微創(chuàng)時(shí)代SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)治療策略

2022微創(chuàng)時(shí)代SiewertII型食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)治療策略（全文）摘要隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新和提高，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)在食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）的手術(shù)治療中明顯增加。由于SiewertII型AEG解剖的特殊性和生物學(xué)特性，目前其手術(shù)路徑、切除范圍、淋巴結(jié)清掃、消化道重建尚未達(dá)成共識(shí)，也是胃腸外科與胸外科爭(zhēng)議的核心。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可能更有利于下縱隔淋巴結(jié)清掃。新輔助化療后AEG患者采用腹腔鏡手術(shù)切除安全、可行，機(jī)器人手術(shù)可能是未來(lái)微創(chuàng)外科發(fā)展方向。筆者重點(diǎn)探討SiewertII型AEG的微創(chuàng)手術(shù)治療策略，也期待更多針對(duì)SiewertII型AEG外科臨床研究指導(dǎo)手術(shù)治療。關(guān)鍵詞食管腫瘤；胃腫瘤；食管胃結(jié)合部腺癌；SiewertI型；治療；外科手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上下5cm范圍內(nèi)并延伸至食管的腺癌［1］。全世界范圍內(nèi)AEG發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［23］oAEG分型以Siewert分型臨床應(yīng)用最多［1LSiewertI型AEG的腫瘤中心位于齒狀線以上1cm和齒狀線以下2cm，是真正意義上的賁門癌。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和微創(chuàng)器械設(shè)備的持續(xù)發(fā)展，消化道腫瘤的腔鏡手術(shù)率逐年提高?；诙囗?xiàng)前瞻性研究，日本第6版《胃癌治療指南》強(qiáng)烈推薦cl期胃癌以腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［49］。對(duì)于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的安全性和相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)遠(yuǎn)期預(yù)后［1011］。由于AEG特殊的解剖部位及臨床病理學(xué)特點(diǎn)，目前SiewertII型AEG的手術(shù)路徑選擇、腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及消化道重建等問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。微創(chuàng)技術(shù)在SiewertII型AEG外科治療中的地位愈來(lái)愈重要，凸顯腔鏡技術(shù)在手術(shù)路徑、淋巴結(jié)清掃和消化道重建上的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡AEG切除術(shù)目前缺少高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持，以在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心基于臨床研究開展為宜［12］。筆者重點(diǎn)探討SiewertII型AEG的微創(chuàng)手術(shù)治療。一、手術(shù)路徑AEG手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和胸腹聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)路徑主要包括胸腹兩切(Ivor-Lewis)、經(jīng)腹膈肌食管裂孔(transhiatalTH)路徑、左側(cè)胸腹聯(lián)合切(leftthoracoabdominalapproach，LTA)及左胸路徑(Sweet)等。同時(shí)以微創(chuàng)為代表的腹腔鏡、胸腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為治療AEG的重要方法。SiewertI型AEG的分期治療參照食管癌，國(guó)內(nèi)一般由胸外科醫(yī)師行經(jīng)胸入路，Siewertffl型參照胃癌，歸屬胃腸外科，由胃腸外科醫(yī)師經(jīng)腹路徑完成。目前對(duì)于SiewertI型AEG患者的診斷與治療在胸外科和胃腸外科存在交叉重疊，其手術(shù)路徑存在較大爭(zhēng)議，尚缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)。一般采用完全腔鏡(單純腹腔鏡或腹腔鏡與胸腔鏡雙鏡聯(lián)合)和雜交腔鏡(腹腔鏡加開胸或胸腔鏡加開腹)。針對(duì)SiewertII型AEG手術(shù)，胃腸外科的難點(diǎn)為規(guī)范的下縱隔淋巴結(jié)清掃、安全切緣、消化道重建，其優(yōu)勢(shì)在于規(guī)范的腹腔淋巴結(jié)清掃；胸外科的難點(diǎn)為規(guī)范的腹腔淋巴結(jié)清掃、術(shù)中須更換患者體位、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，其優(yōu)勢(shì)在于可以獲得更多的上切緣、規(guī)范的下縱隔淋巴結(jié)清掃、胸腔內(nèi)消化道重建手術(shù)空間較大、食管受侵犯長(zhǎng)度》4cm時(shí)可行中上縱隔淋巴結(jié)清掃［1314］。腹腔鏡與開腹手術(shù)比較，可提供較好的食管裂孔周圍手術(shù)視野顯露，為TH路徑下充分淋巴結(jié)清掃提供可能，但完全腹腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃和高位食管空腸吻合仍是難點(diǎn)。因此，合理的手術(shù)路徑要兼顧腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)切緣及安全性等［14］。筆者建議：術(shù)前充分評(píng)估，必要時(shí)胸外科和胃腸外科醫(yī)師協(xié)調(diào)合作。日本JCOG9502研究結(jié)果顯示：LTA與TH路徑比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高［15］。兩者5、10年總體生存比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。筆者中心回顧性分析442例SiewertII型和III型AEG患者行經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合路徑手術(shù)，結(jié)果顯示：病理學(xué)TNM分期、淋巴管侵犯、軟組織浸潤(rùn)是SiewertII型和I型AEG根治術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素，Siewert分型、手術(shù)路徑均不是影響AEG患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素［17］。因此，建議食管受侵犯長(zhǎng)度＜3cm者，手術(shù)路徑首選經(jīng)TH路徑；》3cm者，推薦經(jīng)上腹右胸路徑［1，18］。日本JCOG9502研究采用胸腹聯(lián)合左開胸路徑，而目前胸外科多采用右胸IvorLewis路徑、胸腹腔鏡聯(lián)合施行手術(shù)。胸腔鏡操作后對(duì)患者創(chuàng)傷較小，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［19］。此外，機(jī)器人手術(shù)在SiewertI型AEG胸部手術(shù)中也展現(xiàn)出較好的圍手術(shù)期結(jié)果［20］。因此，選擇合理手術(shù)路徑成為東西方學(xué)者討論的焦點(diǎn)。德國(guó)1項(xiàng)回顧性研究分析242例SiewertII型AEG患者，結(jié)果顯示：經(jīng)TH和右胸手術(shù)，cT3期、cT4期或cN1期SiewertII型AEG患者經(jīng)右胸IvorLewis手術(shù)較TH路徑手術(shù)3年生存率高，而兩者cT1期、cT2期或cN0期患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。國(guó)內(nèi)正進(jìn)行的1項(xiàng)多中心、前瞻性研究比較SiewertII型AEG患者經(jīng)腹路徑和右開胸路徑，期待其結(jié)果為今后的治療提供更多證據(jù)［22］。未來(lái)從微創(chuàng)角度思考、嘗試和探索最理想、合理、安全的手術(shù)路徑更加符合微創(chuàng)外科潮流。二、切除范圍（一）食管切緣SiewertI型AEG解剖位置特殊，食管切緣陽(yáng)性問(wèn)題一直是影響AEG預(yù)后的重要因素和存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，其安全切緣被認(rèn)為與預(yù)后相關(guān)。腫瘤大小和浸潤(rùn)深度決定切緣距離。我國(guó)專家共識(shí)建議：cT1期的SiewertI型AEG，食管切緣距離腫瘤上緣>2cm;>cT2期的SiewertI型AEG，食管切緣距離腫瘤上緣》5cm;鑒于TH路徑游離食管有限，建議經(jīng)右胸路徑，切緣距離>5cm，經(jīng)TH路徑，切緣距離>3cm［13］。筆者認(rèn)為：為保證上切緣陰性，建議行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，若術(shù)中切緣陽(yáng)性，則選擇再次切除部分食管，或果斷選擇聯(lián)合胸外科行經(jīng)胸路徑手術(shù)，盡量保證切緣陰性。同時(shí)需注意切除食管過(guò)多會(huì)造成吻合困難，尤其對(duì)于分期過(guò)晚、腫瘤沿黏膜下層浸潤(rùn)過(guò)多患者，綜合考慮患者年齡、身體狀況、空腸血管系膜張力等因素，酌情放寬切緣，保證醫(yī)療安全，必要時(shí)后期加行局部放療。（二）胃切除范圍日本1項(xiàng)關(guān)于cT2~T4期AEG的前瞻性研究結(jié)果顯示:腫瘤長(zhǎng)徑＜4cm,第4d、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.2%、1.1%、1.7%，無(wú)需行全胃切除，可選擇行近端胃切除術(shù)；腫瘤長(zhǎng)徑＞6cm,第4、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%~10.7%，應(yīng)選擇行全胃切除術(shù)［23］。我國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為：cT1期SiewertII型AEG患者下切緣》3cm，＞cT2期下切緣》5cm［13］。因此，對(duì)于早中期腫瘤長(zhǎng)徑＜4cm的SiewertII型AEG應(yīng)盡量避免行全胃切除術(shù)，且至少保留一半遠(yuǎn)端殘胃，腫瘤長(zhǎng)徑較大者行全胃切除術(shù)。三、淋巴結(jié)清掃AEG可向下轉(zhuǎn)移至胃周淋巴結(jié)，向上轉(zhuǎn)移至中、上縱隔淋巴結(jié)，橫向轉(zhuǎn)移至下縱隔食管裂孔周圍淋巴結(jié)，或發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移；但腹腔淋巴結(jié)仍是最主要轉(zhuǎn)移部位［24］。當(dāng)腫瘤位于賁門周圍尚未侵犯食管下段時(shí)，主要向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［25］。（一）下縱隔淋巴結(jié)清掃SiewertII型AEG的下縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)以第110組為主［23］。日本第6版《胃癌治療指南》建議＞cT2期患者應(yīng)根據(jù)食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度確定縱隔淋巴結(jié)清掃范圍：食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度＜2cm可不清掃縱隔淋巴結(jié)；食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度2~4cm，行下縱隔淋巴結(jié)清掃；食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度＞4cm行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃（第106、107、108、109、110、111、112組淋巴結(jié)）[9]。腹腔鏡具有視野放大、視角可變優(yōu)勢(shì)，理論上更有利于AEG患者下縱隔狹小空間的操作。日本學(xué)者針對(duì)SiewertII型AEG經(jīng)TH路徑行腹腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃（腹腔鏡組，45例），與開腹淋巴結(jié)清掃（開腹組，42例）的短期療效比較結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，清掃下縱隔淋巴結(jié)數(shù)目更多，而兩組患者術(shù)后＞ffla級(jí)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；遠(yuǎn)期療效比較結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的5年生存率顯著優(yōu)于開腹組（98%比74%）;III期AEG患者腹腔鏡組5年生存率優(yōu)于開腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2627］。李子禹團(tuán)隊(duì)針對(duì)SiewertII型和I型AEG開展的單中心、前瞻性研究推薦腹腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃邊界為：上界（頭側(cè)）心包下壁，下肺韌帶；下界（尾側(cè)）膈肌裂孔（食管胃結(jié)合部）；前界（腹側(cè)）心包前下壁，膈肌；后界（背側(cè)）胸主動(dòng)脈前壁；左右邊界-縱隔胸膜［28］。后續(xù)其又開展前瞻性、多中心、探索性隊(duì)列研究CLASS-10，以期更好為SiewertII型和I型AEG下縱隔淋巴結(jié)清掃提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道胸腔單孔輔助腹腔鏡“五步法”下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)具有手術(shù)視野開闊、充分顯露左下肺靜脈、充分裸化食管、確保足夠切緣及方便吻合等特點(diǎn)，具備同時(shí)完整清掃腹腔及下縱隔淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)［29］。（二）脾門淋巴結(jié)（第10組）清掃日本第5版《胃癌治療指南》規(guī)定全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃不再包括脾門淋巴結(jié)清掃［30］。日本第6版《胃癌治療指南》將清掃第10組淋巴結(jié)歸類于非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。若胃上部癌侵犯胃大彎，則聯(lián)合或不聯(lián)合脾切除行第10組淋巴結(jié)清掃［9］。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使精細(xì)解剖成為可能，腹腔鏡可以在較小空間獲得較好的暴露和盡可能多的游離，腹腔鏡下可以游離較長(zhǎng)的食管下段和清掃較多的脾門淋巴結(jié)［31］。國(guó)內(nèi)前瞻性CLASS04研究結(jié)果顯示：第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.4%，在進(jìn)展期胃癌達(dá)8.1%；病理學(xué)分期為N3期是影響第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［32］。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)回顧性研究分析SiewertII型和III型腫瘤長(zhǎng)徑＞4.0cm的進(jìn)展期AEG患者489例，270例行腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示：清掃組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.6%;SiewertII型患者清掃組與未清掃組的5年總生存率相當(dāng)；SiewertI型患者清掃組5年總生存率優(yōu)于未清掃組（62.4%比39.2%，P=0.6）［33］?！段赴┲袊?guó)腫瘤整合診治指南（CACA）2022》推薦腫瘤位于胃大彎、長(zhǎng)徑＞6cm、cT3~T4期的中上部胃癌，清掃第10組淋巴結(jié)；除非直接侵犯，不推薦預(yù)防性切脾［1］。對(duì)于胃大彎側(cè)腫瘤，應(yīng)行保留脾臟或切除脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)［18］。四、微創(chuàng)背景下的消化道重建全胃切除術(shù)后常用經(jīng)典食管空腸Roux-en-Y吻合；近端胃大部切除術(shù)后常采用雙通道重建，食管-殘胃吻合（管胃、雙肌瓣及Side-Overlap吻合法等），間置空腸吻合3類。具體應(yīng)結(jié)合患者解剖生理學(xué)特點(diǎn)、腫瘤侵襲范圍、手術(shù)硬件條件、患者經(jīng)濟(jì)水平及手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作技術(shù)水平與習(xí)慣等，選擇合理消化道重建方式［12］。腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建包括完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助2種形式。完全腹腔鏡消化道重建需在具有熟練腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心開展，輔助重建也需在腹腔鏡下充分完成游離和清掃，吻合中應(yīng)特別注意空腸系膜方向和近遠(yuǎn)端關(guān)系。（一）全胃切除術(shù)后消化道重建SiewertII型AEG患者因食管切緣較高，吻合平面提升，吻合難度增高，增加吻合漏發(fā)生率，影響完全腹腔鏡的實(shí)施。行全胃切除術(shù)后小切輔助采用圓形吻合器完成RouxenY吻合仍是主流，管型吻合分為傳統(tǒng)的直接插入法、OrVilTM法和反穿刺法。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心多采用Overlap法行消化道重建。SiewertIII型AEG患者采用Overlap法、n形吻合法較多。因吻合前無(wú)法檢查切緣，n形吻合更適用于未侵犯食管胃結(jié)合部的胃上部癌和胃體癌［34］。腹腔鏡或機(jī)器人下行食管空腸手工吻合也有較多報(bào)道［3536］。手工縫合對(duì)于術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)要求較高，建議在已經(jīng)熟練開展全腹腔鏡吻合技術(shù)的醫(yī)學(xué)中心嘗試進(jìn)行。（二）近端胃切除術(shù)后消化道重建近端胃切除術(shù)后消化道重建是目前腹腔鏡下重建的熱點(diǎn)問(wèn)題，尚無(wú)經(jīng)典吻合方式，如何有效解決反流性食管炎是其焦點(diǎn)和難點(diǎn)。各種改良和衍生手術(shù)方式層出不窮。雙通道重建殘胃可保留＜1/2，適應(yīng)證更廣。Ahn等［37］的研究結(jié)果顯示：行雙通道重建患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率為4.6%。但雙通道重建操作復(fù)雜、吻合多、吻合漏風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后存在食物無(wú)法進(jìn)入殘胃的問(wèn)題。有學(xué)者使用直線切割閉合器在空腸襻后方行殘胃前壁空腸吻合，使殘胃空腸吻合較大，有利于食物進(jìn)入殘胃［38］。間置空腸消化道重建操作復(fù)雜，腹腔鏡下實(shí)施難度大。食管管狀胃吻合、管狀胃制作需更多的直線切割閉合器，導(dǎo)致費(fèi)用增加，且抗反流作用不確定。程向東團(tuán)隊(duì)提出管狀胃Giraffe吻合手術(shù)方式，1例患者術(shù)后6個(gè)月食管反流病量表和胃鏡檢查結(jié)果顯示：反流性食管炎發(fā)生率為11.0%，具有較好的抗反流效果［39］。Side-Overlap吻合法不足之處在于側(cè)壁重疊需要游離＞5cm腹段食管，不適于腫瘤位置較高患者［40］。食管胃雙肌瓣吻合（Kamikawa吻合）操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，吻合時(shí)間較長(zhǎng)，但吻合少，發(fā)生吻合漏風(fēng)險(xiǎn)低，可顯著減少胃食管反流發(fā)生率，但有發(fā)生吻合狹窄風(fēng)險(xiǎn)［41］。1項(xiàng)納入464例行Kamikawa吻合的研究結(jié)果顯示：其反流性食管炎發(fā)生率為10.6%［42］。有更多學(xué)者已在腹腔鏡下完成該吻合，隨著手術(shù)流程的優(yōu)化和技術(shù)的成熟，相信其能更多應(yīng)用于患者［4344］。2021年國(guó)內(nèi)學(xué)者率先開展并報(bào)道右開襟單肌瓣成形術(shù)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)操作［45］。目前國(guó)內(nèi)近端胃切除術(shù)后常采用雙通路、管狀胃和雙肌瓣吻合。筆者中心1項(xiàng)納入172例胃上部癌患者近端胃切除后行食管胃吻合或雙通路吻合消化道重建的研究結(jié)果顯示：雙通道吻合更適用于胃大彎側(cè)SiewertII型AEG或位置偏下腫瘤；雙通道吻合與食管胃吻合比較，不增加并發(fā)癥，且術(shù)后胃食管反流和吻合狹窄發(fā)生率降低［46］。我國(guó)11家醫(yī)學(xué)中心回顧性研究338例行近端胃切除后消化道重建胃癌患者，結(jié)果顯示：雙肌瓣技術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于管狀胃吻合及雙通道重建，但術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)［47］。雙肌瓣技術(shù)更有利于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量的改善，其優(yōu)勢(shì)較管狀胃吻合更明顯，雙通道重建術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于雙肌瓣技術(shù)，但仍需要更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、前瞻性臨床研究為臨床決策提供指導(dǎo)。五、新輔助化療后的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用目前，多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)SiewertII型和III型AEG行新輔助化療或放化療結(jié)合手術(shù)治療優(yōu)于單純手術(shù)治療［4849］。但對(duì)于局部進(jìn)展期SiewertII型和I型AEG患者新輔助治療后是否生存獲益仍存爭(zhēng)議［50］。最新國(guó)內(nèi)單中心報(bào)道219例AEG患者的臨床資料，結(jié)果顯示：直接手術(shù)組、新輔助化療組和新輔助放化療組患者的5年總體生存率分別為62.1%、68.6%和41.4%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083）;但新輔助化療和新輔助放化療可降低AEG患者T3~4期、N+期和脈管癌栓比例［51］。新輔助化療后進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性尚存爭(zhēng)議。目前缺乏前瞻性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新輔助化療會(huì)增加手術(shù)難度，增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡高清成像設(shè)備的發(fā)展，精細(xì)化解剖及操作可減少術(shù)中意外損傷，可能降低新輔助化療后胃癌外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Fujisaki等［52］回顧性分析49例行新輔助化療的局部進(jìn)展期胃癌患者，分為腹腔鏡組和開腹組，結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短；2組患者并發(fā)癥情況相當(dāng)，5年生存率分別為44.4%和53.3%，總生存率分別為46.9%和54.0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為：新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)安全，是有潛力的治療手段。國(guó)內(nèi)隊(duì)等［53］的1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究納入96例新輔助化療（XELOX）后進(jìn)展期胃癌患者，分為腹腔鏡輔助組和開腹組，結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者手術(shù)并發(fā)癥低于開腹組（20%比46%），并有更低的疼痛評(píng)分、較高的后期化療完成率。筆者認(rèn)為：較低的并發(fā)癥發(fā)生率與單一術(shù)者熟練的腹腔鏡操作有關(guān)，同時(shí)研究未納入AEG。筆者建議在有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)學(xué)中心可開展新輔助放化療后腹腔鏡手術(shù)的臨床研究，對(duì)于AEG患者慎重施行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前綜合患者心肺功能、影像學(xué)及胃鏡評(píng)估腫瘤退縮情況進(jìn)行多學(xué)科綜合診療討論，術(shù)中仔細(xì)探查，若腫瘤累及腫瘤臟器、重要血管，果斷中轉(zhuǎn)開腹，保證手術(shù)安全和R0切除率。六、機(jī)器人手術(shù)在AEG治療中的應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在食管癌和胃癌中的應(yīng)用逐年增多。22年日本Hashizume等［54］首先報(bào)道胃癌患者施