紀(jì)律松懈和缺乏訓(xùn)練的FAA檢查系統(tǒng)增加了空中危險(xiǎn)

紀(jì)律松懈和缺乏訓(xùn)練的FAA檢查系統(tǒng)增加了空中危險(xiǎn)1985年12月12日，美國箭航空公司一架DC—8包機(jī)在加拿大紐芬蘭墜毀，機(jī)上256人全部遇難。這是美國民用航空史上最嚴(yán)峻的事故之一。事故調(diào)查人員雖然至今仍沒有找到DC—8飛機(jī)墜毀的緣由，但他們卻發(fā)覺箭航空公司在飛機(jī)修理方面存在不少問題。在墜毀的DC—8飛機(jī)上，調(diào)查人員發(fā)覺有些飛機(jī)舷窗和面板是用膠布帶封閉的。就在DC—8飛機(jī)墜毀前一年，箭航空公司就由于拖延飛機(jī)修理和使用不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練手冊而被罰款。在DC—8飛機(jī)墜毀之后的9年中，美國聯(lián)邦航空局又發(fā)覺箭航空公司24次違反操作和修理?xiàng)l例。1995年年初，聯(lián)邦航空局的一個(gè)特殊調(diào)查組又一次突擊檢查了箭航空公司，發(fā)覺了美國聯(lián)邦航空局在歷次常規(guī)檢查中忽視了的一些問題。不執(zhí)行修理程序：箭航空公司在沒有根據(jù)聯(lián)邦航空局的要求對噴氣式飛機(jī)進(jìn)行改進(jìn)（如更換貨艙門彈簧鎖銷）的狀況下飛行了數(shù)百個(gè)航班；修理工人使用的專用修理工具不齊全，他們使用的很多修理工具是不符合標(biāo)準(zhǔn)的；箭航空公司使用的一部訓(xùn)練手冊是過期作廢的訓(xùn)練手冊。鑒于箭航空公司存在上述嚴(yán)峻問題，美國聯(lián)邦航空局下令其停業(yè)整頓。箭航空公司被迫停業(yè)整頓2個(gè)多月后，公司才有7架飛機(jī)獲準(zhǔn)進(jìn)行貨運(yùn)飛行。箭航空公司的問題是聯(lián)邦航空局16年來發(fā)覺的最嚴(yán)峻的違反飛行標(biāo)準(zhǔn)的事例。美國聯(lián)邦航空局的3名檢查員由于沒有發(fā)覺箭航空公司存在的嚴(yán)峻問題而被調(diào)回并進(jìn)行基本業(yè)務(wù)培訓(xùn)。1994年，美國各航空公司共墜毀飛機(jī)5架，造成257人死亡。目前，美國聯(lián)邦航空局已經(jīng)為每天運(yùn)輸旅客150萬人次的美國航空運(yùn)輸業(yè)制定了雄心勃勃的新目標(biāo)——重大飛行事故降到零。新目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不但要求聯(lián)邦航空局抓住大問題，而且要把目前存在的各種小問題毀滅在萌芽狀態(tài)，以免各種問題結(jié)合在一起后造成重大飛行事故。聯(lián)邦航空局的最終一道防線就是其派出的檢查員。美國聯(lián)邦航空局目前存在著兩個(gè)問題。第一個(gè)問題是有些雇員（如派駐箭航空公司的雇員）嚴(yán)峻不負(fù)責(zé)任，對存在的問題失察或嚴(yán)峻違犯法紀(jì)。其次個(gè)問題是相當(dāng)數(shù)量的檢查員在他們負(fù)責(zé)檢查的飛機(jī)、設(shè)備和駕駛員飛行方面缺乏必要的訓(xùn)練。到1993年年底為止的10年中，僅僅由于這兩個(gè)問題至少已造成6起重大飛行事故。1995年，美國國家運(yùn)輸平安委員會(huì)已經(jīng)完成了對這6起事故的調(diào)查。事故調(diào)查結(jié)果表明，美國聯(lián)邦航空局在保證旅客運(yùn)輸平安方面的確存在著不少漏洞。當(dāng)然，大部分飛機(jī)墜毀事故是由于航空業(yè)本身的過錯(cuò)造成的，其中包括航空公司、飛機(jī)駕駛員、飛機(jī)制造廠商和發(fā)動(dòng)機(jī)制造廠商的過錯(cuò)。要求聯(lián)邦航空局在資源有限的條件下發(fā)覺每一個(gè)問題是不現(xiàn)實(shí)的，但假如聯(lián)邦航空局有一套嚴(yán)格的檢查制度并對檢查員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，某些飛機(jī)墜毀事故就完全可以避開。國家運(yùn)輸平安委員會(huì)提出，聯(lián)邦航空局失察是造成3架飛機(jī)失事的緣由之一，其中包括1988年三角航空公司一駕波音727飛機(jī)墜毀，造成14人死亡。1993年，聯(lián)邦航空局自己的一架飛機(jī)也因失察而失事。聯(lián)邦航空局的很多檢查員在缺乏訓(xùn)練的狀況下就被派出檢查飛機(jī)，有些檢查員甚至沒有受過培訓(xùn)就被指派負(fù)責(zé)檢查波音737飛機(jī)。到1995年7月為止的一年中，負(fù)責(zé)檢查渦輪螺旋槳飛機(jī)駕駛員飛行工作的143名檢查員中，只有極少數(shù)檢查員擁有該型飛機(jī)的駕駛執(zhí)照。國家運(yùn)輸平安委員會(huì)說，1983年以來，檢查員缺乏訓(xùn)練至少已經(jīng)3起飛行事故。其中一起飛行事故發(fā)生在1988年，阿洛哈航空公司一架波音737飛機(jī)在飛行中客艙被撕開了一個(gè)洞，造成一名乘務(wù)員被吹死。調(diào)查人員說，造成這起事故的緣由之一是聯(lián)邦航空局派駐阿洛哈航空公司的飛機(jī)修理檢查員沒有受過腐蝕掌握和金屬疲憊等任何修理檢查方面的訓(xùn)練。盡管美國聯(lián)邦航空局檢查系統(tǒng)的工作取得了可喜的成果和美國航空運(yùn)輸業(yè)的事故率全世界最低，但平安委員會(huì)認(rèn)為，停留在以重大飛行事故來衡量平安水平是一種錯(cuò)誤，這就像一個(gè)磨光的輪胎在爆炸之前被認(rèn)為是平安的一樣。責(zé)任重大而人員少的平安檢查隊(duì)伍隨著美國航空運(yùn)輸業(yè)的快速進(jìn)展，美國聯(lián)邦航空局不斷擴(kuò)大平安檢查員隊(duì)伍和完善平安檢查制度。12年來，聯(lián)邦航空局的平安檢查員由1331人增加到目前的2500人。聯(lián)邦航空局平安檢查員隊(duì)伍分為修理、導(dǎo)航/電子設(shè)備和飛行三部分。聯(lián)邦航空局的2500名平安檢查員分別工作在90個(gè)車內(nèi)辦事處和4個(gè)國際辦事處，負(fù)責(zé)檢查7298架航空公司飛機(jī)、18434架通用航空飛機(jī)、682959名在崗駕駛員、4817個(gè)飛機(jī)修理廠站、656所飛機(jī)駕駛學(xué)校和192所修理學(xué)校。除此之外，平安檢查員還要為航空展覽發(fā)放許可證。每位平安檢查員平均每年要進(jìn)行400多次平安檢查。每次檢查所需時(shí)間相差很大，小的檢查可能只需5分鐘，而有的檢查則需要5周時(shí)間。被選入美國聯(lián)邦航空局飛行檢查員隊(duì)伍的駕駛員平均飛行時(shí)間為8000小時(shí)，而修理檢查員和航空電子設(shè)備檢查員則需要具備在修理崗位和航空電子設(shè)備崗位工作18年的閱歷。平安檢查員的平均年工資為57500美元。由于平安檢查員不能觀看每一位駕駛員壓坡度或每一位機(jī)械員轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，因此他們有時(shí)采納現(xiàn)場抽查的方法，以確定航空公司是否達(dá)到平安標(biāo)準(zhǔn)和修理標(biāo)準(zhǔn)。平安檢查員常常檢查航空公司保管的飛行記錄，他們時(shí)常在飛行記錄簿上發(fā)覺存在的問題，例如飛機(jī)需要進(jìn)行其次次修理、航空公司沒有完全嚴(yán)格遵守修理程序等證據(jù)。美國聯(lián)邦航空局有些平安檢查員說，美國航空運(yùn)輸業(yè)在1978年放松管制之前，航空運(yùn)輸業(yè)良好的工作作風(fēng)令人信任，而放松管制給美國航空運(yùn)輸業(yè)帶來了無限的混亂和巨大的財(cái)政壓力。美國每年都有四分之一的小航空公司停業(yè)，但隨后又有一批新的小航空公司成立。很多小航空公司的飛行活動(dòng)都是抄近路。美國聯(lián)邦航空局平安檢查系統(tǒng)面臨的另一個(gè)壓力是飛機(jī)老齡化。很多老飛機(jī)都已超過飛機(jī)制造廠商最初估計(jì)的服役年限，但美國目前還沒有老飛機(jī)必需退役的年限規(guī)定。隨著航空運(yùn)輸業(yè)的大進(jìn)展，假如不設(shè)法降低近10年來的重大飛行事故率，那么到2010年全世界每周將有一架噴氣式運(yùn)輸機(jī)墜毀。美國要想在世界上連續(xù)保持最平安的飛行記錄，聯(lián)邦航空局的平安檢查員就肯定要跟上駕駛艙電子操縱系統(tǒng)等裝置日新月異的先進(jìn)技術(shù)。為了削減重大飛行事故，美國聯(lián)邦航空局將重新審查平安檢查系統(tǒng)和制定新的飛行平安規(guī)章。美國聯(lián)邦航空局已經(jīng)制定了向零事故挑戰(zhàn)的遠(yuǎn)大目標(biāo)，但要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先必需制定一個(gè)防止發(fā)生重大事故的“A+方案”（最優(yōu)方案）。有了完善的方案才有可能把飛行事故毀滅萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)責(zé)任感國家運(yùn)輸平安委員會(huì)調(diào)查了下列重大飛行事故后認(rèn)為，已經(jīng)成熟的美國聯(lián)邦航空局還存在很多不足之處。1988年8月31日，美國三角航空公司一架波音727飛機(jī)在達(dá)拉斯沃思堡國際機(jī)場墜毀，造成14人死亡。聯(lián)邦航空局在事故發(fā)生之后，沒有留意對危及飛行平安的缺陷實(shí)行必要的訂正措施，其中包括三角航空公司駕駛員紀(jì)律松懈。三角航空公司駕駛員紀(jì)律松懈問題早在1988年事故發(fā)生之前的平安檢查中就已經(jīng)發(fā)覺但負(fù)責(zé)檢查三角航空公司駕駛員飛行工作的平安檢查員又被指定負(fù)責(zé)原來的工作，隨后又沒有監(jiān)督人確保問題得到訂正。因此這位檢查員就“變成了他自己的問題的裁決者”。平安檢查員職責(zé)的重要部分是執(zhí)行。1988年，阿洛哈航空公司一架波音737飛機(jī)在飛行中客艙被撕破一個(gè)洞并不僅僅是由于檢查員缺乏金屬疲憊和腐蝕方面的訓(xùn)練造成的，紀(jì)律松懈也是重要緣由之一。1986年，K航空公司一架渦輪螺旋槳飛機(jī)墜毀也與聯(lián)邦航空局失察有關(guān)。這架飛機(jī)墜毀在一座小山的樹林里，飛機(jī)上僅有的一名駕駛員死亡。在此之前，這名駕駛員就由于酒后駕駛員飛機(jī)和篡改健康申請而7次被捕。聯(lián)邦航空局已對其酒后駕駛飛機(jī)提出警告，但沒有實(shí)行任何行動(dòng)。1993年，美國聯(lián)邦航空局自己的一架渦輪螺旋槳飛機(jī)在低云氣象條件下墜毀在弗吉尼亞州弗朗特羅亞爾的一座山上，機(jī)上3人全部遇難。平安委員會(huì)事故調(diào)查人員發(fā)覺，駕駛員羅賓斯已經(jīng)多次有意蔑視權(quán)限。他曾經(jīng)拒不承認(rèn)對一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)損壞負(fù)有責(zé)任。他在其駕駛員健康申請中沒有報(bào)告他曾兩次因酒后駕駛飛機(jī)而遭到訓(xùn)誡。由于羅賓斯不執(zhí)行固定的飛行規(guī)章，有8至11名同事要求不與他共同駕駛一架飛機(jī)。但在羅賓斯發(fā)生事故之前的大部分報(bào)告卡中，監(jiān)督人不但對他評價(jià)很高，而且還贊揚(yáng)他與別人共事的力量。另外還有許多大事說明美國聯(lián)邦航空局沒有充分發(fā)揮其監(jiān)督職能。聯(lián)邦航空局1992年的記錄表明，紐約州羅徹斯特的平安檢查員詹姆斯在對一家短程航空公司的駕駛員進(jìn)行測驗(yàn)時(shí)，任意優(yōu)待參與測試的駕駛員。而且詹姆斯一再要求該航空公司聘請他為飛行部主任。但詹姆斯并沒有因此而受處處分，而且仍在聯(lián)邦航空局擔(dān)當(dāng)平安檢查員。缺乏培訓(xùn)航空平安檢查系統(tǒng)的基礎(chǔ)是人員培訓(xùn)。檢查員肯定要知道駕駛員在駕駛艙怎樣進(jìn)行通信和怎樣識別駕駛員執(zhí)行程序不當(dāng)，但聯(lián)邦航空局半數(shù)以上的檢查人員沒有受過必要的訓(xùn)練。負(fù)責(zé)檢查ATR飛機(jī)駕駛員飛行工作的檢查人員中，僅有百分?jǐn)?shù)之四的檢查員完全有資格駕駛ATR飛機(jī)。1994年10月31日，美國亞美利加鷹航空公司一架ATR72飛機(jī)在惡劣氣象條件下墜毀在羅斯勞恩，機(jī)上64名旅客和4名機(jī)組人員全部遇難。這架ATR飛機(jī)墜毀之后，聯(lián)邦航空局下令對ATR飛機(jī)駕駛員加強(qiáng)檢查。檢查員應(yīng)當(dāng)了解飛機(jī)各系統(tǒng)和各種操作程序。不了解各種機(jī)載設(shè)備就不行能精確?????地提出問題。聯(lián)邦航空局的檢查員在向駕駛員提出問題之前，檢查員應(yīng)當(dāng)知道問題的答案。國家運(yùn)輸平安委員會(huì)在很多飛行事故調(diào)查中都提出了檢查員缺乏培訓(xùn)的問題。檢查員缺乏培訓(xùn)問題在下列事故中尤為突出。1983年10月，美國伊利諾斯航空公司一架小飛機(jī)在伊利塔諾斯州平克尼維爾墜毀，機(jī)上10人全部遇難。調(diào)查人員在事故調(diào)查中發(fā)覺，美國聯(lián)邦航空局檢查員在檢查伊利諾斯航空公司的訓(xùn)練方案時(shí)，沒有發(fā)覺“怎樣處理電氣故障”一節(jié)存在嚴(yán)峻問題，而電氣故障處理不當(dāng)恰恰造成了這起飛機(jī)墜毀事故。1985年9月，美國中西部捷運(yùn)航空公司一架DC—9飛機(jī)墜毀，造成機(jī)上31人死亡。事故調(diào)查人員發(fā)覺，聯(lián)邦航空局派往中西部捷運(yùn)航空公司負(fù)責(zé)檢查飛行