺(tái)上，享年74歲。（我國(guó)著名數(shù)學(xué)家，中科院院士，還於1984年以全票當(dāng)選為美國(guó)科學(xué)院的外籍院士）2005年7月2日

古月晚11時(shí)，因突發(fā)大面積心肌梗塞，而猝死於廣東佛山，享年66歲。(演員，迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者)2005年8月19日知名小品演員高秀敏突發(fā)心臟病於長(zhǎng)春市的家中去世，享年46歲。Coronarymortality:

alarmingworldwideforecasts掌握：動(dòng)脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施，掌握：冠心病的分型、發(fā)病機(jī)制掌握：穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。掌握：急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。掌握：急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、併發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。瞭解：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制。瞭解：急性冠脈綜合征的預(yù)後及預(yù)防。瞭解：急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、介入治療、預(yù)後及預(yù)防．第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化264

定義：動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）265病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原Globalprojectionsforthediabetesepidemic:1995-2010Atherosclerosis:

amultifactorialdisease268發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，並非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成269泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊複合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998270穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜271斑塊破裂、血栓形成並擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜272動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病分期和分類(lèi)1.無(wú)癥狀期或稱亞臨床期2.缺血期3.壞死期4.纖維化期273臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)二、主動(dòng)脈粥樣硬化

主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤

胸主動(dòng)脈瘤三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化四、顱腦動(dòng)脈粥樣硬化五、腎動(dòng)脈粥樣硬化六、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化七、四肢動(dòng)脈粥樣硬化274第二節(jié)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述276冠心病（coronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronaryheartdiseaseCHD），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）

冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。

多發(fā)於40歲以上成人男性發(fā)病早於女性經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高278病因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素279冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗280冠心病分型

1979年世界衛(wèi)生組織分為5型隱匿型或無(wú)癥狀型冠心病心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死281冠心病分型根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類(lèi)急性冠脈綜合征ACS:不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗死猝死慢性冠脈病CAD穩(wěn)定型心絞痛（慢性心肌缺血綜合征CIS）缺血性心肌病

隱匿性冠心病282283左主幹左旋支右冠左前降284

發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)持續(xù)性缺血缺氧心肌梗死285心肌耗氧決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收縮力、心室壁張力心肌氧耗=心率×收縮壓心肌從血中提取65%-75%的氧

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠冠狀動(dòng)脈血流量的增加286心肌供氧心肌供氧量取決於冠狀動(dòng)脈血流量和血液攜氧能力在正常情況下冠脈迴圈有很大的血流儲(chǔ)備能力，使冠狀動(dòng)脈的供血和心肌的需血保持動(dòng)態(tài)平衡：劇烈活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加6～7倍冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時(shí)，冠脈血流量↓，影響冠狀動(dòng)脈灌注。287心肌供氧冠狀動(dòng)脈管腔存在顯著的固定狹窄（＞50%-75%），安靜時(shí)尚能代償運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、情緒激動(dòng)心肌供氧與需氧之間不平衡，稱為“需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊破裂、糜爛、出血血小板聚集、血栓形成管腔狹窄心肌氧供減少

冠狀動(dòng)脈痙攣稱為“供氧減少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因心肌缺氧是

需氧量增加

供氧量減少

共同作用的結(jié)果

第三節(jié)

穩(wěn)定型心絞痛290

穩(wěn)定型心絞痛概念：是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由於心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。291

穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位於胸骨後部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生於勞累負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯製劑後疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘因在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無(wú)明顯變化。292心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)迴圈血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣病理解剖穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影顯示：有1、2或3支冠脈管腔直徑減少＞70%的病變者分別各占25%左右，5%-10%有左主幹狹窄。其餘約15%患者無(wú)顯著狹窄，提示患者的心肌血供與氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈迴圈的小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過(guò)多或心肌代謝異常等所致。病理生理患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力降低、心排血量降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不協(xié)調(diào)。臨床表現(xiàn)

癥狀

部位發(fā)作性胸性質(zhì)痛為主要誘因臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間疼痛特點(diǎn)為：緩解方式

體征部位胸骨體上段或中段之後或心前區(qū)，手掌大小範(fàn)圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)壓迫感、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感、偶伴恐懼、瀕死感。但不像針紮或刀紮樣銳性痛。發(fā)作時(shí)患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。誘因

體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等持續(xù)時(shí)間

疼痛出現(xiàn)後常逐步加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)半小時(shí)。緩解方法休息含服硝酸甘油後幾分鐘內(nèi)緩解體征心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)：心率增快血壓升高表情焦慮皮膚冷或出汗有時(shí)出現(xiàn)第四、第三心音奔馬律可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）302輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化

心肌標(biāo)誌物

303輔助檢查心電圖：

靜息心電圖

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

靜息時(shí)心電圖多無(wú)異常，陳舊心梗改變或非特異性ST段和T波異常心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低

0.1mV，發(fā)作緩解後恢復(fù)在平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?06穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水準(zhǔn)型下移＞0.1mV307次極量運(yùn)動(dòng)：(190-年齡)×85%的最高心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變（ST段水準(zhǔn)或下斜壓低≥0.1mV，持續(xù)2分鐘）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊⌒碾妶D負(fù)荷試驗(yàn)30