青光眼教學(xué)課件

第十一章青光眼

青光眼教學(xué)內(nèi)容青光眼相關(guān)概念

青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)生機(jī)制

青光眼的分類

原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床表現(xiàn)、分期、診斷、鑒別診斷及治療

青光眼的預(yù)防青光眼教學(xué)目的和要求掌握急性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)、分期、診斷、鑒別診斷及治療熟悉青光眼的分類了解慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼的臨床特點青光眼青光眼的定義特征性視神經(jīng)萎縮視野缺損眼壓增高青光眼青光眼青光眼相關(guān)概念

眼壓眼壓升高機(jī)制房水循環(huán)

正常眼壓前房角青光眼——眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。

眼壓intraocularpressure(IOP)青光眼正常人群中眼壓平均為

1.47~2.79kPa(10~21mmHg)雙眼眼壓差異不＞5mmHg24小時眼壓波動不＞1.06kPa(8mmHg)正常眼壓normaltension青光眼前房角

anteriorchamberangleSchwalbe線（角膜后彈力層止端）小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜突睫狀帶和虹膜根部青光眼房水循環(huán)aqueoushumorcycle青光眼

房水從睫狀突產(chǎn)生后房瞳孔前房小梁網(wǎng)通道葡萄膜鞏膜通道房水循環(huán)aqueoushumorcycle青光眼兩條外流途徑：

小梁網(wǎng)通道：前房角的小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜內(nèi)的集合管鞏膜表層的睫狀前靜脈正常人大約85%。房水循環(huán)aqueoushumorcycle葡萄膜鞏膜通道：前房角睫狀體帶睫狀肌間隙睫狀體和脈絡(luò)膜上腔鞏膜膠原間隙和神經(jīng)、血管間隙眼外。正常人大約5-15%。青光眼眼壓升高機(jī)制如房水生成量不變，房水循環(huán)途經(jīng)中任何一環(huán)發(fā)生阻礙，眼壓即可升高。

房水生成的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓青光眼青光眼青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)生機(jī)制機(jī)械學(xué)說——視神經(jīng)直接受壓，軸漿流中斷。缺血學(xué)說——視神經(jīng)供血不足，對眼壓的耐受性降低。視神經(jīng)血管的自動調(diào)節(jié)功能紊亂。其他主要危險因素——糖尿病、心血管疾病、血液流變學(xué)異常等。青光眼青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)生機(jī)制青光眼屬于一種神經(jīng)變性性疾病。視網(wǎng)膜的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變，引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡及其突觸變性，導(dǎo)致隨后的視功能進(jìn)行性喪失。青光眼青光眼的分類

原發(fā)性青光眼閉角型青光眼開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼急性慢性青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼

acuteprimaryangle-closureglaucoma定義：不名原因突然出現(xiàn)眼壓升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?/p>

青光眼周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或產(chǎn)生永久性粘連，致房水外流受阻，眼壓急劇升高。急性閉角型青光眼青光眼瞳孔阻滯機(jī)制瞳孔緣與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時阻力增加，后房壓力相對高于前房，推擠虹膜向前膨隆，前房變淺，房角進(jìn)一步變窄。周邊虹膜與小梁網(wǎng)接觸，房角關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。急性閉角型青光眼青光眼

一般特點：多見于50歲老年人，女性多見。雙眼先后或同時發(fā)病。多為遠(yuǎn)視。常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。急性閉角型青光眼青光眼

解剖特征：

具有遺傳傾向：眼軸較短，角膜較小，前房淺，房角窄，晶體厚、位置相對靠前等。急性閉角型青光眼青光眼痛：劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛急性閉角型青光眼急性發(fā)作期臨床癥狀青光眼盲：視力下降視力驟降至光感或全盲畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等急性閉角型青光眼青光眼紅：混合性充血臨床體征急性閉角型青光眼青光眼角膜上皮水腫角膜后色素性Kp

（水）腫：急性閉角型青光眼青光眼窄：前房淺房角窄急性閉角型青光眼青光眼大：瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消失急性閉角型青光眼青光眼高：眼壓升高眼壓可高達(dá)80mmHg以上

正常人群中眼壓平均為

10~21mmHg急性閉角型青光眼青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床表現(xiàn)高眼壓緩解后，癥狀減輕或消失？診斷急性閉角型青光眼青光眼診斷眼前段?？闪粝掠谰眯越M織損傷：扇形虹膜萎縮，色素脫失，局限性后粘連瞳孔散大固定房角廣泛性粘連晶狀體前囊下小片狀白色混濁，即青光眼斑

——證明曾有過青光眼大發(fā)作

急性閉角型青光眼青光眼青光眼急性大發(fā)作或先兆期小發(fā)作絕對期

慢性期間歇期

臨床前期臨床分期急性閉角型青光眼青光眼臨床前期——急性閉角型青光眼為雙側(cè)性，當(dāng)一眼被確診為急性發(fā)作，另一眼無任何癥狀即為臨床前期。先兆期——表現(xiàn)為一過性或反復(fù)多次小發(fā)作表現(xiàn)為霧視、虹視，鼻根部酸脹或患側(cè)額部疼痛檢查見結(jié)膜充血、角膜上皮輕度霧狀水腫、前房變淺緩解后不留下永久性損害急性閉角型青光眼青光眼

間歇期

有明確小發(fā)作史房角開放或大部分開放不用藥眼壓穩(wěn)定在正常水平小發(fā)作后自行緩解，小梁網(wǎng)未受到嚴(yán)重?fù)p害急性閉角型青光眼青光眼慢性期

急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后房角廣泛粘連>180

眼壓中度升高眼底可見青光眼性視盤凹陷相應(yīng)的視野缺損急性閉角型青光眼青光眼

絕對期

高眼壓持續(xù)過久視力降至無光感無法恢復(fù)可因眼壓過高或角膜變性表現(xiàn)為劇烈疼痛急性閉角型青光眼青光眼鑒別診斷1、和急性虹膜睫狀體炎的鑒別。眼壓升高角膜后沉淀物為棕色色素前房淺瞳孔中度散大虹膜節(jié)段性萎縮青光眼斑以往的小發(fā)作病史對側(cè)眼具有前房淺、房角狹窄等主要鑒別要點急性閉角型青光眼青光眼鑒別診斷2、和胃腸道疾病、顱腦疾病或偏頭痛等鑒別。發(fā)作期可有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物和劇烈頭痛等，往往掩蓋眼痛及視力下降，導(dǎo)致誤診。急性閉角型青光眼青光眼慢性閉角型青光眼特點：由周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連，但粘連的過程是逐漸發(fā)生，粘連的范圍緩慢擴(kuò)展，使眼壓逐漸升高，一般很少超過50mmHg(6.65kPa)。

與急性相比，有相對較輕的解剖異常。青光眼臨床表現(xiàn)與診斷1、眼前段組織無明顯變化。2、視乳頭漸形成凹陷、萎縮，形成典型的青光眼性視盤凹陷性萎縮。3、眼壓中度增高4、房角狹窄，程度不同的虹膜周邊前粘連。5、視野逐漸縮小。慢性閉角型青光眼青光眼原發(fā)性開角型青光眼

病因：不明。病理特點：眼壓升高，房角始終開放，房水流出阻力增大，受阻部位在小梁網(wǎng)-schlemm管系統(tǒng)。

青光眼原發(fā)性開角型青光眼組織學(xué)檢查：小梁細(xì)胞變性，數(shù)量減少，小梁網(wǎng)條索增厚纖維化，schlemm管壁下的近小管組織有高密度電子斑狀物質(zhì)沉著。青光眼1．癥狀：早期無癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)眼脹、霧視；晚期視功能障礙才被發(fā)現(xiàn)。2．眼壓：不穩(wěn)定，正常略偏高，晚期也中等度升高。3．眼前節(jié)：虹膜平坦，房角開放。臨床表現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼青光眼4、眼底：視盤改變（1）視杯擴(kuò)大——視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深，視盤上下方局限性盤沿變窄，C/D增大，雙眼不對稱，雙眼C/D>0.2。（2）視盤或盤周淺表線狀出血（局部壞死表現(xiàn)）。（3）視神經(jīng)纖維層缺損。

原發(fā)性開角型青光眼青光眼5、視野缺損（1）孤立的旁中心暗點或鼻側(cè)階梯。（2）弓形暗點，多個暗點融合并向鼻側(cè)擴(kuò)展，形成的環(huán)行暗點。（3）周邊視野向中心縮小，形成象限型或偏盲型缺損。（4）晚期發(fā)展為管狀視野，顳側(cè)視島，盲。原發(fā)性開角型青光眼青光眼診斷

眼壓升高、房角開放視乳頭損害視野缺損原發(fā)性開角型青光眼青光眼治療方法1、控制眼壓：藥物、激光和手術(shù)。2、視神經(jīng)保護(hù)性治療：改善視神經(jīng)血液供應(yīng)藥物。神經(jīng)營養(yǎng)、生長因子等藥物調(diào)控視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。 青光眼的治療治療目的保存視功能靶眼壓青光眼急性發(fā)作期治療原則1、縮小瞳孔2、聯(lián)合用藥3、對癥處理—止吐、鎮(zhèn)靜、安眠、抗炎4、手術(shù)治療控制眼壓青光眼局部用藥：縮瞳劑——1%-2%毛果蕓香堿滴眼液β腎上腺阻滯劑——0.25%噻嗎心安滴眼液,2/日碳酸酐酶抑制劑——布林佐胺滴眼液3/日前列腺素衍生物——曲伏前列素（蘇為坦眼液）1/日口服用藥：碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺，0.25,2/日（碳酸氫鈉0.5,3/日）靜脈用藥：高滲脫水劑——20%甘露醇,1-2g/kg青光眼激光和手術(shù)

1、解除瞳孔阻滯通過切除或切開周邊虹膜，溝通前后房，平衡前后房壓力，解除瞳孔阻滯。青光眼青光眼激光和手術(shù)

2、建立房水外引流通道——濾過性手術(shù)小梁切除術(shù)，房水引流泵植入術(shù)等通過切除一部分小梁組織，形成一個竇道，將房水引流到球結(jié)膜下間隙，再由結(jié)膜毛細(xì)血管和淋巴管吸收，降低眼壓。青光眼青光眼激光和手術(shù)

3、減少房水生成——破壞性手術(shù)，解決疼痛睫狀體冷凝術(shù)。破壞睫狀體及其血管，減少房水生成，降低眼壓。

4、解除小梁網(wǎng)阻塞小梁切開術(shù)。切開發(fā)育不良或通透性不夠的小梁網(wǎng)，使房水經(jīng)正常途徑引流至靜脈系統(tǒng)。青光眼必要性青光眼導(dǎo)致的視功能損傷是不可逆的。早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，可維持有用的視功能。青光眼的預(yù)防青光眼青光眼篩查篩查對象高危人群：40歲以上人群為重點篩查對象。特別是老年女性有青光眼家族史患有糖尿病、高度近視和視網(wǎng)膜靜脈阻塞農(nóng)村也是青光眼防治的重點地區(qū)。青光眼青光眼篩查篩查項目：問診眼壓前房深度（周邊前房深度）：側(cè)照法、裂隙燈法視神經(jīng)乳頭（杯盤比、雙眼差以及盤緣變窄、切跡、缺失或出血等）視野和激發(fā)試驗青光眼激發(fā)試驗

針對閉角型青光眼：暗室試驗，俯臥試驗，散瞳試驗等

——原理：瞳孔阻滯針對開角型青光眼：飲水試驗等

——增加循環(huán)血容量陰性不能排除青光眼的診斷青光眼篩查青光眼青光眼的預(yù)防預(yù)防目的:早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，維持視功能。普及相關(guān)知識高危人群的篩查青光眼青光眼的預(yù)防注意事項

眼痛、虹視及視物模糊時應(yīng)及時就診盡量避免情緒波動，保持精神愉快避免在暗室內(nèi)停留過久，勿在暗光下閱讀（青光眼患者應(yīng)避免看電影）勿穿高領(lǐng)、緊領(lǐng)及緊身衣服，勿束過緊腰帶勿暴飲暴食，勿晚睡，保持大便通暢，勞逸結(jié)合青光眼主要外語詞匯青光眼glaucoma原發(fā)性青光眼primaryglaucoma閉角型青光眼angleclosureglaucoma繼發(fā)性青光眼secondaryglaucoma開角型青光眼openangleglaucoma先天型青光眼congenitalglaucoma青光眼Thanks青光眼常用降眼壓藥物1、縮瞳劑——擬副交感神經(jīng)藥

代表藥物：1%-2%毛果蕓香堿滴眼液，4/日作用機(jī)制：直接興奮虹膜括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開放；通過收縮睫狀肌，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，減小房水外流阻力（針對開角型青光眼）。優(yōu)點：為治療閉角型青光眼的一線藥物。副作用：眉弓疼痛，視物發(fā)暗，近視加深等。高度近視伴視網(wǎng)膜變性者可引起視網(wǎng)膜脫離。頻發(fā)點眼，還可產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。缺點：1、影響瞳孔的大小和調(diào)節(jié)功能。2、效果欠理想。常用降眼壓藥物青光眼2、β腎上腺阻滯劑代表藥物：0.25%噻嗎心安滴眼液,2/日作用機(jī)制：阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與β-受體結(jié)合，使睫狀體的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）降低，抑制房水生成（50%）。優(yōu)點：降眼壓效果確切（20-25%），不影響瞳孔的大小和調(diào)節(jié)功能。價格低。眼局部耐受性好。副作用：心率減慢，血壓降低，心傳導(dǎo)減慢，支氣管收縮，不宜用于心傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變和支氣管哮喘患者。缺點：1.眼壓降低到一定程度后降眼壓作用減弱。2.夜間降眼壓作用微弱。3.“飄逸作用。貝特舒眼液-鹽酸倍他洛爾眼液——選擇性β1-受體阻滯劑，可用于支氣管哮喘患者。常用降眼壓藥物青光眼3、碳酸酐酶抑制劑代表藥物：乙酰唑胺，0.25,2/日；布林佐胺滴眼液3/日作用機(jī)制：減少房水生成。優(yōu)點：副作用：1.久服可引起口唇面部指趾麻木，全身不適，腎絞痛、血尿等。眼液則沒有全身副作用。2.增加其他藥物（激素）的排鉀作用，可致嚴(yán)重的低血鉀。缺點：布林佐胺滴眼液是磺胺類的碳酸酐酶抑制劑，對磺胺藥物過敏者、嚴(yán)重腎功能不去和高氮性酸中毒禁用。常用降眼壓藥物青光眼4、前列腺素衍生物代表藥物：拉坦前列素，曲伏前列素（蘇為坦眼液）和貝美前列胺。1/日作用機(jī)制：水解后進(jìn)入眼內(nèi)和睫狀體的前列腺素受體（FP）結(jié)合，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），使葡萄膜鞏膜途徑的細(xì)胞外膠原降解，從而使房水外流增加。優(yōu)點：1.增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流途徑排出降低眼壓20-40%