蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房2020年3月26日攪拌機滑落料斗砸死1人事故調查報告

蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房2020年3月26日攪拌機滑落料斗砸死1人事故調查報告2020年3月26日8時45分左右，在位于吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)蘇州德棠紡織科技有限公司南側新建廠房一樓施工現(xiàn)場，砌筑組工人唐志雄在操作混凝土攪拌機過程中，被攪拌機上滑落的料斗砸中受傷，經(jīng)送江蘇盛澤醫(yī)院搶救無效后死亡。接報后，蘇州市吳江區(qū)應急管理局、區(qū)公安局、吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）相關領導趕赴現(xiàn)場組織應急救援和調查處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定，蘇州市吳江區(qū)人民政府決定由吳江區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安局、區(qū)總工會、吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）組成吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房“3.26”一般物體打擊事故調查組，由區(qū)應急管理局局長沈春榮擔任組長，同時邀請區(qū)人民檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：一、基本情況（一）建設單位基本情況蘇州德棠紡織科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320509MA1W******，類型：有限責任公司，住所：蘇州市吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)市場東路699號（盛澤東方紡織城2D－003號商鋪），法定代表人：王健，注冊資本：300萬元整，成立日期：2018年3月21日，經(jīng)營范圍：紡織品研發(fā)；針織品、噴氣織物、服裝生產；針紡織品、服裝、化學纖維銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）(二)建設工程承包單位基本情況吳江市華廈建筑有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913205097325******，類型：有限責任公司，住所：黎里鎮(zhèn)東大橋，法定代表人：凌其華，注冊資本：5800萬元整，成立日期：2001年11月29日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包(二級)、市政公用工程、地基與基礎工程、園林古建筑工程、建筑裝飾裝修設計與施工；文物保護工程；建筑材料銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目經(jīng)理薛曉峰，是該項目的總負責人；項目技術負責人施向忠負責工程技術和質量控制，編制現(xiàn)場安全技術措施，并做好相關技術交底等工作；項目質量員袁興全負責該項目質量監(jiān)控，同時也負責該項目材料采購、現(xiàn)場人員調度等管理工作；項目安全員潘宇主要負責施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管和監(jiān)督。(三)監(jiān)理單位基本情況吳江卓越建設項目管理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913205097883******(1/1)，類型：有限責任公司，住所：松陵鎮(zhèn)交通南路1999號，法定代表人：丁導然，注冊資本：500萬元整，成立日期：2006年05月23日，經(jīng)營范圍：工程項目管理、工程監(jiān)理、工程建設規(guī)劃、技術咨詢、工程招投標服務（涉及資質的憑證經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）(四）勞務承包方基本情況1．陶炳強，男，漢族，50周歲，住址：四川省資陽市安岳縣李家鎮(zhèn)，公民身份號碼：511023***********5。陶炳強承包蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房砌筑、粉刷工程的勞務作業(yè)，未辦理營業(yè)執(zhí)照。2．程必國，男，漢族，45周歲，住址：重慶市江津市夏壩鎮(zhèn)，公民身份號碼：510225***********9，未辦理營業(yè)執(zhí)照。陶炳強承包蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房砌筑、粉刷工程的勞務作業(yè)后，又將砌筑工程的勞務作業(yè)發(fā)包給程必國。死者唐志雄系程必國雇傭的工人。（五）工程概況及相關情況蘇州德棠紡織科技有限公司新建1＃、2＃廠房工程建筑規(guī)模20434.20平方米，均為地上3層。2019年5月13日，蘇州德棠紡織科技有限公司與吳江市華廈建筑有限公司簽訂了建筑施工合同，將廠房建設發(fā)包給吳江市華廈建筑有限公司進行主體建筑施工。2019年5月24日，該項目取得了吳江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的《中華人民共和國建設工程施工許可證》（施工許可編號：320509201905******），2019年底前完成兩棟廠房主體建設。經(jīng)申請同意，施工單位吳江市華廈建筑有限公司于2020年3月5日正式復工。2019年11月，吳江市華廈建筑有限公司項目部將蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目砌筑、粉刷工程勞務作業(yè)發(fā)包給陶炳強，雙方口頭約定砌筑分項工程的勞務費用為72-73元/平方，粉刷分項工程的勞務費用為外墻18元/平方、內墻12元/平方。隨后，陶炳強再將砌筑分項工程的勞務作業(yè)發(fā)包給程必國，雙方口頭約定砌筑分項工程的勞務費用為69－70元/平方，三方之間均未簽訂書面合同或協(xié)議。該項目砌筑分項工程于2019年11月份進場；粉刷分項工程尚未完全進場，事發(fā)時處于準備進場階段。（六）事發(fā)攪拌機相關情況2020年3月23日，陶炳強將攪拌機帶到事發(fā)現(xiàn)場，方便后期粉刷工程使用。進場后，陶炳強發(fā)現(xiàn)攪拌機料斗提升剎車系統(tǒng)損壞（剎車活塞已與支架脫離，活塞端頭固定螺絲及墊片缺失，活塞固定支架下方固定螺絲松脫）。3月25日，陶炳強聯(lián)系修理工前來修理，修理工檢查后發(fā)現(xiàn)當天無法修理，于是聯(lián)系修理工于3月26日進場維修，事發(fā)時修理工未到，該攪拌機仍未修理。3月24日，監(jiān)理單位吳江卓越建設項目管理有限公司巡查發(fā)現(xiàn)事發(fā)攪拌機后，向吳江市華廈建筑有限公司（施工項目經(jīng)理部）下發(fā)了《監(jiān)理通知單》（編號：A.0.101-20200324）,要求嚴禁使用自拌砂漿，必須采用預拌砂漿，且已進場的攪拌機做好退場處理。3月25日，工程項目部通知陶炳強按要求將攪拌機進行退場處理，陶炳強反饋待攪拌機維修好后即進行退場處理。當日，項目部向監(jiān)理方作回復（《監(jiān)理通知回復單》編號B.5.14-20200325），現(xiàn)場砂漿攪拌機已暫停使用，計劃準備于3月26日退場。3月25日，監(jiān)理公司對工程項目部的回復進了復查，要求抓緊時間退場。事故發(fā)生后，調查人員對該攪拌機進行勘驗，發(fā)現(xiàn)：攪拌機料斗提升剎車系統(tǒng)損壞（剎車活塞已與支架脫離，活塞端頭固定螺絲及墊片缺失，活塞固定支架下方固定螺絲松脫），料斗掛鉤耳和攪拌機保險扣缺失。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2020年3月26日8時45分左右，蘇州德棠紡織科技有限公司南側新建廠房工程因雨停工，砌筑等各分項工程大部分工人已離場。在南側新建廠房一樓，唐志雄在操作混凝土攪拌機過程中，將攪拌機料斗提升至上止點，并違規(guī)在攪拌機下停留或通過，因攪拌機料斗提升剎車系統(tǒng)損壞（剎車活塞已與支架脫離，活塞端頭固定螺絲及墊片缺失，活塞固定支架下方固定螺絲松脫），料斗升降鋼絲繩滑脫，無鋼絲繩拉力作用下，料斗從上止點下落，將料斗下方的唐志雄砸中。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即報警，唐志雄經(jīng)送江蘇盛澤醫(yī)院搶救無效后死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失：約112萬元。死者：唐志雄，男，66歲，公民身份號碼:511023***********4，住址：四川省資陽市安岳縣。四、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況蘇州德棠紡織科技有限公司1#廠房,2#廠房項目于2019年5月20日辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)，2019年5月24日辦理施工許可證。吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）建設局在接到安全監(jiān)督備案手續(xù)后按照監(jiān)督程序制定了建設工程施工安全監(jiān)督工作計劃，要求工程工期在1年以上的項目，工程從開工到竣工的抽查次數(shù)為3次，本項目合同上的開竣工日期為2019年5月30日至2020年6月2日。盛澤鎮(zhèn)建設局按照監(jiān)督程序對該項目進行安全監(jiān)督技術交底，對工程項目施工安全監(jiān)督工作進行書面告知。2019年7月26日，盛澤鎮(zhèn)建設局對該項目進行第一次抽查，當時工程進度為基礎階段，主要抽查了現(xiàn)場實體安全防護和揚塵管控情況，對塔吊回轉半徑內的鋼筋和木料加工防護棚未搭設；東側與已有建筑物之間的圍擋未做；局部裸土未覆蓋等問題，開具了《建設工程施工安全監(jiān)督抽查記錄表》，要求施工單位進行即知即改，監(jiān)理單位對整改工作進行監(jiān)督。2019年9月12日，盛澤鎮(zhèn)建設局對該項目進行第二次抽查，當時工程進度為主體階段，主要抽查模板支撐體系的搭設和腳手架的搭設情況，對1#廠房模板支撐體系局部主梁梁底立桿設置偏位；個別板底立桿上段和下段搭設于同一水平桿；腳手架作業(yè)層網(wǎng)片設置未跟上形象進度等問題，開具了《建設工程施工安全監(jiān)督抽查記錄表》，要求施工單位進行即知即改，監(jiān)理單位對整改工作進行監(jiān)督。2020年3月5日，結合疫情期間復工現(xiàn)場審核，盛澤鎮(zhèn)建設局對該項目進行第三次抽查，主要抽查了廠房內的臨邊洞口防護，大型起重機械的安全管理，腳手架的搭設等情況，發(fā)現(xiàn)2#廠房夾層處臨邊防護不到位，樓梯一側防護不到位；節(jié)后復工大型起重機械設備維保未做，井架使用登記辦理滯后；井架物料通道防護門缺失，局部與腳手架混搭；南側腳手架局部安全網(wǎng)未掛，架體建筑垃圾未清理等問題，開具了《建設工程施工安全隱患整改通知書》，要求施工單位進行限期整改，監(jiān)理單位對整改工作進行監(jiān)督。施工單位于2020年3月11日完成整改并將《建設工程施工安全隱患整改完成報告書》報送盛澤鎮(zhèn)建設局。2020年3月26日9時05分左右盛澤鎮(zhèn)建設局接到盛澤鎮(zhèn)政法辦事故報案聯(lián)動信息后，立即到達現(xiàn)場，配合公安、應急管理部門開展事故調查。事故發(fā)生后盛澤鎮(zhèn)建設局采取了以下措施：1、2020年3月26日上午，盛澤鎮(zhèn)建設局立即開具《建設工程施工停止（局部）整改通知書》，責令施工單位積極配合事故調查，按“四不放過”原則進行工地停工整改；2、2020年3月26日下午,盛澤鎮(zhèn)建設局召開盛澤鎮(zhèn)建筑施工安全生產緊急會議，全鎮(zhèn)在建工程監(jiān)理單位總監(jiān)和施工單位項目經(jīng)理參加會議，會議要求各項目部認真吸取事故教訓，舉一反三，立即對各自項目開展安全隱患排查整改工作；3、2020年3月27日下午，盛澤鎮(zhèn)建設局組織安全生產約談，約談了該工程建設單位、監(jiān)理單位、施工單位相關負責人員，分析了當前的安全生產形勢，提出了針對性的整改措施，要求該工程必須進行徹底的隱患排查，按照事故“四不放過”原則，相關處罰未落實、隱患整改措施不到位的情況下不得復工；4、盛澤鎮(zhèn)建設局邀請了相關安全專家以及大型起重機械設備的檢測人員，結合正在開展的第一季度春季復工安全生產和疫情防控專項檢查，對鎮(zhèn)區(qū)在建項目進行“全覆蓋”安全大檢查。在工程停工整改期間，盛澤鎮(zhèn)建設局多次檢查該工程項目停工整改情況，督促相關責任單位落實整改措施。此外，盛澤鎮(zhèn)建設局還要求由吳江市華廈建筑有限公司承建的盛澤地區(qū)其他在建工程進行全面停工并進行自查自糾，徹底排除安全隱患后方可開工。五、事故發(fā)生原因和事故性質（一）直接原因唐志雄安全意識淡薄，冒險操作了料斗提升裝置剎車系統(tǒng)損壞的攪拌機，將攪拌機料斗提升至上止點，未用保險鏈掛牢，并違規(guī)在攪拌機下方停留或通過，因攪拌機剎車系統(tǒng)損壞（剎車活塞已與支架脫離，活塞端頭固定螺絲及墊片缺失，活塞固定支架下方固定螺絲松脫），料斗升降鋼絲繩滑脫，無鋼絲繩拉力作用下，料斗從上止點下落，料斗下方的唐志雄被砸中經(jīng)搶救無效后死亡。（二）間接原因1.吳江市華廈建筑有限公司未認真落實安全生產主體責任，未如實與砌筑組簽訂安全工作崗位責任制，未能有效保證安全生產責任的落實；施工現(xiàn)場管理混亂，砌筑、粉刷組違規(guī)使用攪拌機現(xiàn)場攪拌砂漿；安全隱患排查制度落實不到位，未如實記錄事故隱患排查治理情況，未及時消除攪拌機存在的事故隱患；未在臨時用電設施等危險部位設置明顯的安全警示標志；未對砌筑班組從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未能有效保證從業(yè)人員具備必備的安全生產知識；將蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目砌筑、粉刷工程勞務作業(yè)發(fā)包給不具備相應資質的個體包工頭陶炳強。2.吳江市華廈建筑有限公司負責人凌其華未嚴格履行安全生產管理職責，未組織制定并實施本單位砌筑班組從業(yè)人員安全生產教育和培訓計劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。3.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目負責人薛曉峰未能有效落實安全生產責任制度、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能及時消除安全事故隱患;相關方管理混亂，施工項目存在違規(guī)勞務分包情況；現(xiàn)場管理混亂，未及時清理在施工現(xiàn)場攪拌砂漿的攪拌機；施工技術交底工作流于形式，未對砌筑組的技術交底進行有效監(jiān)督；未對砌筑班組進行安全教育和培訓，未能有效保證從業(yè)人員具備必備的安全生產知識。4.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目技術負責人施向忠未對班組的施工技術交底進行有效管控，未對砌筑組安全施工的技術要求向相關作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。5.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目安全員潘宇，負責項目工地現(xiàn)場安全管理，未認真履行安全生產管理職責，未及時排查生產安全事故隱患；未對砌筑班組安全施工技術交底進行有效監(jiān)督。6.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目質量員袁興全出面將蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目砌筑、粉刷工程勞務作業(yè)發(fā)包給不具備相應資質的個體包工頭陶炳強。7.吳江卓越建設項目管理有限公司在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工單位違規(guī)使用攪拌機現(xiàn)場攪拌砂漿后，要求施工單位對已進場的攪拌機進行退場處理，監(jiān)理公司對施工方的整改未進行嚴格復查即出具相關復查意見。8.陶炳強系蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房砌筑、粉刷工程的勞務作業(yè)承包人和砌筑工程的勞務作業(yè)發(fā)包人，違規(guī)承包、發(fā)包相關勞務作業(yè)；未在損壞的臨時用電設施等危險部位設置明顯的安全警示標志。9.程必國系蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房內墻的砌筑工程的勞務作業(yè)承包人，違規(guī)承包相關勞務作業(yè)；未對所雇傭的人員進行安全生產教育和培訓。(三)事故性質經(jīng)事故調查組調查認定，吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房“3.26”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。六、事故責任人員和責任單位的處理建議1.唐志雄安全意識淡薄，冒險操作了提升剎車系統(tǒng)損壞的攪拌機，將攪拌機料斗提升至上止點，未用保險鏈掛牢，并違規(guī)在攪拌機下停留或通過，因攪拌機料斗提升剎車系統(tǒng)損壞（剎車活塞已與支架脫離，活塞端頭固定螺絲及墊片缺失，活塞固定支架下方固定螺絲松脫），料斗升降鋼絲繩滑脫，無鋼絲繩拉力作用下，料斗從上止點下落，料斗下方的唐志雄被砸中經(jīng)搶救無效后死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已經(jīng)死亡，免于追究責任。2.吳江市華廈建筑有限公司未認真落實安全生產主體責任，未如實與砌筑組簽訂安全工作崗位責任制，未能有效保證安全生產責任的落實；施工現(xiàn)場管理混亂，砌筑、粉刷組違規(guī)使用攪拌機現(xiàn)場攪拌砂漿；安全隱患排查制度落實不到位，未如實記錄事故隱患排查治理情況，未及時消除攪拌機存在的事故隱患；未在臨時用電設施等危險部位設置明顯的安全警示標志；未對砌筑班組從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，未能有效保證從業(yè)人員具備必備的安全生產知識；將蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目砌筑、粉刷工程勞務作業(yè)發(fā)包給不具備相應資質的個體包工頭陶炳強，對事故發(fā)生負有責任，建議蘇州市吳江區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》的規(guī)定對吳江市華廈建筑有限公司進行行政處罰。建議吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）建設局對吳江市華廈建筑有限公司相關違法違規(guī)行為依法進行處理。3.吳江市華廈建筑有限公司負責人凌其華未嚴格履行安全生產管理職責，未組織制定并實施本單位砌筑班組從業(yè)人員安全生產教育和培訓計劃；未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議蘇州市吳江區(qū)應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》的規(guī)定對凌其華進行行政處罰。4.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目負責人薛曉峰未能有效落實安全生產責任制度、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能及時消除安全事故隱患;相關方管理混亂，施工項目存在違規(guī)勞務分包情況；現(xiàn)場管理混亂，未及時清理在施工現(xiàn)場攪拌砂漿的攪拌機；施工的技術交底工作流于形式，未對砌筑組的技術交底進行有效監(jiān)督；未對砌筑班組進行安全教育和培訓，未能有效保證從業(yè)人員具備必備的安全生產知識，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）建設局按照《建設工程安全生產管理條例》的規(guī)定對薛曉峰進行行政處罰。5.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目技術負責人施向忠未對班組的施工技術交底進行有效管控，未對砌筑組安全施工的技術要求向相關作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江市華廈建筑有限公司對其進行處理，并將處理結果報蘇州市吳江區(qū)應急管理局。6.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目安全員潘宇，負責項目工地現(xiàn)場安全管理，未認真履行安全生產管理職責，未及時排查生產安全事故隱患；未對砌筑班組安全施工技術交底進行有效監(jiān)督，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江市華廈建筑有限公司對其進行處理，并將處理結果報蘇州市吳江區(qū)應急管理局。7.吳江市華廈建筑有限公司蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目質量員袁興全出面將蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房項目砌筑、粉刷工程勞務作業(yè)發(fā)包給不具備相應資質的個體包工頭陶炳強，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江市華廈建筑有限公司對其進行處理，并將處理結果報蘇州市吳江區(qū)應急管理局。8.吳江卓越建設項目管理有限公司在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工單位違規(guī)使用攪拌機現(xiàn)場攪拌砂漿后，要求施工單位對已進場的攪拌機進行退場處理，監(jiān)理公司對施工方的整改未進行嚴格復查即出具相關復查意見，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江高新區(qū)（盛澤鎮(zhèn)）建設局依法對吳江卓越建設項目管理有限公司進行處理。9.陶炳強系蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房砌筑、粉刷工程的勞務作業(yè)承包人和砌筑工程的勞務作業(yè)發(fā)包人，違規(guī)承包、發(fā)包相關勞務作業(yè)；未在損壞的臨時用電設施等危險部位設置明顯的安全警示標志，對事故發(fā)生負有責任，建議吳江市華廈建筑有限公司對其進行處理，并將處理結果報蘇州市吳江區(qū)應急管理局。10.程必國系蘇州德棠紡織科技有限公司新建廠房內墻的砌筑工程的勞務作業(yè)承包人，違規(guī)承包相關勞務作業(yè)；未對所雇