萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南主要內(nèi)容

萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南主要內(nèi)容概述抗生素的合理使用是當今全球關注的問題。如何合理使用抗生素，減少耐藥性的產(chǎn)生是當務之急。萬古霉素是目前臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistanStaphylococcusaureus，MRSA)的最主要的抗菌藥物。萬古霉素自1958年上市以來，經(jīng)歷了半個世紀，全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。萬古霉素被譽為「抗生素的最后一道防線」。為了保護好這一有效的老藥，使之對臨床抗菌治療的貢獻更加持久、長遠，處方點評工作組結(jié)合最近的指南共識及相關的循證醫(yī)學證據(jù)，制定萬古霉素點評指南，旨在通過點評，發(fā)現(xiàn)臨床使用中的不合理問題，及時進行干預，促進其合理應用。萬古霉素為三環(huán)糖肽類抗生素，結(jié)構復雜，含有一個七肽核心分子式，分子量為1486?，F(xiàn)臨床應用為高效液相層析技術純化產(chǎn)品一一鹽酸萬古霉素，在pH3?5酸性環(huán)境中穩(wěn)定，其萬古霉素B含量不低于95%，發(fā)酵中其他雜質(zhì)＜4%，為乳白色凍干粉末，溶解后為透明溶液。萬古霉素服幾乎不吸收，生物利用度可忽略不計。蛋白結(jié)合率范圍為30%?55%。除腦脊液外在各種體液中均廣泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。據(jù)報道腦膜沒有炎癥時，腦脊液中萬古霉素的濃度為0?4mg/L,而有炎癥時濃度可達到6.4?11.1mg/L。萬古霉素體內(nèi)基本不代謝，90%以原型經(jīng)腎消除，腎清除率為1.09?1.37mL/kg/min，相當于所給劑量90%在給藥后24h內(nèi)從尿中排出。正常腎功能時萬古霉素消除半衰期為4?6h，兒童消除半衰期為5?11h。普通血透不能清除萬古霉素，但高通量血液透析能夠清除，連續(xù)4h透析可以清除10%?60%，持續(xù)血液超濾也能清除萬古霉素，如連續(xù)12h持續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）可以清除55%。因此，血液透析患者使用萬古霉素時，要根據(jù)谷濃度給予維持量。萬古霉素對多種革蘭陽性菌有殺菌作用。萬古霉素通過抑制細胞壁的合成、抑制細菌漿內(nèi)RNA合成和影響細胞膜的通透性來發(fā)揮抗菌作用。三重殺菌機制可以延遲耐藥菌的出現(xiàn)，是萬古霉素持久敏感的基礎。萬古霉素對葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌具有抗菌作用，其中對葡萄球菌具有殺菌作用，但對腸球菌主要為抑菌作用。艱難梭狀芽孢桿菌和其他梭狀芽孢桿菌通常對萬古霉素高度敏感。芽孢桿菌、單核細胞李斯特菌、乳桿菌、厭氧球菌和部分放線菌、棒狀桿菌、乳酸桿菌常對萬古霉素敏感。所有革蘭陰性菌、明串珠菌、分支桿菌對萬古霉素天然耐藥。2012年8月1日正式實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定需嚴格控制使用特殊使用級抗菌藥物?！缎l(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中將萬古霉素列為特殊使用級抗菌藥物，故需加強評估，保證合理使用。國內(nèi)外專家對萬古霉素的合理應用進行了廣泛的研究。美國疾病預防和控制中心于1995年發(fā)布了《預防和控制萬古霉素耐藥性》的指南，于26年更新了《萬古霉素中介/耐藥金葡菌（VISA/VRSA）的監(jiān)測和控制指南》。美國感染病學會（IDSA）、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學會（ASHP）和感染病學藥師學會（SIDP）的聯(lián)合專家組于29年共同制訂了《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南》。IDSA于2011年1月發(fā)布了《成人與兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）感染治療指南》（以下簡稱指南）。指南就成人及兒童各種MRSA感染治療提出推薦意見，特別對皮膚和軟組織感染、菌血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨關節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等作了較為詳細討論。英國抗菌化療協(xié)會于28年發(fā)布了《英國MRSA感染預防和治療指南》和《英國社區(qū)MRSA感染的診斷與處理指南》。我國衛(wèi)生部于24年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對萬古霉素的適應證及注意事項也進行了說明。中國專家結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，于2011年制定了《萬古霉素臨床應用中國專家共識》，對萬古霉素的藥學特點、抗菌作用與藥敏監(jiān)測、臨床應用三大部分進行了闡述。點評依據(jù)《萬古霉素臨床應用中國專家共識》2011版《甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略-專家共識》2011版美國《成人與兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）感染治療指南》2011版美國《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南》29版《抗菌藥物臨床應用指導原則》24版《熱病》抗微生物治療指南2010-2011（第40版）《英國MRSA感染預防和治療指南》28版《英國社區(qū)MRSA感染的診斷與處理指南》28版《非外科手術預防用抗感染藥物的使用指南》26版《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012版《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔29〕38號）實施方案抽樣方法：系統(tǒng)抽樣，由HIS系統(tǒng)提取應用萬古霉素/去甲萬古霉素病歷；抽樣頻率：1次/月；點評方法：根據(jù)萬古霉素/去甲萬古霉素點評指南，點評所抽取的病歷，按《萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表》要求內(nèi)容填寫。點評要點本點評要點匯總了國內(nèi)外相關指南和共識，以中國專家共識和國內(nèi)相關法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容為主，若共識中無相關內(nèi)容，可參考國外其他指南。管理指標處方醫(yī)師權限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量＜24小時。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（副高及以上醫(yī)師查房意見、會診意見等）。適應證適宜性預防用藥⑴手術預防根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等)。根據(jù)熱病(第40版)，萬古霉素適用于腹膜透析導管置入手術預防用藥。(2)非手術預防根據(jù)《非外科手術預防用抗感染藥物的使用指南》，可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風險水平，選用萬古霉素進行預防治療。治療用藥經(jīng)驗用藥適應證是否適宜根據(jù)中國專家共識中經(jīng)驗治療的推薦意見，判斷經(jīng)驗治療選擇萬古霉素是否適宜，具體內(nèi)容見附件1中的經(jīng)驗治療部分。是否與藥敏結(jié)果一致：是、否、未做藥敏實驗取標本時間在用藥前，藥敏結(jié)果不一致，判「否」。取標本時間在用藥后，不做判斷。⑵根據(jù)病原學結(jié)果判斷給藥是否適宜適應證是否適宜根據(jù)中國專家共識中的目標治療方案（附件1）和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（附件2），判斷根據(jù)病原菌選擇萬古霉素治療是否適宜。根據(jù)MIC值選擇萬古霉素治療是否適宜根據(jù)MRSA指南中的推薦，判斷根據(jù)MIC值選擇萬古霉素治療是否適宜。MRSA指南推薦：如果臨床分離菌株MIC<2mg/L，應根據(jù)患者對萬古霉素的治療反應而非MIC值決定是否繼續(xù)使用（A-II）：如果患者用萬古霉素治療后臨床與微生物有良好反應，則繼續(xù)使用并密切隨訪；即使進行了徹底清創(chuàng)術及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者用萬古霉素后臨床與微生物無良好反應，則不論MIC值如何，均應改用替代藥物。如果臨床分離菌株的MIC>2mg/L［如萬古霉素中介（VISA）或耐藥（VRSA）］，應采用替代藥物治療（A-II）。用藥過程適宜性溶媒適宜性溶媒僅可選擇生理鹽水或5%葡萄糖注射液。用法適宜性濃度：萬古霉素濃度低于0.5%，去甲萬古霉素低于0.4%。滴速：60分鐘以上，或以不高于10mg/min的速度給藥。當每次劑量超過1.0g(如1.5g或2.0g)時，輸注時間應延長至1.5?2.0h,但無需采用連續(xù)持續(xù)靜脈滴注方式。預防用藥時間適宜性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中預防用藥原則判斷其合理性。用量適宜性(1)萬古霉素a.成人：根據(jù)說明書，通常2g/日，可0.5g,q6h或1g,q12h?？筛鶕?jù)年齡、體重、癥狀適量增減。根據(jù)美國MRSA指南：對于腎功能正?；颊?，推薦15?20mg/kg/次（實際體重），每8?12小時1次靜脈滴注，每次不超過2g（B-III疑似MRSA感染的重癥患者（如膿毒癥、腦膜炎、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等），可首劑給予25?30mg/kg（按實際體重）負荷劑量（考慮到紅人綜合征或發(fā)生過敏反應的風險增加，應延長靜脈滴注時間至2h,或在負荷劑量前給予抗組胺藥物）（C-III。老年人：1g/日，0.5g,q12h或1g，qd。兒童、嬰兒：每天40mg/kg，分2?4次靜滴。新生兒：每次給藥量10?15mg/kg，＜1周齡:q12h;1周齡?1月齡：q8h。腎功能不全患者：基于中國專家共識，結(jié)合臨床癥狀和血藥濃度，判斷給藥劑量和間隔是否適宜，詳見表1。完美.png注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多數(shù)患者（＞65歲）有不同程度腎功能的受損，除非肌酐清除率檢測證實為腎功能正常，否則劑量應該按照輕度腎功能不全的調(diào)整劑量給藥，即0.5g,bid（2）去甲萬古霉素成人：每日0.8g?1.6g（80萬?160萬單位），分2?3次靜滴。小兒：每日按體重16?24mg/kg（1.6?2.4萬單位/kg），分2次靜滴。療程適宜性根據(jù)美國MRSA指南中關于治療療程的推薦意見，判斷療程是否適宜，詳見附件3。藥物配伍禁忌根據(jù)中國專家共識，萬古霉素在pH3?5環(huán)境下穩(wěn)定，故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。相互作用根據(jù)說明書，萬古霉素與下列藥物聯(lián)合使用時，可能存在相互作用，若必須合并用藥時應慎重給藥，詳見表2。完美.png聯(lián)合用藥如聯(lián)合使用的抗菌藥物中有與萬古霉素治療相同細菌的藥物時，請將該抗菌藥物填寫在上報表中。如：金黃色葡萄球菌感染，聯(lián)合使用了克林霉素。血藥濃度監(jiān)測特定人群是否進行血藥濃度監(jiān)測根據(jù)中國專家共識和美國MRSA指南，建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測(TDM)的患者為：應用大劑量萬古霉素來維持血藥谷濃度在15?20mg/L并且長療程治療的患者；⑵腎功能不全（包括接受透析治療的患者）、老年人、新生兒等特殊群體患者；（3）合用其他耳腎毒性藥物的患者；⑷嚴重感染患者；⑸伴有病理性肥胖患者；（6）分布容積有波動的患者。對大多數(shù)皮膚和軟組織感染（SSTI）患者，如果腎功能正常、無病理性肥胖，給予常規(guī)劑量1g，每12小時1次時，無需監(jiān)測血藥谷濃度（B-II）。血藥濃度監(jiān)測是否規(guī)范根據(jù)中國專家共識和美國MRSA指南，推薦以下操作：采血時間：應在第4劑或第5劑給藥前30min采血；對于透析患者中，由于存在藥物濃度的反彈，TDM宜在透析結(jié)束后6h進行。首次監(jiān)測血藥濃度時，宜同時進行峰、谷濃度監(jiān)測，之后如需連續(xù)監(jiān)測，可僅測谷濃度。是否根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量根據(jù)中國專家共識和美國MRSA指南，萬古霉素血藥谷濃度臨床上應控制在10?20mg/L，至少要保持在10mg/L以上，以避免耐藥。對于MRSA嚴重感染，如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴重SSTI（如壞死性筋膜炎），萬古霉素血藥谷濃度應維持在15?20mg/L（B-II）。對于接受透析和超濾的患者，推薦血藥谷濃度維持在15mg/L以上。用藥結(jié)果預防用藥根據(jù)預防用藥的結(jié)果及可能的其他情況，分為兩種情況：有效：按預防用藥原則應用，未發(fā)生可能的感染。無效：臨床無效（癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化；或者出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀或體征和/或使用了其他的針對這一疾病的抗菌治療措施）；和/或細菌學未清除或假定未清除。治療用藥從臨床療效（癥狀、體征、實驗室檢查）和細菌學療效（病原體檢查），綜合考慮，將用藥結(jié)果分為四種情況：⑴治愈：臨床治愈（癥狀、體征均已消失或完全恢復正常，且影像學和實驗室檢查等非微生物學指標均已恢復正常）；和/或細菌清除或假定清除。（2）好轉(zhuǎn)：臨床好轉(zhuǎn)（臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)），和/或細菌學清除或未清除。（3）無效：臨床無效（癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化；或者出現(xiàn)了這一疾病的新的癥狀或體征和/或使用了其他的針對這一疾病的抗菌治療措施）；和/或細菌學未清除或假定未清除。⑷其他：上述均不能包括的結(jié)果。工作表格---萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表完美.png填表說明:醫(yī)院醫(yī)院：醫(yī)院全稱?？剖遥赫?zhí)罨颊呤褂萌f古霉素時的就診科室。病歷號：請?zhí)顚懟颊咴诒驹旱牟v號?；颊咝畔⑿詣e：男、女。年齡：單位：歲。5歲以下填歲+月齡；28天以下填日齡。⑶體重：單位：kg。過敏史：請?zhí)顚懟颊呒韧氖澄?、藥物過敏史。診斷⑴原患疾?。赫?zhí)顚懟颊呷朐涸\斷。參考病歷首頁填寫。⑵用藥目的：請?zhí)顚懟颊呤褂萌f古霉素的目的。對于手術預防用藥：請?zhí)顚懯中g名稱。如：人工心臟瓣膜置換手術。對于非手術預防用藥：請參考病程記錄填寫患者用藥原因，如預防感染性心內(nèi)膜炎。對于治療用藥：請參考病程記錄填寫感染部位和(可疑)感染細菌。如：肺部MRSA感染。管理指標處方醫(yī)師權限是否存在醫(yī)師越權使用：請?zhí)钍腔蚍瘛Ｔ綑嚅_具處方醫(yī)師職稱：請?zhí)钤綑噌t(yī)師職稱。參考：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。越權使用天數(shù)：如果越權，請按1天和＞1天兩種情況填寫。使用不滿1天按1天計算。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄(上級醫(yī)師查房意見、會診意見等)：請?zhí)钍腔蚍?。實驗室指?1)日期：請?zhí)顚憣嶒炇抑笜藢娜掌?。⑵感染指標：體溫、白細胞、中性粒細胞百分率、血沉、C反應蛋白、降鈣素原。不良反應指標：肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。填寫說明：給藥前，請?zhí)顚戨x開始給藥最近的一次指標。給藥期間，請?zhí)顚懡o藥期間各次結(jié)果。給藥后，請?zhí)顚戨x給藥結(jié)束最近的一次指標。影像學檢查(1)日期：請?zhí)顚懹跋駥W檢查對應的日期。⑵各項檢查：X片、CT、MRI、B超。填寫內(nèi)容：請?zhí)顚懪c使用萬古霉素的原因有關的影像學檢查的檢查部位和檢查報告診斷結(jié)論。例如：右下肺炎癥，右側(cè)胸膜增厚。當檢查報告單或病程中有關于檢查變化情況的描述時，請客觀記錄原文。如：肺部陰影較前有所吸收。用藥情況⑴藥物信息名稱：請?zhí)顚懯褂盟幬锿ㄓ妹Q，即注射用鹽酸萬古霉素或注射用鹽酸去甲萬古霉素。規(guī)格：請?zhí)顚憜沃幬锏膭┝?，如一支注射用鹽酸去甲萬古霉素：0.4g/支。給藥方案：一個患者在一個治療過程中的用藥方案可能會發(fā)生變化。請按照給藥方案的順序依次填寫：療程：每一種給藥方案的起止日期。給藥方式：每一種給藥方案單次的給藥劑量+給藥頻次。給藥頻次有Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。如：0.5g,Q8h（使用注射用鹽酸萬古霉素）。溶媒：每一種給藥方案的使用溶媒種類+溶媒體積。如：0.9%生理鹽水1mL?？倓┝浚赫?zhí)顚懻麄€治療過程中患者使用藥物的總劑量。單位：g。單劑量費用：請?zhí)顚憜沃幬锏馁M用。如一支注射用鹽酸去甲萬古霉素的費用：82.5元。DDD和DUI:計算獲得。（2）手術預防用藥：手術預防用藥：請?zhí)钍腔蚍?。切類型?類、II類、III類切。開始給藥時間：參照手術記錄單上時間填寫。以xx年xx月xx日xx點xx分描述。如2012年9月10日14點30分。手術開始、結(jié)束時間：參照手術記錄單上時間填寫。描述方式同上。結(jié)束給藥時間：參照手術記錄單上時間填寫。描述方式同上。術中追加給藥：請?zhí)钍腔蚍瘛.追加給藥原因：請從以下三種中選擇一項：手術時間超過3小時，失血量大(>15mL)，無(前面2項均不滿足者選此項)。h.用藥總時間：按小時計算。計算從開始給藥到最后一次給藥的時間。非手術預防用藥：非手術預防用藥：請?zhí)钍腔蚍?。用藥原因：請?zhí)罨颊哳A防性使用萬古霉素或去甲萬古霉素的原因。如預防感染性心內(nèi)膜炎。治療用藥：治療用藥：請?zhí)钍腔蚍?。?jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥：請?zhí)钍腔蚍瘛Ｗ鏊幟粼囼灒褐附?jīng)驗用藥前是否采集標本細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。請?zhí)钍腔蚍瘛颖舅蜋z時間：請?zhí)钏蜋z樣本的時間。至少要具體到某一天。藥敏結(jié)果：如做藥敏試驗，請?zhí)钏幟粼囼灲Y(jié)果，包括送檢樣本、培養(yǎng)細菌和敏感抗生素。如血漿，MRSA，鹽酸萬古霉素。是否與藥敏結(jié)果一致：只在第2項（做藥敏試驗）選擇「是」，且藥敏培養(yǎng)結(jié)果與經(jīng)驗用藥時的判斷一致時選「是」，其他一律選「否」。根據(jù)病原學結(jié)果給藥根據(jù)病原學結(jié)果給藥：請?zhí)钍腔蚍?。指在藥敏結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇使用鹽酸萬古霉素或鹽酸去甲萬古霉素。樣本送檢時間：請?zhí)钏蜋z樣本的時間。至少要具體到某一天。藥敏結(jié)果：包括送檢樣本、培養(yǎng)細菌和敏感抗生素。如血漿，MRSA，鹽酸萬古霉素。⑸不良反應：給藥后是否發(fā)生ADR:請?zhí)钍腔蚍?。ADR名稱：請?zhí)罹唧w名稱。ADR程度：請?zhí)钚碌?、嚴重、一般。新的ADR:是指藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述，但不良反應發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照新的藥品不良反應處理。藥品嚴重ADR:是指因服用藥品引起下列情況之一的反應：導致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導致住院或者住院時間延長；導致其他重要醫(yī)學事件，如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。一般的ADR:是指除新的、嚴重的ADR以外的所有ADR。ADR轉(zhuǎn)歸：請?zhí)钪斡?、好轉(zhuǎn)、有后遺癥、死亡。如填「有后遺癥」，請寫出具體表現(xiàn)。ADR藥物治療費用：請?zhí)钣糜谥委烝DR的藥物的總費用。選填項。血藥濃度監(jiān)測(選填，僅填谷濃度監(jiān)測情況)是否應當監(jiān)測：請?zhí)钍腔蚍?。請根?jù)指南判斷。監(jiān)測人群：如果應當監(jiān)測，請?zhí)顚懰鶎偃巳骸Ｈ鐕乐馗腥?、伴有病理性肥胖、腎功能不