腎病綜合征水腫患兒循證查房課件

腎病綜合征水腫的治療此ppt下載后可自行編輯病例40床，患兒女，6歲，因“反復(fù)浮腫半年余”2015-3-18入院臨床特點(diǎn)：1.高度浮腫，大量蛋白尿、高膽固醇血癥，伴有高血壓、血尿；2.初起病時對足量激素敏感；3.治療不規(guī)范，自行停用激素，2015-1-18后一直足量激素治療，尿蛋白不能轉(zhuǎn)陰；4.目前出現(xiàn)利尿劑抵抗。病例診斷：1.腎病綜合征（激素耐藥）2.貧血（輕度）3.肺水腫4.泌尿系感染？臨床問題的提出對于腎病綜合征水腫的患兒，消腫策略如何？問題類型患者P（patient）干預(yù)措施I（intervention）對照C（comparison）結(jié)果O（outcome）治療腎病水腫患兒利尿處理、白蛋白常規(guī)治療（基礎(chǔ)治療）水腫、體重改善情況檢索用詞腎病綜合征NS：nephroticsyndrome水腫Edema利尿Diuretictherapy白蛋白Intravenousalbumin兒童childrenchildhood數(shù)據(jù)庫的選擇首選循證醫(yī)學(xué)專題數(shù)據(jù)庫（可在短時間內(nèi)找到問題答案）首檢CochraneLibrary(Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量最高)次檢Uptodate，Tripdatabase如果想綜合更多的證據(jù)，可繼續(xù)檢索高質(zhì)量的研究證據(jù)，如系統(tǒng)評價、指南、隨機(jī)對照試驗等，選擇PubMed2009年美國《Pediatrics》關(guān)于兒童腎病綜合征診療的專家共識水腫的處理包括：1、低鹽飲食（1500~2000mg/天）2、適當(dāng)液體限制3、利尿劑4、白蛋白輸注嚴(yán)重的水腫需要藥物的干預(yù)，包括髓袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、25%人血白蛋白輸注。但長期或大劑量的利尿劑使用，會導(dǎo)致低鉀血癥、使血鈉更低、導(dǎo)致血管內(nèi)壓降低、增加急性腎衰的風(fēng)險。白蛋白聯(lián)合利尿劑只能作為權(quán)宜之計。白蛋白的輸注可能使血管內(nèi)壓急劇升高，由此導(dǎo)致高血壓、肺水腫、充血性心力衰竭。 2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)關(guān)于腎小球病變的臨床實踐指南其中在第二章節(jié)，關(guān)于腎小球病變治療的常規(guī)處理原則中發(fā)現(xiàn)關(guān)于水腫的處理。主要的治療是利尿劑聯(lián)合低鹽飲食。腎綜病人常出現(xiàn)利尿劑抵抗，盡管其GFR正常。此時，每天1~2次口服髓袢利尿劑是優(yōu)先選擇。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫時，由于胃腸粘膜水腫，導(dǎo)致口服利尿劑吸收不良，此時靜脈用利尿劑則是必要的。白蛋白輸注聯(lián)合利尿劑也許可以治療利尿劑抵抗，但其有效未經(jīng)證實。偶爾，需要使用血濾治療抵抗性水腫。uptodate中關(guān)于腎病水腫的治療腎病綜合征患者水腫的病理生理和治療Evaluationandmanagementofedemainchildren

兒童水腫的評估與治療Symptomaticmanagementofnephroticsyndromeinchildren腎病兒童的癥狀治療腎病綜合征患者水腫的病理生理和治療充盈不足vs腎性鈉潴留

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有2個主要因素(均可導(dǎo)致潴留)被認(rèn)為是腎病綜合征患者發(fā)生水腫的原因；對于不同患者而言，這2種因素可能不同程度地促進(jìn)了水腫的發(fā)生：原發(fā)性鈉潴留是由腎臟疾病直接引起(過度充盈假說)。繼發(fā)性鈉潴留的情況是低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移至間質(zhì)，導(dǎo)致了脈管系統(tǒng)充盈不足以及RAAS系統(tǒng)激活(充盈不足假說)。區(qū)分這些機(jī)制對臨床的重要性，在于能幫助判斷患者耐受利尿治療的能力。腎性鈉潴留患者對利尿劑耐受良好，但如果是充盈不足為主要發(fā)病機(jī)制的患者，利尿劑會加重血容量不足(在臨床上由血清肌酸酐升高證實)。如下所述，大多數(shù)患者至少在最初能夠耐受利尿治療。Starling定律-跨毛細(xì)血管壁的凈濾過血漿和間質(zhì)組織之間的液體交換，是由各間隙內(nèi)的液壓和膠體滲透壓所決定。將液體保留在血管腔中的作用是由跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度(血漿膠體滲透壓-間質(zhì)組織膠體滲透壓)實現(xiàn)的，并非單靠血漿膠體滲透壓。

雖然動脈充盈不足的一個重要作用似乎能通過Starling定律預(yù)測，但在腎病綜合征中，血漿膠體滲透壓的逐步降低會伴有間質(zhì)膠體滲透壓的平行下降，這將跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度的變化減至最低。這使得液體自血管腔內(nèi)的移出量減到最小，導(dǎo)致多數(shù)患者血漿容量可相對維持。然而，充盈不足確實仍會出現(xiàn)，特別是有微小病變型腎病(MCD)急性發(fā)作或嚴(yán)重低白蛋白血癥[常低于1g/dL(10g/L)]的兒童。這些患者可能存在低血容量的癥狀或體征，包括心動過速、外周血管收縮(例如，手足冰冷)和少尿。另外，相比于無癥狀的患者，有癥狀的低血容量患者有更高的血漿腎素活性(PRA)、更高的血漿醛固酮和去甲腎上腺素濃度，以及更高的鈉親合力[由更低的鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)證實]。在沒有癥狀或體征時，對于給予利尿治療仍然有水腫的患者，其充盈不足的主要表現(xiàn)是無其他原因可解釋的血清肌酸酐升高。實驗?zāi)Ｐ脱芯考澳I病患者的觀察結(jié)果均支持的觀點(diǎn)是，原發(fā)性腎臟鈉潴留的存在是腎病性水腫的一個原因。實驗?zāi)Ｐ脱芯勘砻髁?，集合小管的鈉重吸收增加導(dǎo)致了鈉潴留。對有微小病變型腎病(MCD)兒童的研究已顯示，充盈不足或原發(fā)性腎臟鈉潴留均可能是水腫的發(fā)病機(jī)制。而對于成人，大多數(shù)患者表現(xiàn)為原發(fā)性鈉潴留。已有學(xué)者建議應(yīng)用下列的臨床特征，來幫助判定腎病性水腫的主導(dǎo)機(jī)制的是充盈不足還是鈉潴留：原發(fā)性腎臟鈉潴留導(dǎo)致的血管內(nèi)容量增加患者，更可能存在的情況是：腎小球濾過率低于正常值的50%、血漿白蛋白濃度大于2g/dL(20g/L)和高血壓。充盈不足的患者，更可能存在的情況是：腎小球濾過率超過正常值的75%，以及有微小病變型腎病(MCD)急性發(fā)作或嚴(yán)重的低白蛋白血癥[常低于1g/dL(10g/L)]。治療：對于不存在低血容量癥狀體征(例如，心動過速、外周血管收縮和手足冰冷)的腎病性水腫患者，給予利尿治療和限制膳食鈉攝入(鈉攝入約為2g/d)(Grade1A)。與有其他水腫性疾病的患者相比，腎病綜合征患者利尿劑治療的有效劑量通常更高，且可能還需要添加噻嗪類利尿劑。對于存在有效動脈血容量減少臨床征象或低鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)(即，少于0.2%)的腎病兒童，可能考慮添加白蛋白治療。對于幾乎所有的蛋白尿性慢性腎臟疾病患者，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，以嘗試減緩進(jìn)展性腎功能喪失。微小病變型腎病(MCD)則是這一治療方案的主要例外情況，因為糖皮質(zhì)激素治療通常能誘導(dǎo)MCD緩解。對于利尿劑抵抗的患者，使用血管緊張素抑制劑的另一個可能益處是降低白蛋白尿的嚴(yán)重程度，從而可能增加血漿白蛋白濃度并增強(qiáng)對利尿劑的反應(yīng)。利尿劑抵抗：所有通常使用的利尿劑都具有高蛋白結(jié)合性，使利尿劑局限在血管腔中，從而使其運(yùn)送至腎臟的速率最大化。但存在低白蛋白血癥時，蛋白結(jié)合的程度下降，從而導(dǎo)致利尿劑有大量分布于血管外間隙并減慢了將其運(yùn)送至腎臟的速率。進(jìn)入腎小管腔的部分利尿劑與濾過的白蛋白相結(jié)合，致使其失去活性。然而，尚不確定這種機(jī)制對于人類是否也具有重要性。在一項包括7例腎病綜合征患者的研究中，通過給予磺胺異噁唑阻斷白蛋白與呋塞米結(jié)合并未影響利尿效應(yīng)。藥物誘導(dǎo)的腎病綜合征大鼠的研究表明了，亨利袢可能對袢利尿劑有相對抵抗性。EvaluationandmanagementofedemainchildrenTREATMENT：1.Themosteffectivetherapeuticinterventionistotreattheunderlyingcause.2.GeneraltreatmentapproachSodiumrestrictionDiuretictherapyIntravenousalbuminSymptomaticmanagementofnephroticsyndromeinchildrenEdemaSaltrestriction鹽的限制Diuretics利尿劑Furosemideandalbumin呋塞米聯(lián)合白蛋白Fluidrestriction液體限制鹽的限制由于原發(fā)性腎性水鈉潴留，所以腎病性水腫要求控制鹽的攝入，單純限鹽不能改善水腫但能防止進(jìn)一步液體累積。液體限制盡管液體限制仍存在爭議，限制液體攝入=體液的不可見丟失+尿量，可使患者體重穩(wěn)定、水腫不繼續(xù)加重。對于低鈉血癥（Na+<130mmol/L）的患者,液體限制是必須的，因為液體潴留是由于血管內(nèi)有效血容量不足引起抗利尿激素分泌過多所致。利尿劑只有在病人出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫并且沒有明顯低血容量才能使用。并且建議使用尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（fractionalexcretionofsodium，F(xiàn)eNa）來判斷機(jī)體的血容量情況。2009年發(fā)表在《美國腎臟病學(xué)會臨床期刊》的關(guān)于單純應(yīng)用利尿劑治療腎病患兒嚴(yán)重水腫的的前瞻性研究。摘要內(nèi)容共有20位嚴(yán)重水腫的腎綜患兒（沒有合并其他并發(fā)癥）納入研究，用尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）來判斷機(jī)體的血容量情況，其中FeNa＜0.2%提示血容量降低，納入VC組（intravascularcontraction）；FeNa≥0.2%提示血容量擴(kuò)張，納入VE組（intravascularvolumeexpansion）。VC組使用靜脈白蛋白聯(lián)合靜脈呋塞米治療，VE組使用靜脈呋塞米聯(lián)合口服安體舒通治療。結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)治療后，在住院天數(shù)和體重減輕方面，沒有顯著性差異。認(rèn)為FeNa來區(qū)分機(jī)體血容量情況是有效的，單純應(yīng)用利尿劑治療VE的腎綜患兒是安全并且有效的。嚴(yán)重水腫的定義：凹陷性水腫分級≥3+和出現(xiàn)腹水。1、呋塞米，靜脈或口服均可使用。長期口服呋塞米會導(dǎo)致血容量降低和低鉀血癥，因此需要密切監(jiān)測水電解質(zhì)。2、安體舒通，其利尿效果弱，因此限制其使用。但安體舒通配合呋塞米的使用則可以減少低鉀血癥的發(fā)生。3、噻嗪類利尿劑，呋塞米與噻嗪類利尿劑的使用，如美托拉宗（甲苯喹唑磺胺），可增加其排鈉及利尿效果。全身浮腫的患者可考慮使用呋塞米聯(lián)合白蛋白治療。白蛋白提高血管內(nèi)膠體滲透壓，并且提高呋塞米的蛋白結(jié)合能力，進(jìn)而改善腎臟的排鈉功能。然而，白蛋白聯(lián)合呋塞米的效果是短暫，并且由此可能引起因血容量提高而導(dǎo)致的并發(fā)癥，如高血壓、呼吸困難等。因此，使用白蛋白聯(lián)合呋塞米這樣積極利尿的方法只能在出現(xiàn)全身水腫，如大量腹水、胸腔積液所致呼吸衰竭，嚴(yán)重的陰囊水腫甚至滲出等情況下應(yīng)用。國內(nèi)文獻(xiàn)[1]劉喜紅，易著文，陳丹，等.腎病綜合征水腫治療效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2007,9(2):139-143.[2]鐘旭輝，黃建萍.腎病綜合征患兒水腫發(fā)生機(jī)制及治療[J].臨床兒科雜志,2007,25(7):251-255.評估腎病水腫血容量的指標(biāo)：1.心率