腰椎間突出癥診療方案

仇湘中全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室腰椎間突出癥診療方案一、概念腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征，最常見于腰4~5及腰5骶1間隙。本病相當于中醫(yī)病名國家標準的偏痹，認為其發(fā)病乃因本有肝腎虧虛，由于腰部閃挫、負重勞損等，或寒濕之邪乘虛侵襲腰部，使經(jīng)氣阻痹所致。診斷（一）、癥狀與體征1、腰痛與放射性腿痛特點：①、根性放射痛。②、疼痛與腹壓有關(guān)。③、疼痛與活動、體位有明顯關(guān)系。2、跛行：患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。3、腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。4、棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛。5、神經(jīng)功能損害。①、運動；受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。②、感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。③、反射：

L4一5脛后肌

L5一S1跟腱

L3一4膝。（二）、常用檢查方法及體征1、直腿抬高試驗（lasegue征）2、直腿抬高加強試驗3、屈頸試驗（三）、輔助檢查1、X線檢查：腰椎正側(cè)位片①、腰椎外形改變：側(cè)彎畸形、生理前凸減少或消失、嚴重可后凸。②、椎間隙寬度改變：椎間隙可變窄、間盤退變。③、椎體前后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣突出。④、小關(guān)節(jié)突增生肥大硬化；為間盤退變或突出的繼發(fā)變化。CT

可清楚地顯示間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。MRI

可更細致地顯示間盤、神經(jīng)很及其神經(jīng)周圍的硬膜囊外脂肪等組織。（四）、診

斷1、需解決的問題1、1肯定腰腿痛確系由間盤突出癥引起、確實能識別和排除結(jié)核、腫瘤、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。1、2確定突出的平面，明確定位。1、3確定突出的類型。1、4有無合并疾病的存在、椎管狹窄、滑脫。2、診斷要點1、有腰部外傷、勞損或感受風寒史，多數(shù)有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹壓增加疼痛加重。3、棘突間有明顯壓痛點，同時向下肢放射。直腿抬高及加強試驗陽性。4、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運動及反射改變。病程長者可出現(xiàn)肌萎縮。5、X線片排除腰椎其他病變。CT顯示間盤突出的部位及程度。三、鑒別診斷1腰椎管狹窄癥 該癥多發(fā)于中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛、腿痛及間歇性跛行，站立行走時癥狀加重；休息、下蹲時癥狀可減輕。一般X線片、脊髓造影或CT檢查可明確診斷。2腰椎結(jié)核 部分腰椎結(jié)核患者可出現(xiàn)以腰痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)，易于腰椎間盤突出癥相混淆。但結(jié)核常為緩慢發(fā)病，進行性加重，無間歇期，多伴有午后潮熱、全身乏力，身體逐漸消瘦，且實驗室檢查多有血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。X線片可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有明顯骨質(zhì)破壞及寒性膿腫形成，有時可見腰椎小關(guān)節(jié)的破壞。3梨狀肌綜合癥 其癥狀與腰椎間盤突出癥很相似，但患者多無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌處有明顯壓痛及放射痛。直腿抬高試驗60°以前疼痛明顯，但超過60°后疼痛減輕。梨狀肌局部痛點封閉可使癥狀減輕或消失，此乃與腰椎間盤突出癥的鑒別要點。4骶髂關(guān)節(jié)炎 其壓痛在髂后上下棘及骶髂關(guān)節(jié)處，骨盆分離、擠壓試驗均為陽性。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、硬化或狹窄。5馬尾部腫瘤 馬尾神經(jīng)腫瘤初期因侵及一條神經(jīng)根，可出現(xiàn)根性痛，表現(xiàn)為腰痛、腿痛或腰腿痛，類似椎間盤突出的神經(jīng)功能障礙。但腫瘤的生長是持續(xù)發(fā)展的，故其癥狀多呈漸發(fā)的持續(xù)性加重，無間歇，不因臥床休息而減輕。后期因腫瘤增大侵及多個神經(jīng)根，故癥狀由一腿擴展到另一腿，出現(xiàn)雙下肢自下而上的疼痛麻木，最終導(dǎo)致馬鞍區(qū)麻木，直腸膀胱功能障礙，這與中央型椎間盤突出所出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)障礙是不同的。馬尾神經(jīng)腫瘤患者腰穿多顯示不完全或完全梗阻，且腦脊液檢查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振檢查可明確病變部位。6．腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1．5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2％普魯卡因5ml，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。四、中醫(yī)辨證標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂：血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重。肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色光白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭。舌紅少苔脈弦細數(shù)。五、治療規(guī)范（一）、保守治療1、適應(yīng)癥：①、初次發(fā)作，或病程短者。②、病程較長，但癥狀體征較輕者。③、經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。④、不能施行或不同意手術(shù)者。2、方法：2.1牽引療法適應(yīng)癥：臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強直性脊柱炎。禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。方法：一日2~3次，每次0.5~1小時，重量可達體重±10%，每3周1療程，牽引應(yīng)配合肌肉鍛煉及理療。2.2物理療法①磁熱療法：可達到鎮(zhèn)痛、消炎、緩解肌肉緊張之目的。方法：腰部，四個板狀電極可吸盤電極置于腰部，兩路電流應(yīng)在病灶交叉，如伴有坐骨神經(jīng)痛的患者，電極可沿坐骨神經(jīng)走行交叉放置。每次20~30分鐘，每天1次，急性期可治療兩次，10天為一療程。②紅外線療法：對神經(jīng)痛、腫脹引起的疼痛，肌痙攣性痛，缺血性痛及炎癥性痛均有一定的鎮(zhèn)痛作用。方法：直接照射腰部，以痛區(qū)為中心，燈距一般為15~20cm，以患者舒適的溫熱感為準，每次照射20~30分鐘，一般每日1次，7~20日為一療程。牽引前用紅外線照射，溫熱降低了肌肉的張力，解除了肌肉痙攣，有利于牽引的療法。③超激光治療。根據(jù)照射目的和部位照射的方法可分為穴位照射、局部照射、痛點照射。穴位照射使用A型透鏡頭,每次選3~4個穴位，輸出功率80%~100%,照射時間2s,停3s，每個穴位5min，每日1次.痛點照射.使用B型透鏡頭,輸出功率100%,每點照射5min，每日1次.2.3推拿療法牽引按壓法：患者俯臥，助手分別于腋下及足跟作對抗牽引或機械牽引，約10分鐘后術(shù)者立于患者一側(cè)用拇指或手掌按壓椎旁壓痛點，力量由輕到重，迫使神經(jīng)根與髓核位置發(fā)生改變，減少壓迫。顫腰法：患者俯臥，胸及雙髖處墊物使下腰懸空，術(shù)者以雙手重疊壓在病變部位進行快速按抖，每次按抖約1分鐘，重復(fù)6~8次。斜扳法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢屈曲。術(shù)者立于背側(cè)，一手扶住髂部后緣，另一手扶住其肩前部，雙手相對快速用力斜扳，使患者腰部扭轉(zhuǎn)，?？砂l(fā)出響聲。再以同法施于對側(cè)。上述手法前后應(yīng)輔以按揉、袞壓、拍打、點按等手法。另外手法治療應(yīng)遵循辨證施治原則，不宜千篇一律，必須按患者的病期、腰部受限的方位、X線和CT、MRI情況以及治療過程和治療后病人的反應(yīng)，對不同病人采用不同手法。注意在臨床上有過重手法推拿造成破裂髓核大塊突出壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)或出血引起截癱的慘痛教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒。2.4針灸療法常用穴位腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉。有根性疼痛者，加夾背穴。再循經(jīng)取穴備用。每次選用3~5個穴位，以強刺激或中等刺激，使電麻感向遠端放射。急性期每日1次，癥狀好轉(zhuǎn)后間隔1~2日針刺，10次為1療程。亦可用當歸川芎紅花注射液0.4ml作上述穴位注射。2.5喬氏手法治療：用于初次發(fā)作或癥狀較輕或經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小?；颊呷∽耍g(shù)者坐于患者身后并緊貼其背部，助手固定患側(cè)下肢，囑患者將患側(cè)上肢至于頸后，健側(cè)上肢至于術(shù)者背后，術(shù)者一手至于患者腰部，用大拇指向健側(cè)方向緊按偏歪椎體，另一手從患者胸前繞過，至于其健側(cè)肩膀，用力向健側(cè)方向拉其肩膀，使患者上身向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時向上端提患者上半身，旋轉(zhuǎn)到位時，可聞及關(guān)節(jié)彈響，大拇指下可觸及椎體小關(guān)節(jié)移動復(fù)位（后附視頻演示）。此法適用于胸9椎體至腰5椎體的復(fù)位。此法在旋轉(zhuǎn)復(fù)位時端提患者上半身，減輕了在操作時患者椎間盤的擠壓，大幅度減少了椎間盤突出加重的可能，及操作中胸腰椎椎體壓縮性骨折的可能。2.6中藥電滲療法2.7拔火罐、穴位埋線2.8封閉療法適應(yīng)證：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可用封閉療法，即便對需手術(shù)的病人亦可作為臨時止痛措施緩解術(shù)前疼痛。禁忌證：活動性結(jié)核，全身急性感染、封閉部位的皮膚或深部組織有化膿性感染灶、糖尿病體質(zhì)極度衰弱、有嚴重肝腎功能代償不全等。常用方法：藥物為各種濃度的普魯卡因藥液或利多卡因藥液、類固醇藥物。有痛點封閉療法、椎間孔神經(jīng)根封閉、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)封閉、硬膜外阻滯治療。2.9、練功活動：飛燕點水、仰臥搭橋、三點或五點支撐法等。2.10、藥物治療：①、辯證施治①寒濕證：腰腿冷痛重著、漸漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，畏風惡寒、肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡、苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治以祛風散寒，利濕通絡(luò)，方用獨活寄生湯加制川烏、葛根。②濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治以清熱化濕，宣通經(jīng)絡(luò)，方用宣痹湯。如痛甚者加姜黃、桑枝、海桐皮。③血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治以活血化瘀，舒筋理氣，方用身痛逐瘀湯加獨活、木爪、蘇木。④肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽虛者面色咣白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠無力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治以補益肝腎，通利筋脈，方用：六味地黃丸加減。②、中成藥

可給內(nèi)服舒筋活血膠囊、瘀血痹片、壯骨止痛膠囊、強骨顆粒、骨傷止痛散、藤黃健骨片等，靜點燈盞花注射液、舒血寧注射液、血栓通注射液等活血化瘀類藥物。③、外用藥

局部中藥熱敷，外用活血止痛膏、狗皮膏等。④、西藥

癥狀輕者可用非甾體消炎止痛藥物治療，癥狀嚴重者，可采用脫水療法（20%）甘露醇250毫升日一次靜點，連用三天后停藥）。2.11食療烏蛇酒（《百病食療大全》）組成：烏梢蛇1條高梁酒1000毫升用法：將烏梢蛇放入酒中浸泡1個月，密封保存。1月后飲用，每次飲10～30毫升，每日1～2次。功用：祛風除濕，活血通絡(luò)。主治腰腿痛。五加皮酒（《百病食療大全》）組成：五加皮100克糯米500克用法：將五加皮洗凈，加水適量泡透煎煮，每30分鐘取煎液一次，共取2次，再用煎液與糯米同煮成糯米干飯，待冷卻后加酒曲適量，攪拌均勻，發(fā)酵成酒。佐餐食用。功用：補虛祛濕，治腰腿痛。紅花酒（《百病食療大全》）組成：紅花100克人參10克白酒500毫升用法：將紅花洗凈，人參切成片，放入白酒中，密封儲存，每日搖1次，半月后飲用。每日飲10～20毫升。功用：活血化瘀。治腰腿痛。（二）．微創(chuàng)介入療法1.髓核化學(xué)溶核療法●適應(yīng)證：（1）臨床診斷明確，非手術(shù)綜合治療無效。（2）急性和亞急性腰椎間盤突出癥。（3）大型和游離型腰椎間盤突出癥（盤內(nèi)法列為禁忌證）。（4）側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。（5）合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征?！窠勺C：（1）合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。（2）嚴重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄。（2）有嚴重藥物過敏史。（4）嚴重的代謝性疾病如肝硬化、活動性肺結(jié)核、重癥糖尿病。（5）孕婦及14歲以下的兒童。（6）病人對治療存在明顯的憂慮?！裥g(shù)前準備：（1）術(shù)前口服地西泮5mg。（2）術(shù)前常規(guī)靜滴生理鹽水或葡萄糖液加止血敏500mg。（3）準備麻醉機或呼吸急救裝置，備搶救用品。（4）手術(shù)當日給抗生素3天，氯苯那敏4mg，每日3次，口服1周。（5）向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況，簽字同意后方可操作。（6）患者步入或平車推入X線室，開放靜脈通道，常規(guī)給予止血敏0.5g靜滴，地塞米松5mg入壺。（7）入室后常規(guī)多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、心電、血氧飽合度。（8）術(shù)前術(shù)者閱CT或MRI片，確定病變間盤節(jié)段，必要時進行標證定位。（9）患者取俯臥位或側(cè)臥位。（10）護士打開手術(shù)包，術(shù)者清潔洗手，戴無菌手套，檢查器械有無缺損，穿刺針、針頭、導(dǎo)管是否通暢。●操作方法：側(cè)隱窩穿刺法，有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進路和椎板外切跡穿刺進路。2.臭氧消融療法●適應(yīng)證：1、臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。2、脊神經(jīng)受壓體征陽性或皮膚感覺異常，如直腿抬高試驗陽性等。3、經(jīng)四周以上保守治療效果不佳。4、經(jīng)CT或磁共振成像等影象學(xué)確診為包容性或單純性椎間盤突出或膨出,并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致.5、經(jīng)外科手術(shù)治療或其他椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳。6、經(jīng)保守治療但久治不愈的腰痛，無名現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀,但經(jīng)影響學(xué)證明有相應(yīng)平面的椎間盤病變,如椎間盤突出,并排出其他原因所致。●禁忌證：1、骨性椎管狹窄。2、小關(guān)節(jié)突肥大合并側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚合并椎管狹窄。3、椎間盤突出發(fā)生鈣化。4、合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合征，如大小便功能障礙。5、重度椎體滑脫。6、嚴重的肝、腎功能不全者。●術(shù)前準備：（1）術(shù)前可口服地西泮5mg。（2）術(shù)前常規(guī)靜滴生理鹽水或葡萄糖液加止血敏500mg。（3）準備麻醉機或呼吸急救裝置，備搶救用品。（4）手術(shù)當日給抗生素，氯苯那敏4mg，每日3次，口服1周。（5）向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況，簽字同意后方可操作。（6）患者步入或平車推入X線室，開放靜脈通道，常規(guī)給予地塞米松5mg入壺。（7）入室后常規(guī)多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、心電、血氧飽合度。（8）術(shù)前術(shù)者閱CT或MRI片，確定病變間盤節(jié)段，必要時進行標證定位。（9）患者取俯臥位或側(cè)臥位。（10）護士打開手術(shù)包，術(shù)者清潔洗手，戴無菌手套，檢查器械有無缺損，穿刺針、針頭、導(dǎo)管是否通暢。●操作方法：通過脊髓外側(cè)方入路椎間盤內(nèi)和神經(jīng)節(jié)周圍注射。使用22號，17.78cmBectonDickinson脊髓穿刺針(QuinckeTypePointBectonDickinson&Co，F(xiàn)ranklinLakes，NJ)，穿刺側(cè)為癥狀所在一側(cè)。使用帶有微孔濾器的聚丙烯注射器注射30ug/ml混合臭氧氣體10~20ml。注射時間大約15秒。治療結(jié)束后建議患者仰臥位休息2小時，出院時告訴患者逐漸恢復(fù)日常活動。治療后2周，2月及6個月隨訪檢查。3.經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)●適應(yīng)證：單純性腰椎間盤突出癥?！裣鄬m應(yīng)證：1、腰椎間盤突出、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；

2、腰椎間盤突出伴有部分鈣化；

3、腰椎間盤突出物直徑大于10mm；

4、腰椎間盤突出經(jīng)過1次治療后癥狀減輕，可酌情作第2次治療。●禁忌證：1、合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚；

2、合并有嚴重的馬尾癥狀；

3、突出的椎間盤鈣化或骨化；

4、椎體Ⅱ度以上滑脫；

5、有出血傾向；過敏體質(zhì)；

6、精神病或術(shù)中不能配合的患者；

7、心、肝、肺、腦嚴重器質(zhì)性疾患。●術(shù)前準備：①仔細閱片，確定突出物寬度、高度及突出長度，確定靶點位置，制定穿刺治療計劃（穿刺途徑及進針深度）。

②給患者介紹治療方法，消除術(shù)前緊張情緒，術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。

●操作方法：1、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路射頻消融術(shù)操作方法：

①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥位于透視檢查床上，相應(yīng)椎間隙中線旁開0~2cm，用龍膽紫作穿刺點標記。以穿刺點為中心作皮膚消毒，鋪消毒巾。

②局麻：由穿刺點用1%利多卡因逐層做局部麻醉，不宜將神經(jīng)根麻醉。

③穿刺：經(jīng)皮膚定位穿刺點，用射頻穿刺針，垂直或傾斜進針，經(jīng)皮膚、皮下、經(jīng)黃韌帶、椎管，在黃韌帶與硬膜囊之間進針，對準相應(yīng)突出物靶點穿刺。盡可能避免穿破硬膜囊。

④針尖位置：正位透視針尖位于椎間盤內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。側(cè)位透視針尖位于椎間突出物內(nèi)，使穿刺針絕熱漆的前端正好位于突出物后緣。也可用公式計算：A=B-0.5CM其中A為針尖于上下椎體后緣的距離，B為突出物與上下椎體后緣連線的距離，0.5cm為穿刺針的裸露端長度。

⑤神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運動測試：如果出現(xiàn)強烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。

⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。

在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個靶點可重復(fù)多次。

⑦治療結(jié)束，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。

⑧術(shù)后體位：保持平臥或俯臥位，12～24h。2、盤內(nèi)射頻消融術(shù)操作方法：

①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥于檢查床上，腹部墊一枕頭，相應(yīng)椎間隙中線向患側(cè)旁開6～10cm，穿刺點用龍膽紫作標記。皮膚消毒，鋪無菌巾。

②麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。

③穿刺：由皮膚標記點、針身與腰骶部呈45o～60o角，對準相應(yīng)椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側(cè)傾斜20o～25o左右，針尖刺破纖維環(huán)時有澀韌感。

④透視針尖位置：正位針尖達患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎間盤中后1/5交界處。

⑤神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運動測試：如果出現(xiàn)強烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。

⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。

在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個靶點可重復(fù)多次。

⑦體位：保持平臥或俯臥位，12-24h。

●術(shù)后處理:①術(shù)后回病房保持所要求的體位休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應(yīng)。

②術(shù)后要求患者平臥或俯臥12-24h。

③術(shù)后下床要佩戴腰圍，可根據(jù)術(shù)后反應(yīng)進行對癥處理。●并發(fā)癥及處理:術(shù)后疼痛反應(yīng)

①程度：輕重不一，因人而異，盤內(nèi)注射反應(yīng)比盤外注射反應(yīng)重，采用鎮(zhèn)痛藥及對癥處理尚不能緩解癥狀的情況下，需作椎間盤開窗減壓術(shù)。

②規(guī)律：靶點注射術(shù)后，癥狀?？删徑猓g(shù)后2～3天癥狀有所加重，1周后逐漸緩解。

③時間：部分患者術(shù)后癥狀即可減輕，有的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)加重，一般持續(xù)1周左右，自行緩解。個別患者疼痛反應(yīng)可持續(xù)3周左右。

④疼痛反應(yīng)較重的患者，術(shù)后口服止痛藥，腰部濕熱敷，靜滴甘露醇、復(fù)方丹參注射液等措施，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕神經(jīng)根水腫等來緩解癥狀。

2、下肢麻木：一般麻木區(qū)域在原疼痛區(qū)域，可能與熱效應(yīng)對神經(jīng)的損傷，多持續(xù)3-7天，自行消失。可以加用甲鈷胺、維生素B1等。

3、神經(jīng)損傷：未見神經(jīng)根損傷的報道，但在穿刺過程中針尖觸及神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛反射，這時不能強行穿刺，應(yīng)調(diào)整針尖的方向，再行穿刺。

4、血管損傷：未見血管損傷引起死亡的報道。操作中可能損傷小靜脈血管，少量出血無需特殊處理，但需調(diào)整穿刺方向。

5、硬膜囊損傷，少數(shù)病人有頭暈及惡心，輸液對癥治療后消失，但目前尚無明確報道與此有關(guān)。椎間孔鏡手術(shù)治療1、脊柱側(cè)路操作技術(shù)

A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。B:遠外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者D:適用于幾乎所有類型椎間盤突出及部分骨性狹窄病例第一步術(shù)前準備麻醉體位定位

術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量鎮(zhèn)靜劑，麻醉可以采用局麻、連續(xù)硬膜外麻。體位采用俯臥位或“袋鼠”位。建議用“袋鼠”位專用脊柱手術(shù)床。無專用袋鼠位脊柱手術(shù)床者患者應(yīng)采用俯臥位腹部墊薄枕。穿刺點選擇脊柱中線旁開12-14cm處稍微偏向頭側(cè)的方向，用龍膽紫標記穿刺點。L5/S1突出者應(yīng)用龍膽紫標記髂骨，在旁開脊柱中線12-14cm處標記穿刺點，穿刺時盡量貼近髂骨用引導(dǎo)針穿刺。極少數(shù)髂骨較高的患者，可以采用彎曲導(dǎo)桿。

第二步建立工作通道

用1%利多卡因于標記穿刺點處進行局麻，注意勿將麻藥注入椎管內(nèi)。用尖刀片于標記處作一約0.6mm的皮膚切口，用穿刺引導(dǎo)針進行穿刺。

穿刺到位的標志是引導(dǎo)針X線影像顯示正位近脊柱中線，側(cè)位X影像位于椎體后緣終板后角位置。拔出引導(dǎo)針針芯，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入逐級擴張導(dǎo)桿后置入工作套管。

椎間孔較狹窄者，需要進行椎間關(guān)節(jié)打磨椎間孔成型。特別是L5/S1突出的患者，椎間孔直徑本身就小于其它節(jié)段的椎間孔，加上退變等因素，往往使手術(shù)變得異常困難。

建議的椎間孔成型步驟是無論椎間孔是否狹窄，在置入逐級導(dǎo)桿后都放置工作套管，用內(nèi)窺鏡觀察椎間孔外口、椎間關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管分布情況后再進行椎間關(guān)節(jié)打磨。第二代椎間孔鏡設(shè)置了環(huán)鋸?fù)馓坠埽梢詫⒅匾Y(jié)構(gòu)進行阻隔。打磨深度不宜超過椎間孔內(nèi)口。

第三步調(diào)節(jié)影像摘除髓核

工作套管應(yīng)該安放的位置是纖維環(huán)外面，髓核附近。從工作套管置入椎間孔鏡，調(diào)焦椎間孔鏡水流速度至影像清晰。脫垂游離的髓核鏡下可以清楚的分辨取出。包容性的突出，鏡下不能直接觀察到，應(yīng)刺破后縱韌帶后才能將其取出。第四步術(shù)畢縫合皮膚切口2、脊柱后入路（經(jīng)椎板間隙入椎管）操作技術(shù)

第一步術(shù)前準備麻醉體位定位

術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量鎮(zhèn)靜劑，麻醉可以采用局麻、連續(xù)硬膜外麻。體位采用俯臥位或“袋鼠”位。建議用“袋鼠”位專用脊柱手術(shù)床。無專用袋鼠位脊柱手術(shù)床者患者應(yīng)采用俯臥位腹部墊薄枕。

右圖為一L5/S1突出的患者。C臂X線定位椎板間隙。

穿刺點定位在該椎板間隙髓核突出側(cè)離中線約0.5cm處。用龍膽紫作標記。

A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。B:遠外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者D:適用于幾乎所有類型椎間盤突出及部分骨性狹窄病例第二步建立工作通道

用1%利多卡因于標記處進行局麻，注意勿將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。用尖刀片于標記處作一約0.6mm的皮膚切口，用擴張導(dǎo)桿穿刺至黃韌帶。順導(dǎo)桿置入工作套管至黃韌帶處。

第三步調(diào)節(jié)影像咬除黃韌帶進入椎管

調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。

將工作套管旋轉(zhuǎn)進入椎管內(nèi)，將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，修復(fù)破損纖維環(huán)。

第四步髓核摘除射頻消融髓核

分離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細辨認。咬穿后縱韌帶，鉗取髓核。也可選用臭氧進行髓核消融，并消除神經(jīng)根水腫、無菌性炎癥，預(yù)防椎間盤感染。

工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡（MED）難以做到之處。

上圖后縱韌帶咬開后、髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核上圖探查纖維環(huán)裂口鉗取盤內(nèi)髓核第五步術(shù)畢縫合皮膚切口

注意事項

1、如果是局麻，咬除黃韌帶及工作套管進入椎管時觸及神經(jīng)根會產(chǎn)生疼痛，可以用穿刺針刺穿黃韌帶注射1%的利多卡因數(shù)毫升到硬膜外腔神經(jīng)根附近；

2、建議采用連續(xù)硬膜外麻醉；

3、旋轉(zhuǎn)工作套管時應(yīng)輕柔，切勿損傷硬膜囊和神經(jīng)根。

說明：

采用經(jīng)皮穿刺逐級擴張法是椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)的另一后路操作方法。該方法除了進入椎管的操作步驟不同于黃韌帶咬切法外，進入椎管后的操作完全相同。

經(jīng)皮穿刺逐級擴張法是采用多級擴張?zhí)坠苤鸺墧U張進入椎管的方法。在C臂X線或CT引導(dǎo)下將硬膜外穿刺針穿入硬膜外腔髓核附近，取出穿刺針芯、換成導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲留在原位，拔出硬膜外穿刺針。順導(dǎo)絲插入外徑2mm的空心導(dǎo)桿，逐級擴張后順擴張?zhí)坠苤萌牍ぷ魈坠堋Ｉ窠?jīng)根和硬膜囊被擋在工作套管外，只有髓核位于工作套管前端視野。余下操作步驟同黃韌帶咬除法。

經(jīng)皮穿刺逐級擴張