一文讀懂侵襲性真菌病的試驗和試驗

一文讀懂侵襲性真菌病的G試驗和GM試驗20XX-01什么是G實驗？02血清G試驗出現(xiàn)假陽性的常見情況03血清G試驗出現(xiàn)假陰性的情況04什么是GM實驗？05GM試驗出現(xiàn)假陽性的情況06GM試驗出現(xiàn)假陰性的情況07G試驗和GM試驗的聯(lián)合應用一文讀懂侵襲性真菌病的G試驗和GM試驗NEXT侵襲性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導致炎癥反應及組織損傷的感染性疾病隨著器官移植、腫瘤化療、免疫抑制劑使用、侵襲性操作等不斷增多，侵襲性真菌病的發(fā)病率越來越高，尤其是免疫功能低下者早期診斷及恰當?shù)目拐婢委熓墙档筒∷缆实年P鍵，但IFD的臨床表現(xiàn)相對缺乏特異性，僅根據(jù)臨床癥狀難以早期診斷，故誤診率高因此，所有國內(nèi)外IFD指南中均明確指出，臨床診斷和確診的依據(jù)必須包括病原微生物的實驗室檢查，后者是診斷標準極為重要的組成部分臨床上迫切希望能有更加簡便、快速、創(chuàng)傷性小、耐受性好、敏感性和特異性均較高的檢測方法，幫助臨床早期診斷和及時治療。因此，近些年來，G試驗和GM試驗得到了大家的關注和熱門推崇，其在臨床上用于診斷侵襲性真菌病具有非常重要的價值和意義什么是G實驗？1什么是G實驗？G試驗是用于檢測真菌細胞壁主要成分之一的(1-3)-β-D葡聚糖，因為其他微生物、動物及人的細胞成分和細胞外液均不含有此成分，且人體發(fā)生侵襲性深部真菌感染過程中，(1-3)-β-D葡聚糖可持續(xù)釋放入血及其他體液中，使其含量增高(淺部真菌感染無類似現(xiàn)象)在臨床表現(xiàn)、微生物學證據(jù)及胸部高分辨率CT出現(xiàn)征象前，血清中(1-3)-β-D葡聚糖水平已經(jīng)高于正常值(比發(fā)熱或其他臨床癥狀平均早4～5天，比胸部高分辨率CT平均早9.3天)，且不受機體免疫狀態(tài)影響什么是G實驗？因此，血液中檢測到(1-3)-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)，對除了隱球菌和接合菌之外的所有侵襲性深部真菌感染的早期診斷具有重大意義，即可用于念珠菌屬、鐮刀菌屬、曲霉屬、青霉/擬青霉、毛孢子菌等真菌所致侵襲性感染的診斷，能很好地指導臨床及早使用抗真菌藥物，尤其是對于念珠菌血癥，G試驗是首選檢驗，可在1.5-2小時快速出結果另外強調(diào)G試驗對于檢測耶氏肺孢子菌(PJP)也有很大價值，在排除其他侵襲性真菌病的情況下，2次或2次以上的血清BDG≥80pg/mL，可以考慮PJP，但陰性排除PJP的價值高于陽性診斷PJP的價值什么是G實驗？G試驗的缺點是僅可判定是否存在真菌感染，但不能確定真菌的具體菌種，且接合菌(毛霉、根霉等)或隱球菌感染時，G試驗為陰性什么是G實驗？參考范圍60pg/mL以下，無深部真菌感染(隱球菌、接合菌除外)60-100pg/mL之間，為觀察期，應連續(xù)檢測100pg/mL以上，懷疑為深部真菌感染，建議臨床結合癥狀治療G試驗檢測的是真菌的細胞壁成分：(1,3)-β-D-葡聚糖，所以，很容易假陽性血清G試驗出現(xiàn)假陽性的常見情況3血清G試驗出現(xiàn)假陽性的常見情況NEXT靜脈制劑中含有葡聚糖，如血液制品(例如人血白蛋白、人血球蛋白、凝血因子等)，某些抗生素(例如多粘菌素、厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、磺胺等)、蘑菇和植物制作而成的藥品(例如黃芪多糖、香菇多糖、雙黃連、生脈注射液等)以及注射過脂肪乳醫(yī)療材料中含有葡聚糖，例如紗布、血透時應用的纖維素膜等結果異常的樣品(高溶血、高脂、高膽紅素、脂多糖等)鏈球菌敗血癥患者高免疫球蛋白(多發(fā)性骨髓瘤患者)標本污染術后和肝硬化患者未知的類似β-葡聚糖活性物質影響多糖類抗癌藥物放化療造成的黏膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等也可能造成假陽性血清G試驗出現(xiàn)假陰性的情況3血清G試驗出現(xiàn)假陰性的情況不敏感菌某些真菌，如接合菌(毛霉、根霉等)的細胞壁不產(chǎn)(1-3)-β-D葡聚糖；隱球菌細胞壁有莢膜包裹致使D-葡聚糖釋放不出，所以，這些真菌的G試驗呈假陰性。因此，如果患者有相應臨床癥狀及可能存在真菌感染的其他依據(jù)，但G試驗陰性時，應要注意考慮到此兩種真菌感染的可能局灶性真菌感染如局灶性曲菌病時，(1-3)-β-D葡聚糖很少被釋放入血抗真菌藥物的使用什么是GM實驗？5什么是GM實驗？GM試驗檢測的物質是真菌細胞壁的另一個主要成分——半乳甘露聚糖抗原(GM)。半乳甘露聚糖是廣泛存在于曲霉和青霉細胞壁中的一類多糖成分，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原，可通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)進行檢測。GM釋放量與菌量成正比，因此，GM試驗不僅可反映感染程度，還可以連續(xù)檢測其值動態(tài)變化作為療效的評估監(jiān)測。檢測時間為2.5小時曲霉菌感染部位主要集中在肺部，鑒別曲霉菌在肺部是定植還是侵襲性生長，關鍵在于其是否合成GM。GM試驗在臨床上主要用于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷，對于深部曲霉感染患者，血清GM試驗增高可比影像學診斷早7天左右，比臨床癥狀出現(xiàn)早5～8天，比開始經(jīng)驗性抗真菌治療平均早12.5天，可作為早期診斷的重要手段。并可對血清、腦脊液、肺泡或支氣管灌洗液進行檢測，因而往往可以使診斷提前什么是GM實驗？123目前國內(nèi)外對血清GM試驗陽性閾值的標準意見仍未統(tǒng)一歐洲普遍使用的判斷標準為0.7～1.0μg/L，美國FAD推薦敏感閾值為0.5μg/L，國內(nèi)也多以0.5μg/L作為標準GM試驗的敏感性和特異性可受諸多因素影響GM試驗出現(xiàn)假陽性的情況6GM試驗出現(xiàn)假陽性的情況01使用半合成青霉素(尤其是哌拉西林/他唑巴坦)、免疫球蛋白、血液制品、高劑量腎上腺皮質激素04血液透析02化療導致嚴重黏膜炎患者05自身免疫性肝炎等03新生兒和兒童(雙歧桿菌定值、食用制品)06食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等GM試驗出現(xiàn)假陰性的情況7GM試驗出現(xiàn)假陰性的情況釋放入血循環(huán)中的曲霉GM(包括甘露聚糖)并不持續(xù)存在而是會很快清除以前使用了抗真菌藥物病情不嚴重非粒細胞缺乏的患者G試驗和GM試驗的聯(lián)合應用8G試驗和GM試驗的聯(lián)合應用21G試驗和GM試驗雖然是診斷侵襲性真菌病非常好的檢驗項目，但無論是G試驗還是GM試驗，僅有一次陰性結果并不能完全排除侵襲性真菌病，單純陽性也不是確診的依據(jù)1目前多建議1周內(nèi)至少連續(xù)2次陽性為有意義的檢查結果(其中，侵襲性真菌病指南把連續(xù)2次GM試驗陽性作為微生物感染的標準)，同時也要注意結合臨床癥狀、病史特點及其他檢查情況綜合分析2G試驗和GM試驗的聯(lián)合應用表1G試驗和GM試驗的診斷意義G試驗是侵襲性真菌感染臨床診斷的指標，尤其是在診斷念珠菌血癥時，但G試驗和PCR檢測結果不能作為念珠菌感染的療效評估指標。GM試驗則可作為診斷及判斷療效的指標，尤其是對中性粒細胞缺乏宿主的侵襲性曲霉感染。G試驗和GM試驗不能互相取代，但兩者聯(lián)合應用可以提高對侵襲性真菌病的診斷能力G試驗和GM