輸血案例及其應(yīng)對措施

輸血案例及其應(yīng)對措施-01目錄020305事件經(jīng)過事件分類事件分析糾正措施預(yù)防措施04輸血案例及其應(yīng)對措施患者陳玉芳，女，60歲因"反復(fù)上腹痛半年，黑便2天"入住5床第2天2∶00～5∶30，患者共解暗紅色血便三次，量約1000ml，患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白、精神疲倦，醫(yī)囑予以配血、輸血等處理王護(hù)士準(zhǔn)備采血試管，在試管上貼上5床陳玉芳字樣的標(biāo)簽，來到病房采血。6床患者陳玉燕，因"消化性潰瘍并出血"住院治療。王護(hù)士直接走到5床與6床之間，看到兩位患者都在睡覺，未忍心叫醒患者問姓名，直接給6床陳玉燕采了血隨即讓護(hù)理員將血標(biāo)本送到輸血科化驗(yàn)血型、交叉配血，血取回來后，王護(hù)士一個(gè)人拿著輸血申請單，就給5床陳玉芳輸血20分鐘后5床患者陳玉芳出現(xiàn)了胸痛、腰背酸痛、血尿等癥狀，立即予以停止輸血，報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)的搶救處理，患者脫離了生命危險(xiǎn)事件經(jīng)過輸血案例及其應(yīng)對措施事件分類事件類別：臨床過失臨床過失是指那些醫(yī)療/護(hù)理行為不符合或未達(dá)到當(dāng)今一般醫(yī)師/護(hù)士所應(yīng)有的臨床實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，符合醫(yī)療/護(hù)理過失行為的法律判定標(biāo)準(zhǔn)的臨床不良事件醫(yī)療/護(hù)理行為是否構(gòu)成臨床過失，必須具備以下四大要素①護(hù)理人員遵行臨床實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)向患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的職責(zé)②違背這種職責(zé)的臨床失誤③這種臨床失誤給患者造成的損傷④法律認(rèn)可的損害輸血案例及其應(yīng)對措施事件分析1．直接原因：未執(zhí)行輸血血樣采集前的查對制度而抽錯(cuò)患者血標(biāo)本，導(dǎo)致輸錯(cuò)血，使患者出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)2．違反抽血交叉配血查對制度。只有1名護(hù)士抽血，未讓第二人核對，抽血交叉配血制度中規(guī)定"1人抽血，1人核對"未落實(shí)，故未能做到核對無誤后執(zhí)行3．未執(zhí)行護(hù)理操作"三查七對制度"。未查對床頭卡，執(zhí)行抽血操作前、中、后均未叫醒患者核對姓名4．醫(yī)師未按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行處理。對消化道大出血的患者入院后未及時(shí)血型檢驗(yàn)，等到患者再次大出血時(shí)，才匆忙血型檢驗(yàn)、配血由于患者只有一次血型結(jié)果，當(dāng)護(hù)士抽錯(cuò)血標(biāo)本時(shí)，輸血科亦無法發(fā)現(xiàn)血型錯(cuò)誤，起不到把關(guān)作用輸血案例及其應(yīng)對措施5．未嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對制度輸血前未由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽上各項(xiàng)內(nèi)容輸血時(shí)，未由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名等資料輸血后無再次核對患者姓名等資料6．科室護(hù)理安全管理有待改進(jìn)。將名字相似或相近的患者安排在相鄰床位，存在著嚴(yán)重的護(hù)理安全隱患；又缺乏相應(yīng)的提醒、警示標(biāo)識，對存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，防范措施不力7．護(hù)理人員缺乏臨床輸血相關(guān)知識，培訓(xùn)不足。采集血樣前，護(hù)理人員不進(jìn)行雙人核對，不遵守護(hù)理操作規(guī)程；輸血前、中、后均無床邊雙人核對。事件整個(gè)過程，說明護(hù)理人員缺乏輸血安全知識，培訓(xùn)不足糾正措施1．迅速組織相關(guān)部門對全院正在住院的患者全面檢查同一科室內(nèi)有無名字相同或相近的患者，有無安排在相鄰的床位住，有無設(shè)立提醒警示標(biāo)識如果發(fā)現(xiàn)有名字相同或相近的患者住在相鄰的床位，則盡量想辦法將患者分開病房安置，患者床旁掛提醒警示標(biāo)識2．檢查科室靜脈抽血操作流程是否完善，如流程不足，應(yīng)迅速修改完善，并組織討論，交上級審定后嚴(yán)格執(zhí)行；如流程完善，則需追究個(gè)人責(zé)任，有章不循者按規(guī)定處罰3．檢查《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中"輸血"制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查輸血核對制度有無落實(shí)，查找未落實(shí)的原因，如因科室管理不到位，應(yīng)配套管理措施；如因個(gè)人疏忽未落實(shí)，則需追究個(gè)人責(zé)任4．對護(hù)理人員進(jìn)行有效教育和培訓(xùn)，使他們了解并接受嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和履行崗位職責(zé)的重要性；著重培訓(xùn)核心制度如三查七對制度及臨床輸血安全知識輸血案例及其應(yīng)對措施5．向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，建議醫(yī)務(wù)科對全院輸血患者的血型鑒定結(jié)果進(jìn)行檢查，有無落實(shí)兩次血型鑒定結(jié)果相符才能發(fā)血；并對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)診療常規(guī)，督促他們在臨床工作中落實(shí)，不定期進(jìn)行抽查輸血案例及其應(yīng)對措施預(yù)防措施1．制定或完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范，將名字相同或相近的患者的風(fēng)險(xiǎn)程度列為高危，提醒護(hù)士采取有效措施進(jìn)行防范，如將患者收治不同的病房；在護(hù)士站住院患者一覽表、治療室、患者床旁等掛提醒警示標(biāo)識2．明確護(hù)理人員的崗位職責(zé)，并在臨床護(hù)理工作中嚴(yán)格按照制度及法律法規(guī)執(zhí)行的同時(shí)，加大力度提高護(hù)理人員的執(zhí)行力3．每年定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血安全知識培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，使安全輸血成為護(hù)理工作質(zhì)量的目標(biāo)之一4．建