小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療

精品文檔-下載后可編輯小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療[摘要]:本文從臨床42例診斷資料分析表明,早期診斷和正確治療是決定結(jié)核性腦膜炎治療成敗的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核性腦膜炎診斷治療

結(jié)核性腦膜炎為結(jié)核病中最常見、最嚴(yán)重的病種,常為原發(fā)結(jié)核的并發(fā)癥。本病多見于5歲以下,預(yù)后較差。早期診斷和正確治療是決定治療成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院近年收治的42例結(jié)核腦膜炎(以下稱結(jié)腦)臨床資料和診斷治療情況分析如下。

1臨床資料

1.1、一般資料(1)性別、年齡、居住環(huán)境:本組42例,男性25例,女性17例;年齡最小7個(gè)月,最大14歲,其中1歲以內(nèi)12例,1～4歲21例,5～10歲5例,10～14歲4例;農(nóng)村38例,城鎮(zhèn)4例。(2)起病至入院時(shí)間:7～14d者15例,15～30d者20例,30～60d者7例。(3)首次診斷:結(jié)核性膜炎19例,病毒性腦炎6例,流行性腦脊髓膜炎4例,格林-巴利綜合征5例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例,低鈣抽搐5例。誤診23例,占54.8%。(4)胸部X線:正常17例,肺結(jié)核25例,其中粟粒性肺結(jié)核12例,肺門淋巴結(jié)核13例。(5)腦脊液表現(xiàn):腦脊液符合結(jié)核性腦膜炎改變26例(61%),細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)增高而糖和氯化物正常者10例,細(xì)胞數(shù)在50×106/L以下者6例,50～500×106/L者33例,超過1000×106/L者3例。(6)癥狀及體征:嘔吐23例,低熱25例,高熱17例,嗜睡30例,昏迷15例,抽搐4例,表情痛苦、蹙眉皺額11例,前囟飽滿10例,肢體癱瘓9例,視物不清、視神經(jīng)炎6例,角弓反張3例,去大腦強(qiáng)直2例,大小便失禁2例。(7)臨床分型:漿液型6例,腦膜炎型11例,腦膜腦炎型16例,脊髓型9例。

1.2誤診原因及分析42例結(jié)核性腦膜炎患者中,首診誤診23例,占54.8%。(1)結(jié)核性腦膜炎早期癥狀多無特殊性,臨床表現(xiàn)又變化多端,病史提供不準(zhǔn)確,加之患者多在農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)、交通落后,保健意識(shí)差。(2)基層醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件差,沒有及時(shí)作腰穿或腰穿不成功,造成誤診或漏診。如有2例因穿刺損傷組織,造成血性腦脊液而誤診為蛛網(wǎng)膜下出血。(3)腦脊液呈現(xiàn)不典型的“兩高兩低”改變,而僅有細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)的增高,糖和氯化物則正常,因后者常與其在血中的濃度有關(guān),故應(yīng)復(fù)查腦脊液,并同時(shí)與血中糖和氯化物做對(duì)照。據(jù)報(bào)道,25%的早期結(jié)核性腦膜炎病例腦脊液中糖正常,以后隨著病情的進(jìn)展腦脊液出現(xiàn)典型改變。本組中6例屬上述情況。

2討論

2.1對(duì)結(jié)核性腦膜炎要有高度警惕性,對(duì)低熱、頭痛、乏力、食欲下降以及嘔吐、腦膜刺激征陽性的患兒,應(yīng)考慮到本病的可能。對(duì)可疑患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史、既往史和結(jié)核病接觸史,仔細(xì)查體以發(fā)現(xiàn)其它部位結(jié)核灶,并作必要的輔助檢查,如腦脊液化驗(yàn),以明確診斷。

2.2綜合分析病史、癥狀、體征以及輔助檢查,動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和腦脊液的變化,對(duì)腦脊液表現(xiàn)不典型者要定期復(fù)查,腦脊液隨著病情的進(jìn)展而出現(xiàn)典型變化者即可確診。

2.3CT檢查結(jié)核性腦膜炎早期處于漿液滲出期,隨后纖維蛋白滲出增多,造成顱底蛛網(wǎng)膜粘連,導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。結(jié)核性腦膜炎腦積水的發(fā)生率較高,出現(xiàn)較早,此時(shí)CT掃描可有陽性發(fā)現(xiàn)。我院19例結(jié)腦患兒行頭顱CT掃描,有腦積水者11例,占57.9%。可見CT對(duì)本病的診斷及判定其嚴(yán)重程度有一定的幫助。

2.4治療(1)治療的關(guān)鍵在于早期、聯(lián)合、足量、系統(tǒng)的抗癆治療。結(jié)核性腦膜炎早期處于漿液滲出期,此時(shí)利福平、乙胺丁醇易通過血腦屏障達(dá)到腦膜及腦組織。一旦錯(cuò)過時(shí)機(jī),纖維蛋白的滲出增多,顱底蛛網(wǎng)膜粘連,抗癆藥物就不能發(fā)揮作用。本組有6例因就診較晚,錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而留有后遺癥。(2)急性期一般采用聯(lián)合、足量用藥。異煙肼是最易透過血腦屏障的殺菌劑。對(duì)氨基水楊酸對(duì)結(jié)核菌僅有抑制作用,且不易透過血腦屏障礙,故不宜使用。所以一般利用異煙肼、鏈霉素,再加用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇中的一種,構(gòu)成三聯(lián),能取得較好的療效。在治療過程中要注意藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生。(3)控制癥狀后仍需繼續(xù)用藥12～18個(gè)月,至少1年,以免復(fù)發(fā)。本組5例因控制癥狀后帶藥出院,未堅(jiān)持用藥而復(fù)發(fā)。(4)本組42例患兒均用激素。先用氟美松靜點(diǎn),而后改為口服強(qiáng)的