妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病及其診治主要內容

妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病及其診治主要內容妊娠期高血壓疾病嚴重威脅母體和圍生兒健康，20年全國孕產婦死亡原因中，妊娠期高血壓疾病造成的孕產婦死亡率為7.6/10萬，占死亡總數的10%，是造成孕產婦死亡的第二大原因。胎盤功能障礙性疾病是妊娠期高血壓疾病常見的并發(fā)癥，可能會導致胎盤早剝、胎兒生長受限(FGR)和胎兒窘迫，嚴重時可導致胎兒死亡。不僅對孕婦有風險，對胎兒的危害也十分嚴重。1妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病的發(fā)病機制胎盤是子癇前期的發(fā)病起源，胎盤異常是導致胎兒疾病的主要原因。從宏觀角度分析，妊娠期高血壓疾病重癥患者子宮動脈及子宮底蛻膜血管發(fā)生痙攣，持久痙攣導致動脈硬化，其遠端毛細血管可發(fā)生壞死出血，血壓積聚而推開胎盤形成胎盤早剝。子宮胎盤還存在特征性的急性粥樣硬化。胎盤血管硬化、變性、壞死，導致有效交換面積減少，胎盤梗死灶增加或小胎盤等，比正常血壓婦女的子宮胎盤灌注減少2?3倍，造成胎盤功能減退，胎兒慢性缺氧。從微觀角度分析，妊娠期高血壓疾病干擾了胎兒血管發(fā)育，導致胎兒胎盤血管發(fā)育不良，調節(jié)血管重鑄過程的分子以及一些轉錄蛋白、生長因子和細胞因子的表達及作用異常，阻斷信號傳導路徑，導致血管重鑄過程受阻。子癇前期患者母體血清中的妊娠特有的內分泌激素的異常及氧化應激狀態(tài)下大量氧化產物對血管內皮細胞造成損傷，均參與了胎盤功能障礙性疾病的發(fā)生。氧化應激損傷及細胞因子調控失調進一步加速滋養(yǎng)層細胞的自身凋亡和減少胎兒DNA釋放。這些因素混雜共同作用引起胎盤功能障礙性疾病。2妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病的監(jiān)測2.1胎兒循環(huán)多普勒血流監(jiān)測臍動脈多普勒波形圖常用于高危妊娠胎兒的監(jiān)測。對于妊娠期高血壓疾病特別是子癇前期并發(fā)FGR，臍動脈血流的監(jiān)測能顯著降低圍生兒死亡率。輕度子癇前期患者臍血流較正常妊娠婦女變化不明顯，而重度子癇前期臍動脈血流指標顯著異常，可以評估胎兒健康狀況及預后。不同孕周臍動脈有不同的搏動指數3【正常值。缺氧時首先出現舒張末期血流降低，PI升高。在出現嚴重的舒張末期血流缺失或反流時，阻力指數(RI?1。胎兒發(fā)生宮內死亡的風險增加4?10.6倍。重度子癇前期患者如應用硫酸鎂治療可以降低臍動脈、大腦中動脈及子宮動脈的搏動指數，可能干擾臍血流的監(jiān)測。大腦中動脈也是監(jiān)測胎兒循環(huán)常用的監(jiān)測指標。妊娠11?12周后出現舒張末期血流，PI恒定不變，直到妊娠的最后6?8周，PI開始下降。缺氧時血液重新分配，腦血供增加，腦血管擴張，阻力降低。舒張末期流速增加，PI下降。以大腦中動脈血流收縮期峰值流速和舒張末期流速比值(S/D)<4、PI<1.6、RI<0.6預測胎兒宮內缺氧具有明顯的臨床實用價值。利用大腦中動脈和臍動脈的RI比值預測子癇前期胎兒的預后，當比值<1.0時胎兒發(fā)生酸中毒、Apgar評分<6分或需要進入ICU的風險增加1.4倍。大腦中動脈與臍動脈搏動指數比值在正常妊娠平均為1.8?1.9,比值顯著減低提示胎兒酸中毒和胎兒窘迫。2.2子宮胎盤循環(huán)多普勒血流監(jiān)測最常用的是子宮動脈血流監(jiān)測指標，較臍動脈略復雜。利用子宮動脈是否存在舒張早期切跡（即c點）預測妊娠期高血壓疾病敏感度和特異度都較高，應用硫酸鎂可以降低重度子癇前期子宮動脈的PI,但對C點無影響。利用大腦中動脈與子宮動脈搏動指數比值預測子癇前期胎兒預后，發(fā)現大腦中動脈與子宮動脈搏動指數比值低于<1.08的胎兒有更高的早產和ICU監(jiān)護的風險。比較臍動脈、大腦中動脈、子宮動脈多普勒對子癇前期胎兒預后的預測能力，發(fā)現臍動脈更適用于監(jiān)測早發(fā)型子癇前期，而子宮動脈多普勒預測子癇前期胎兒預后優(yōu)于臍動脈和大腦中動脈。有學者推薦將其作為一線監(jiān)測手段。3妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病的管理妊娠期高血壓疾病患者妊娠期、分娩期應加強監(jiān)護管理。產科醫(yī)生應充分意識到妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病對胎兒的影響，監(jiān)測胎盤功能的變化，評估胎兒健康狀況。3.1產前檢查妊娠期高血壓疾病孕期應加強產檢。由于臍動脈血流是最易獲得的，因此是最常用的監(jiān)測手段。不同孕周臍動脈多普勒血流指標有不同的正常值范圍，如高于正常值的第95百分位，建議動態(tài)監(jiān)測胎兒宮內狀況，結合其他羊水量、胎心監(jiān)護、生物物理評分等綜合評測。如其他指標正常，一周內復查臍動脈多普勒血流指標。應用臍動脈多普勒血流指標可以顯著降低妊娠期高血壓疾病和子癇前期的圍生兒死亡率。建議有條件的情況下每周進行臍動脈多普勒血流監(jiān)測。此外，產前檢查中還可能出現羊水量異常，羊水偏少也可能是胎盤功能減退的表現，結合患者孕周，應用水化療法靜脈補充平衡液治療，定期監(jiān)測羊水改變。3.2常見胎盤功能障礙性疾病妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤功能障礙性疾病主要有胎盤早剝、FGR以及胎兒窘迫。3.2.1妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝3.2.1.1發(fā)病率及高危因素妊娠期高血壓疾病患者胎盤早剝發(fā)病率明顯升高，病情重。正常妊娠胎盤早剝的發(fā)生率大約為0.49%?1.8%，子癇前期則有2.1?4.0倍的風險發(fā)生胎盤早剝。而早發(fā)型重度子癇前期由于終末器官以胎盤功能障礙為主，因此胎盤早剝發(fā)病率高達4.1%?22.9%。約1%的胎盤早剝孕產婦死亡，而圍生兒死亡率達4.4%?67%，平均11.9%。早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)胎盤早剝即使胎兒存活，預后也很差，約20%患有殘障，包括腦癱。子癇前期患者缺乏正規(guī)產檢（OR值45.3）;有子癇前期病史（OR值3.7）;中孕期、晚孕期流產、早產（OR值16.1）;FGR（OR值27.1）是易發(fā)胎盤早剝的獨立危險因素。妊娠期高血壓疾病患者需要密切監(jiān)測，警惕高發(fā)因素，及早診斷胎盤早剝。2診斷診斷胎盤早剝主要依靠臨床表現。中重度患者癥狀和體征很明確。表現為陰道流血（常為暗紅色的血液），腹痛和子宮收縮。子宮收縮是特征性的高頻但低幅度（10min內大于5次鋸齒波模式）合并升高的宮壓基線，但利用外置宮縮探頭并不可靠。如果胎膜破裂，可以觀察到血性羊水。而輕型患者診斷胎盤早剝，癥狀往往并不典型。超聲在某些特殊患者可以用于排除前置胎盤，但用于胎盤早剝的診斷或鑒別診斷都不可靠。超聲沒有發(fā)現并不能排除胎盤早剝。胎心監(jiān)護出現異常往往是胎盤失血已經影響胎兒血流動力學的重要表現，在早發(fā)型子癇前期可能是惟一提示。因此，早發(fā)型子癇前期無誘因出現胎心監(jiān)護異常需要高度警惕胎盤早剝。此外，妊娠期高血壓患者突然出現DIC表現，也應警惕胎盤早剝。3.2.1.3處理原則妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝處理原則與一般的胎盤早剝處理原則一致，一經診斷明確，應考慮立即終止妊娠，反應速度是圍生兒預后的決定性因素。妊娠期高血壓疾病引起的胎盤早剝有自身的特點，妊娠期高血壓疾病本身的高血壓會掩蓋血液流失造成的血壓降低。本身存在的凝血功能問題可能造成迅速進入休克、DIC狀態(tài)。因此，需要全面快速地評估母體狀況，包括動態(tài)監(jiān)測生命體征和尿量，全面評估患者的血流動力學改變，如血紅蛋白、血小板、凝血功能等。一旦母體狀況經過迅速評估并狀態(tài)穩(wěn)定，需要立即評估胎兒狀態(tài)。如果胎兒還存活并且胎盤早剝診斷明確。立即評估胎兒分娩方式：（1）如果患者系經產婦；顯性胎盤早期剝離面積?。粚m已擴張；估計短時間內可分娩。在胎心監(jiān)護正常且子宮在宮縮間歇有松弛的情況下可以嘗試陰道分娩?？s短第二產程。但是由于胎盤早剝是不斷進展的，絕大多數產婦需要剖宮產終止妊娠。（2）如果不能夠短時間分娩，胎兒出現晚期減速或其他異常波形提示胎兒窘迫，應急診剖宮產終止妊娠。（3）胎兒存活的情況下DIC較少發(fā)生，一般不會影響手術分娩。如果凝血功能異常，胎兒預后很差，應積極矯正，輸血改善孕婦狀態(tài)后終止妊娠。胎兒死亡往往提示大量的血液流失以及相關并發(fā)癥的發(fā)生，如休克，DIC和腎衰。陰道分娩雖是推薦選擇，但對隱性胎盤早剝或初產婦重型胎盤早剝還是推薦剖宮產結束分娩。符合陰道分娩條件的產婦需要盡快破膜降低宮腔壓力，減少促凝物質釋放到母親血液循環(huán)加速分娩。產程中嚴密監(jiān)測產婦的生命體征及胎盤早剝情況。如果胎盤部位仍有持續(xù)出血，經保守治療后病情進一步惡化，危及孕婦生命，仍應剖宮產終止妊娠。早發(fā)型子癇前期往往孕周較小，宮頸條件很不成熟，破膜難度大，且不斷進展的蛻膜與胎盤間的出血加重了妊娠期高血壓疾病的血流動力學改變，剖宮取胎常常是迅速解除病因的惟一手段。3.2.2妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGRFGR與妊娠期高血壓疾病發(fā)病機制存在共同性。因此，FGR也是子癇前期常見的并發(fā)癥。正常妊娠FGR的發(fā)生率為活產的4.5%?10%。妊娠期高血壓疾病中FGR發(fā)生率約為29.4%。以小于正常孕周胎兒體重的10%為界，輕度子癇前期患者FGR發(fā)生率為23%，重度子癇前期發(fā)生率為30.5%。早發(fā)型重度子癇前期由于終末器官損害以胎盤功能障礙最常見，較晚發(fā)型重度子癇前期FGR發(fā)生率更高。FGR的體重和健康狀況監(jiān)測妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR的監(jiān)測分為兩部分：胎兒體重的監(jiān)測和胎兒健康狀況的監(jiān)測。胎兒體重監(jiān)測目的在于盡早發(fā)現FGR，及時治療和處理。胎兒健康狀況的監(jiān)測目的在于妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR病因無法解除，用于FGR宮內治療的措施非常有限，需要判斷終止妊娠的最優(yōu)時間和最佳方式，在不良預后發(fā)生前及時終止妊娠。胎兒體重需要根據生長量表進行嚴格評測。胎兒體重小于第10百分位診斷為FGR，超聲發(fā)現胎兒體重小于胎齡兒需要鑒別是否為真正的FGR。最好具有綜合更多信息的生長量表，包括母親的背景特征如種族、體重、產次等，但目前還沒有建立這種標準量表。子癇前期胎兒體重小于正常孕齡，如多普勒血流指標異常，提示胎盤功能障礙引起真正的FGR，預后欠佳。臨床發(fā)現FGR，應及時尋找病因，發(fā)現妊娠期高血壓疾病并及時治療。動態(tài)監(jiān)測胎兒生長最常用的指標是腹圍、股骨長和雙頂徑，常應用其中至少兩個指標。最短監(jiān)測間隔不少于2周，以避免測量誤差。雖然三維超聲能更準確地監(jiān)測胎兒生長，但技術難度和經濟原因使三維超聲作為臨床監(jiān)測手段并不優(yōu)于二維超聲。胎兒健康狀況的監(jiān)測包括以下幾個方面：（1）胎兒生物物理評分。胎兒生物物理評分低于正常常與不良預后有關，但在FGR胎兒，生物物理評分改變出現在多普勒頻譜異常之后。生物物理評分在北美應用較廣，而在歐洲較少應用。（2）羊水指數。逐漸降低的羊水量或羊水過少常伴隨更進一步嚴重的FGR。只是羊水指數對于預后的預測價值比較有限。（3）胎心監(jiān)護。胎心監(jiān)護與胎兒臍動脈血流多普勒提供不同的信息，可以互補。胎心監(jiān)護頻率取決后很差，應積極矯正，輸血改善孕婦狀態(tài)后終止妊娠。胎兒死亡往往提示大量的血液流失以及相關并發(fā)癥的發(fā)生，如休克，DIC和腎衰。陰道分娩雖是推薦選擇，但對隱性胎盤早剝或初產婦重型胎盤早剝還是推薦剖宮產結束分娩。符合陰道分娩條件的產婦需要盡快破膜降低宮腔壓力，減少促凝物質釋放到母親血液循環(huán)加速分娩。產程中嚴密監(jiān)測產婦的生命體征及胎盤早剝情況。如果胎盤部位仍有持續(xù)出血，經保守治療后病情進一步惡化，危及孕婦生命，仍應剖宮產終止妊娠。早發(fā)型子癇前期往往孕周較小，宮頸條件很不成熟，破膜難度大，且不斷進展的蛻膜與胎盤間的出血加重了妊娠期高血壓疾病的血流動力學改變，剖宮取胎常常是迅速解除病因的惟一手段。3.2.2妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGRFGR與妊娠期高血壓疾病發(fā)病機制存在共同性。因此，FGR也是子癇前期常見的并發(fā)癥。正常妊娠FGR的發(fā)生率為活產的4.5%?10%。妊娠期高血壓疾病中FGR發(fā)生率約為29.4%。以小于正常孕周胎兒體重的10%為界，輕度子癇前期患者FGR發(fā)生率為23%，重度子癇前期發(fā)生率為30.5%。早發(fā)型重度子癇前期由于終末器官損害以胎盤功能障礙最常見，較晚發(fā)型重度子癇前期FGR發(fā)生率更高。FGR的體重和健康狀況監(jiān)測妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR的監(jiān)測分為兩部分：胎兒體重的監(jiān)測和胎兒健康狀況的監(jiān)測。胎兒體重監(jiān)測目的在于盡早發(fā)現FGR，及時治療和處理。胎兒健康狀況的監(jiān)測目的在于妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR病因無法解除，用于FGR宮內治療的措施非常有限，需要判斷終止妊娠的最優(yōu)時間和最佳方式，在不良預后發(fā)生前及時終止妊娠。胎兒體重需要根據生長量表進行嚴格評測。胎兒體重小于第10百分位診斷為FGR，超聲發(fā)現胎兒體重小于胎齡兒需要鑒別是否為真正的FGR。最好具有綜合更多信息的生長量表，包括母親的背景特征如種族、體重、產次等，但目前還沒有建立這種標準量表。子癇前期胎兒體重小于正常孕齡，如多普勒血流指標異常，提示胎盤功能障礙引起真正的FGR，預后欠佳。臨床發(fā)現FGR，應及時尋找病因，發(fā)現妊娠期高血壓疾病并及時治療。動態(tài)監(jiān)測胎兒生長最常用的指標是腹圍、股骨長和雙頂徑，常應用其中至少兩個指標。最短監(jiān)測間隔不少于2周，以避免測量誤差。雖然三維超聲能更準確地監(jiān)測胎兒生長，但技術難度和經濟原因使三維超聲作為臨床監(jiān)測手段并不優(yōu)于二維超聲。胎兒健康狀況的監(jiān)測包括以下幾個方面：（1）胎兒生物物理評分。胎兒生物物理評分低于正常常與不良預后有關，但在FGR胎兒，生物物理評分改變出現在多普勒頻譜異常之后。生物物理評分在北美應用較廣，而在歐洲較少應用。（2）羊水指數。逐漸降低的羊水量或羊水過少常伴隨更進一步嚴重的FGR。只是羊水指數對于預后的預測價值比較有限。（3）胎心監(jiān)護。胎心監(jiān)護與胎兒臍動脈血流多普勒提供不同的信息，可以互補。胎心監(jiān)護頻率取決于FGR的嚴重程度、母親妊娠期高血壓疾病的狀況和其他監(jiān)測指標的結果。在極早期FGR胎兒，逐漸降低的胎心監(jiān)護短變異可能提示胎兒胎盤功能障礙逐漸進展。胎兒出現可疑或病態(tài)的胎心監(jiān)護圖像常明顯晚于FGR胎兒真正缺氧的過程，也晚于多普勒改變。在因為出現嚴重臍動脈多普勒血流改變（舒張末期血流缺失或反流）而終止妊娠時，如果胎兒此時無刺激試驗（NST）結果正常，預后要好于NST結果異常的胎兒。因此，醫(yī)師應盡量在胎心監(jiān)護出現異常前終止妊娠。（4）多普勒血流監(jiān)測。監(jiān)測生長受限胎兒健康狀況最有效的是多普勒血流測量。對于子癇前期建議至少一周監(jiān)測一次，可以顯著降低圍生兒死亡率。3.2.2.2妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR的處理妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR的處理要結合孕周、母親妊娠期高血壓的病情嚴重程度和FGR的嚴重程度綜合考慮。母親病情穩(wěn)定，沒有其他的并發(fā)癥，如果胎兒不成熟，應動態(tài)監(jiān)測胎兒生長及胎兒健康狀況，如果胎兒3周不生長，應用促胎肺成熟藥物促胎肺成熟后終止妊娠。胎兒已經成熟，胎兒已足月，應終止妊娠；母親病情不穩(wěn)定，有其他合并癥，如果胎兒成熟，應終止妊娠，如果胎兒不成熟，促胎肺成熟后終止妊娠；胎兒如出現嚴重羊水過少、胎心監(jiān)護異?；蚨嗥绽瞻l(fā)現FGR胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反流等明確提示胎兒窘迫，應及時終止妊娠。在更早期的胎兒，需要評估繼續(xù)妊娠的風險和早產并發(fā)癥的風險（綜合評估臍動脈血流速度、胎兒大腦中動脈和子宮動脈血流、胎心監(jiān)護的短變異、羊水指數、胎兒孕周對應體重）以決定終止妊娠的時間。最好在出現以下胎兒缺氧的末期征象前終止妊娠：胎心監(jiān)護的病態(tài)模式、靜脈導管血流波形嚴重異常、臍靜脈搏動。妊娠期高血壓疾病并發(fā)FGR，胎盤功能減退，胎兒耐受力差，胎盤功能降低無法耐受分娩的刺激，所以常選擇剖宮產終止妊娠。3.2.3妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎兒窘迫妊娠期高血壓疾病中胎兒窘迫的總發(fā)生率約為27%。妊娠期高血壓疾病導致胎盤血管發(fā)生明顯改變，影響胎盤功能，胎兒存在輕度或慢性缺氧的病理基礎，發(fā)生胎兒窘迫的風險大大增加。并發(fā)FGR的胎兒可能因慢性缺氧失代償發(fā)生胎兒窘迫而終止妊娠。胎兒也可能因胎盤早剝發(fā)生急性胎兒窘迫，或妊娠期高血壓疾病病情加重繼發(fā)子癇抽搐引起急性胎盤功能減退導致胎兒窘迫。也可能在分娩過程中胎盤血供進一步惡化，胎兒迅速失代償進入窘迫狀態(tài)。3.2.3.1慢性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫的診斷主要包括生物學參數、羊水、胎動、胎心監(jiān)護、超聲多普勒血流頻譜等監(jiān)測胎盤功能減退的方法。目前有文獻總結妊娠期高血壓疾病因胎兒原因終止妊娠的指征包括：延長或變異胎心減速；胎心監(jiān)護短變異＜3bpm（胎心