側(cè)支循環(huán)及其在缺血性卒中診療中的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀

2022側(cè)支循環(huán)及其在缺血性卒中診療中的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀（全文）急性缺血性腦卒中（AIS）具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生及國(guó)民健康造成了沉重負(fù)擔(dān)。目前，在時(shí)間窗或組織窗內(nèi)進(jìn)行早期血管開(kāi)通是AIS的一線治療方案；提高早期血管開(kāi)通率、改善患者長(zhǎng)期預(yù)后是AIS治療的關(guān)鍵。靜脈途徑的血管開(kāi)通治療首選阿替普酶（rt-PA），約46.3%的患者在接受rt-PA靜脈溶栓治療后的第90天神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。動(dòng)脈途徑的血管開(kāi)通主要采用第二代取栓支架裝置進(jìn)行，66%~88%的患者［基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為17分］可實(shí)現(xiàn)mTICI分級(jí)＞2b級(jí)的血流再通，約46%的患者在第90天的神經(jīng)功能可達(dá)到自理水平。接受血管開(kāi)通治療后仍有部分AIS患者遺留有神經(jīng)功能缺損。近來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者的血管開(kāi)通率及預(yù)后與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)良好的患者血管開(kāi)通率較高，神經(jīng)功能改善情況可能會(huì)更好。有學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)狀況是AIS預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，甚至嘗試將其作為血管開(kāi)通的篩選和排除指標(biāo)。也有研究指出，臨床中不乏存在一些伴有良好側(cè)支循環(huán)卻仍合并大面積腦梗死的病例。此外，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估及應(yīng)用，其與過(guò)度灌注及無(wú)效再通的關(guān)系，靜脈側(cè)支循環(huán)的病理生理作用等，仍有待進(jìn)一步研究。隨著血管評(píng)估及人工智能等神經(jīng)影像輔助診斷設(shè)備和技術(shù)的革新與發(fā)展，側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理作用研究將不斷成熟和完善，以推動(dòng)其在AIS診斷和治療中的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。01側(cè)支循環(huán)的檢查及評(píng)估手段所有用于血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝及灌注的檢查手段均可用作腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估?？蛇x擇的檢測(cè)手段包括但不限于經(jīng)顱多普勒（TCD）、CT、磁共振、數(shù)字剪影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SEPCT）、正電子發(fā)射斷層成像（PET）等。TCD：TCD可動(dòng)態(tài)觀測(cè)血管狹窄、血管畸形、血管收縮舒張等，同時(shí)可得到血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以評(píng)估腦血流儲(chǔ)備能力。有研究利用TCD測(cè)定吸入CO2后的血管舒縮情況，以此作為頸動(dòng)脈狹窄患者卒中危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)因子，并據(jù)此指導(dǎo)是否施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。然而，因其探查到的血管有限，且探查精度取決于操作者水平，TCD主要用于初級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估。CT：CT血管造影（CTA）是目前最常用的血管檢查手段。單時(shí)相CTA對(duì)大血管的檢測(cè)效力與DSA相當(dāng)，但其對(duì)末梢低灌注區(qū)的敏感度低，加上次級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放存在延遲，容易被單時(shí)相CTA低估，目前主要用于初級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估；多時(shí)相CTA分別采集動(dòng)脈相、早期靜脈相和晚期靜脈相，并分別進(jìn)行對(duì)比，可同時(shí)對(duì)初級(jí)側(cè)支循環(huán)及次級(jí)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行檢測(cè)。CT灌注成像是在CTA基礎(chǔ)上對(duì)腦血流進(jìn)行定量分析，包括平均通過(guò)時(shí)間、腦血流量等；由于CT灌注成像掃描速度快，檢查禁忌較MRI少，是目前灌注掃描成像的首選；被多項(xiàng)研究用于AIS血管開(kāi)通的輔助決策。磁共振：MRA磁共振血管造影（MRA）因輻射低、腦組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，也較常用于血管評(píng)估。TOF（timeofflight檢測(cè)技術(shù)受血流速度影響，其對(duì)末梢或側(cè)支遠(yuǎn)端的分辨力較低；雖然釓增強(qiáng)MRA較TOF-MRA對(duì)血管細(xì)節(jié)成像更好，但其對(duì)次級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估不如CTA；因此，MRA目前仍主要用于評(píng)估初級(jí)側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像與CT灌注成像類(lèi)似，可通過(guò)腦血流灌注情況間接評(píng)估側(cè)支循環(huán)。磁共振灌注成像技術(shù)種類(lèi)較多，靜脈注射造影劑的有T2star或動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)、T1灌注或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)等；不注射造影劑的磁共振灌注成像技術(shù)有動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)和體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像等。其中，動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)通過(guò)標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈血流，對(duì)比標(biāo)記血流和對(duì)照血流進(jìn)行灌注成像，其用于AIS側(cè)支評(píng)估的方法學(xué)及臨床應(yīng)用研究趨于熱門(mén)。其他非成熟序列的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探索。DSA:DSA為評(píng)估血管結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，其能得到直接、清晰、連續(xù)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈影像，不僅能判斷血管結(jié)構(gòu)，也能觀察血流方向，并且能選擇性地檢查不同血管。借助計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，也可以對(duì)血管狹窄程度、血流速度及局部組織的血流灌注進(jìn)行半定量分析。但DSA也存在技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、有創(chuàng)等缺點(diǎn)，且其無(wú)法同時(shí)觀察對(duì)側(cè)血流，目前主要用于血管內(nèi)治療前后的檢查。5.SEPCT和PET：SEPCT和PET由于存在放射性和價(jià)格高等原因尚未普遍開(kāi)展。02側(cè)支循環(huán)的評(píng)分體系基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)主要為美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASITN）/介入放射學(xué)會(huì)（SIR）評(píng)分系統(tǒng)和Christoforidi評(píng)分系統(tǒng)兩表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系種（表1）。一項(xiàng)基于ASITN/SIR評(píng)分系統(tǒng)探討大腦中動(dòng)脈近端梗阻型腦梗死的預(yù)后與側(cè)支循環(huán)相關(guān)性的前瞻性研究指出，側(cè)支循環(huán)越好，血管再通率越高、梗死體積越小、患者預(yù)后更好。與前者不同，Christoforidis評(píng)分系統(tǒng)主要用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈溶栓的預(yù)后。一項(xiàng)回顧性研究指出，無(wú)論血管被完全開(kāi)通還是部分開(kāi)通，次級(jí)側(cè)支循環(huán)良好患者的梗死面積及出院時(shí)神經(jīng)功能要優(yōu)于次級(jí)側(cè)支循環(huán)不足的患者。另一項(xiàng)回顧性研究表明，次級(jí)側(cè)支循環(huán)與動(dòng)脈溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率相關(guān)。表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系表1基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)ASITN/S1R評(píng)分系統(tǒng)。級(jí)缺血區(qū)域無(wú)惻受血流1級(jí)胡血區(qū)域可見(jiàn)緩慢的側(cè)支血流,伴持續(xù)灌注不延2級(jí)侵部分缺血區(qū)域可見(jiàn)快速的惻支血流，伴持續(xù)關(guān)注不足3級(jí)爵麟晚期，缺仰區(qū)域戚見(jiàn)緩慢但完全的MXlflL流4級(jí)全缺血區(qū)域可見(jiàn)快速和完全逆向虹流灌注所形成的惻支循環(huán)血流備注0-1級(jí)為側(cè)支循環(huán)不足點(diǎn)皺為側(cè)支循環(huán)一般繳為Chiistofbridis評(píng)分系統(tǒng)1級(jí)梗阻血菅遠(yuǎn)端可見(jiàn)審建側(cè)支2級(jí)梗阻血管次一級(jí)分支的近端可見(jiàn)重建側(cè)支3綴槌阻血管次一級(jí)分支的遠(yuǎn)端訶見(jiàn)就建惻支4級(jí)梗阻血管醇次一級(jí)分支可見(jiàn)電建側(cè)支5級(jí)梗阻血管支配區(qū)域未見(jiàn)側(cè)艾笛壞.注17級(jí)為側(cè)支循環(huán)息好,3二5綴為側(cè)支循環(huán)不足注；12級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好,3-5級(jí)為刨支循壞不足；DSA為數(shù)字卯彩血管造影，A引TN為關(guān)國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)，SIR為介入放射學(xué)會(huì)相對(duì)DSA而言，目前基于CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)較多，如Miteff中動(dòng)脈側(cè)支評(píng)分、Tan評(píng)分、改良ASITN/SIR評(píng)分、基于單時(shí)相CTA或多時(shí)相CTA的ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分等（表2）。目前，ASPECTS評(píng)分和改良的ASITN/SIR評(píng)分在預(yù)測(cè)梗死核心區(qū)和不匹配區(qū)中較為準(zhǔn)確。而基于不同評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用研究均指出，側(cè)支循環(huán)良好患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更低，可作為AIS預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。表2基于CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分抵疏評(píng)分林能伴汁系統(tǒng)◎皺缺血區(qū)域ti-任柯時(shí)間部無(wú)融膜但krrf見(jiàn)1躲酰血區(qū)域直到晚期薛脈和才可見(jiàn)部牙側(cè)支2稅觥Illi區(qū)域布箭悚相而嘲叮見(jiàn)部竹倒攵』徵觥ihl[＜域召:晚期停昧相W見(jiàn)尤藝倒支4級(jí)缺血世域在康味相前期叮見(jiàn)亢會(huì)側(cè)支治I.DT琥為物i；所坪不是』映為佃變姑耳-般占T誠(chéng)為何友循環(huán)乩好WF^MICTAfifjASPECTSMk評(píng)分抵統(tǒng)H級(jí)牡甌遠(yuǎn)星增理此濘槌翊或小!見(jiàn)I掇梗阻詬端增管血昔技xt期刊同摘技稀硅w梗陽(yáng)屈端增強(qiáng)血背號(hào)對(duì)側(cè)出1同時(shí).tn當(dāng)簿注滿分叫，為心個(gè)區(qū)域w逐層區(qū)域朋囊.尾狀校,啊、豆辨枚崩—,%就商代&惻友站部越好4f名時(shí)相CIA的ASPECTS冊(cè)成伴母系統(tǒng)0歿城血區(qū)域在任何1葉＜1挪無(wú)側(cè)變町見(jiàn)I甄缺血區(qū)域n.任何時(shí)朋世村少m博史可見(jiàn)2瓠缺血區(qū)域近嗣蒯更延退1時(shí)相.血管皮細(xì);戒桂退I時(shí)相，血管稀藏3級(jí)映帥區(qū)域遠(yuǎn)揣側(cè)支延謳En+Kl』IL管正常匚成址迅1時(shí)相.和。血計(jì)應(yīng)如或稀戚4值缺血*域遠(yuǎn)端閶克延職I時(shí)占」,血骨iE削5叛?Am區(qū)域遠(yuǎn)菊側(cè)苴無(wú)延迎，帆件il-'/r；郴0-]綴為惻小日拜不足上3盥為網(wǎng)火站環(huán)-股，卜5埔為側(cè)完粘環(huán)臼好Tun評(píng)分系統(tǒng)0我梗陽(yáng)的中動(dòng)脈村成少閽史供忸I(lǐng)紗柯!|迎的中劾味M倒上偵，血＞叫1，-：也龍2刎棱|；H的中孫味M的￡映蜘＞即％