第3章水電紊亂-2

第三節(jié)鉀代謝紊亂一、鉀正常代謝二、鉀代謝紊亂一、鉀正常代謝一、鉀正常代謝(一)鉀的生理功能(二)鉀的平衡(三)鉀平衡的調(diào)節(jié)（一）鉀的生理功能維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞膜靜息電位，參與動作電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡（二）鉀的平衡1.鉀的攝入：食物(2-3g/d)2.鉀的吸收：腸道3.鉀的排泄：腎臟(80~90%)

腸道(10%)

皮膚(極少)4.鉀的分布多吃多排少吃少排不吃也排4.鉀的分布體內(nèi)鉀(50mmol/Kg)細(xì)胞外2%血清鉀(3.5~5.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移生理學(xué)意義：調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制稱為泵-漏機(jī)制快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：即鈉-鉀泵,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:150mM/L[K+]e：3.5-5.5mM/LK+K+影響因素

酸堿平衡:[K+]i

細(xì)胞外液K+濃度:

激素作用[K+]e酸中毒堿中毒[K+]i[K+]e降低升高激素作用

胰島素:激活鈉-鉀泵/促糖原合成

兒茶酚胺：

腎上腺素:[K+]i[K+]eα受體(抑制鈉-鉀泵)β受體(激活鈉-鉀泵)血鉀降低(β受體)2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎小球濾過(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)遠(yuǎn)曲小管和集合管的調(diào)節(jié)影響腎排鉀的因素

醛固酮

細(xì)胞外液鉀濃度：血鉀↑排鉀↑

遠(yuǎn)端原尿流速：流速↑排鉀↑

酸堿平衡狀態(tài)酸中毒排鉀↓堿中毒排鉀↑3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀◆結(jié)腸排鉀約占10%

（腎衰時起作用）◆汗液排鉀量少

(高熱大汗時起作用)二、鉀代謝紊亂（一）低鉀血癥★1.概念：血清[K+]<3.5mmol/L腎消化道食物ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀150mmol/LK+體鉀90%多吃多排少吃少排不吃也排（1）攝入不足★

2.原因和機(jī)制（2）丟失過多（3）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多（1）攝入不足:長期不能進(jìn)食鉀來源減少不吃也排低鉀血癥（2）鉀丟失過多經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸↓經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑醛固酮↑鎂缺失(鉀丟失↑)遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒遠(yuǎn)端小管液流速加快K+Na+K+醛固酮+K+Mg++↓排鉀利尿劑酸中毒H+Na+-經(jīng)皮膚失鉀大量出汗后未及時補鉀（3）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多堿中毒過量胰島素使用β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)低鉀血癥型周期性麻痹某些毒物中毒H+

H+K+血[K+]

腎小管腔K+Na+

Na+

[H+]堿中毒泵：即鈉-鉀泵,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:150mM/L[K+]e：3.5-5.5mM/LK+K+鋇中毒、棉酚中毒3.對機(jī)體的影響★（1）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響★（2）對心臟的影響（3）對腎臟的影響★（4）對酸堿平衡的影響★（1）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響

神經(jīng)肌肉興奮性↓

血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)

臨床表現(xiàn)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻

★（2）對心臟的影響心肌生理特性的改變心電圖的改變心臟的損傷性變化★心肌生理特性的改變心肌的生物電活動和生理特性心肌的生物電活動和生理特性●心肌細(xì)胞的分類工作細(xì)胞：興奮性.傳導(dǎo)性.收縮性.無自律性心房肌、心室肌自律細(xì)胞：興奮性.自律性.傳導(dǎo)性.無收縮性竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞希氏束細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞特殊心肌細(xì)胞無穩(wěn)定的靜息電位可自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮心肌電生理特性◆靜息電位(RP)-90mV形成機(jī)制：膜兩側(cè)離子分布的不均勻，形成濃度梯度——離子泵的作用在靜息狀態(tài)下對不同離子有選擇性通透，對K+通透◆心肌的動作電位(Actionpotential,AP)(1)去極化過程（0期）0期：從-90mV→～+30mV

約1ms刺激→細(xì)胞去極化到閾電位→Na+通道開放→Na+內(nèi)流由Na+通道激活產(chǎn)生去極化的細(xì)胞，稱為快反應(yīng)細(xì)胞。從0期結(jié)束→RP，分為4個期（2）復(fù)極過程1期：從+30mV→0mV，約10ms，由一過性外向K+電流(Ito)引起◆心肌的動作電位(Actionpotential,AP)（2）復(fù)極過程2期：又稱緩慢復(fù)極期，平臺期(plateau)，持續(xù)約100ms～150ms。慢通道—Ca2+通道開放Ca2+內(nèi)流和K+外流，兩種電流對抗，形成平臺期?！粜募〉膭幼麟娢?Actionpotential,AP)3期：又稱快速復(fù)極末期機(jī)制：Ca2+內(nèi)流停止，K+外流進(jìn)行性增加所致。0mV左右→-90mV約100～150ms。（2）復(fù)極過程◆心肌的動作電位(Actionpotential,AP)4期：又稱靜息期（2）復(fù)極過程

◆心肌的動作電位(Actionpotential,AP)膜電位穩(wěn)定于-90mV。機(jī)制：Na+-K+泵運轉(zhuǎn)排出3個Na+－攝入2個K+。心室肌AP各時相中主要離子流動方向自律細(xì)胞與工作細(xì)胞跨膜電位的區(qū)別主要在4期自律細(xì)胞的跨膜電位心肌的生理特性

心肌傳導(dǎo)性

心肌興奮性

心肌自律性

心肌收縮性——與機(jī)械特性有關(guān)與心肌電生特性理有關(guān)興奮性:心肌細(xì)胞受刺激后可以產(chǎn)生動作電位的特性被稱之為心肌興奮性。

[K+]e

靜息電位影響因素細(xì)胞膜對K+通透性閾電位心肌的興奮性心肌細(xì)胞膜K+通道屬于K+內(nèi)向整流通道何謂內(nèi)向整流通道？內(nèi)向整流通道相當(dāng)于半導(dǎo)體二極管：二極管加以正向電流，該導(dǎo)體電阻減小，電流增加。加以負(fù)向電流，該導(dǎo)體的電阻增加，電流減小。傳導(dǎo)性:心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力被稱之為心肌傳導(dǎo)性。

0期去極化速/幅度

生理因素影響因素臨近未興奮膜電位結(jié)構(gòu)因素:心肌細(xì)胞直徑/功能心肌生理特性的改變生理因素：①０期去極速度和幅度:０期去極速度快，幅度大→傳導(dǎo)快

０期去極速度慢，幅度小→傳導(dǎo)慢②鄰近末興奮部位心肌的興奮性：興奮性大→傳導(dǎo)快

興奮性小→傳導(dǎo)慢①優(yōu)勢傳導(dǎo)通路

1.0～1.2m/S

②浦氏纖維速度最快

2～4m/S③心房肌

0.4～1m/S④心室肌

0.4～0.5m/S⑤

房室交界區(qū)最慢

0.02～0.05m/S

（房–室延擱）

結(jié)構(gòu)因素：自律性:心肌細(xì)胞在沒有外來刺激情況下具有自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性，稱為自律性。

自動除極速度影響因素閾電位水平心肌生理特性的改變收縮性:心肌細(xì)胞具有收縮和舒張的特性，稱為心肌的收縮性。

心肌結(jié)構(gòu)影響因素能量代謝興奮收縮偶聯(lián)心肌生理特性的改變血[K+]↓膜對K+

通透性↓K+外流↓靜息膜電位↓0期Na+內(nèi)流↓0期除極化↓自動除極化↑2期Ca2+內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑自律性↑

收縮性↓興奮性傳導(dǎo)性

心肌傳導(dǎo)性

心肌興奮性

心肌自律性

心肌收縮性先后★心肌生理特性的改變ST段：壓低；T波：低平；U波：增高；QRS波：增寬；心電圖的變化心律失常對洋地黃毒性的敏感性增加心臟的損傷性變化低血鉀堿中毒★（3）對酸堿平衡的影響反常性的酸性尿：低血鉀導(dǎo)致的堿中毒，反而使尿液呈酸性。血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿4.防治的病理生理基礎(chǔ)先口服后靜滴見尿補鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射(1)控制原發(fā)病(2)補鉀：（二）高鉀血癥★1.概念：血清[K+]﹥5.5mmol/L（1）攝入過多★2.原因和機(jī)制（2）排出減少（3）細(xì)胞內(nèi)鉀移出過多（1）攝入過多1）醫(yī)源性攝入過多2）輸入庫存血過多（2）腎排鉀減少腎功能衰竭醛固酮↓（Addison病）潴鉀類利尿劑（3）細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外酸中毒胰島素分泌不足組織分解高鉀血癥型周期性麻痹★3.對機(jī)體的影響（1）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響（2）對心臟的影響（3）對酸堿平衡的影響（1）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響興奮性先增高后降低血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]