細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)解讀課件

細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

解讀主要內(nèi)容1.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本在采集、運(yùn)送中的注意事項(xiàng)2.抗菌藥物藥敏感試驗(yàn)中藥物選擇的規(guī)則3.幾個(gè)問(wèn)題的解讀細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的選擇和采集要求1.避免來(lái)自寄生菌的污染，應(yīng)當(dāng)保證每份標(biāo)本代表感染過(guò)程。健康宿主在感染的許多部位也可出現(xiàn)的正常菌叢，主要來(lái)自皮膚和呼吸道，它若過(guò)早、過(guò)度生長(zhǎng)，會(huì)掩蓋真正的病原菌，干擾培養(yǎng)結(jié)果解釋。細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求1、常規(guī)性細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，要及時(shí)送到細(xì)菌室，延遲運(yùn)送影響病原菌檢出。2、如疑似對(duì)低溫敏感的淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌感染標(biāo)本應(yīng)立即處理。如：腦脊液、生殖道、眼睛、內(nèi)耳標(biāo)本，并且絕不可以冷藏。細(xì)菌培養(yǎng)血液培養(yǎng)血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：①發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）②寒戰(zhàn)；③白細(xì)胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時(shí)）；④粒細(xì)胞減少（<1.0×109/L）；⑤血小板減少；

⑥皮膚、黏膜出血，常見(jiàn)于溶血性鏈球菌感染的菌血癥；⑦肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。血培養(yǎng)的次數(shù)：

美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）建議：懷疑菌血癥的成人患者：采集2~3套血培養(yǎng)標(biāo)本,只做單一的血培養(yǎng)是不允許的，結(jié)果很難解釋。嬰幼兒患者：采集兩次血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）采血培養(yǎng)2~5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采集，因?yàn)橹委熀蟮?~5天內(nèi)感染菌不會(huì)馬上消失。研究證明：血培養(yǎng)只做一套的陽(yáng)性檢出率為65%，做2套和3套檢出率分別為80%和95%。采血量：成人患者建議5-10ml/瓶。嬰幼兒患者建議每瓶不少于2ml（采血量不超過(guò)總血量的1%）。重新審視血培養(yǎng)不同部位感染敗血癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室類(lèi)型: 美國(guó)私立大醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室

醫(yī)院病床數(shù): 800beds

微生物標(biāo)本量: 600個(gè)標(biāo)本/天

血培養(yǎng)標(biāo)本量: 150瓶/天

血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)采樣: 3套瓶/24小時(shí)

陽(yáng)性結(jié)果: 10-30株需氧或兼性厭氧菌/天,2株厭氧菌/月

BacT/ALERT3D240 7臺(tái)

實(shí)驗(yàn)室類(lèi)型: 美國(guó)大型獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室

標(biāo)本來(lái)源: 14家中型醫(yī)院和一些小診所

微生物標(biāo)本量: 8000個(gè)標(biāo)本/天

血培養(yǎng)標(biāo)本量: 1400瓶/天

陽(yáng)性結(jié)果: 75-100個(gè)陽(yáng)性結(jié)果/天

BacT/ALERT3D240 30臺(tái)(5列,每列6臺(tái))1370瓶/2011年7月26日美國(guó)，亞特蘭大，埃默里大學(xué)附屬一院，1100床位平均400人次/天美國(guó)，亞特蘭大，埃默里大學(xué)附屬二院，900床位2024/2/29Dr.HUBijie15JohnHopinksHospital香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院每天接受血培養(yǎng)標(biāo)本300－400份！同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國(guó)內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院30~50瓶/天臺(tái)灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院300瓶左右/天香港瑪麗醫(yī)院300—400瓶/天中國(guó)某三甲醫(yī)院

微生物送檢標(biāo)本分布（3200床位）

（40,000標(biāo)本/年）血培養(yǎng)儀

血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)瓶應(yīng)室溫放置，不要放入冰箱冷藏。VITEK2細(xì)菌鑒定儀生物安全柜二氧化碳培養(yǎng)箱恒溫培養(yǎng)箱細(xì)菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)的皮膚消毒程序血培養(yǎng)抽血時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行以下3步法：（1）75%乙醇擦拭靜脈部位待30S以上；（2）1%—2%碘酊作用30S或10%碘伏60S，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）75%乙醇脫碘，對(duì)碘過(guò)敏的患者，用75%乙醇消毒60S，待乙醇揮發(fā)干燥后采血。血培養(yǎng)瓶口應(yīng)以75%酒精的消毒劑處理。

細(xì)菌培養(yǎng)腦脊液1、CSF采集后，置于無(wú)菌試管中，培養(yǎng)標(biāo)本絕不能冷藏，每種檢驗(yàn)需要最小量：細(xì)菌培養(yǎng)≧1ml，真菌≧2ml，抗酸桿≧2ml。2、CSF的收集：第一管做細(xì)菌培養(yǎng)，第二管做生化或免疫學(xué)檢查，第三管做常規(guī)檢查。細(xì)菌培養(yǎng)尿液1、最好留取早晨清潔中段尿清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性用手分開(kāi)大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮，仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周?chē)?；開(kāi)始排尿，將前段尿排去，中段尿10—20ml直接排入專(zhuān)用的無(wú)菌管中，立即送檢。細(xì)菌培養(yǎng)2、滯留導(dǎo)管采集尿標(biāo)本用75%酒精消毒導(dǎo)管口，用針筒抽取5—10ml尿，置于無(wú)菌容器中送實(shí)驗(yàn)室，滯留導(dǎo)管會(huì)使膀胱帶有細(xì)菌，盡可能不采用。尿標(biāo)本采集后，常規(guī)是2h內(nèi)送交細(xì)菌室，4℃冷藏的尿標(biāo)本，不超過(guò)24h。細(xì)菌培養(yǎng)下呼吸道標(biāo)本

標(biāo)本的來(lái)源有多種：痰、支氣管肺泡灌洗液、肺穿刺液等。尤其是痰標(biāo)本，采集痰標(biāo)本前，先要檢查口腔和咽部是否有感染灶（如口腔念珠菌?。悦鈱?duì)標(biāo)本造成污染。讓病人先用洗必泰漱口液漱口，然后生理鹽水反復(fù)漱口后，取深部痰。細(xì)菌培養(yǎng)糞便標(biāo)本1.常規(guī)性培養(yǎng)：直接留置糞便標(biāo)本于清潔、干燥廣口容器中送檢。2.直腸拭子：無(wú)菌拭子插入肛門(mén)2-4cm，在肛門(mén)括約肌處柔和地旋轉(zhuǎn)拭子，可在拭子上明顯見(jiàn)到糞便，立即送到細(xì)菌室，患者不能自行采集；

除嬰兒患者外，不推薦用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)眼、耳、鼻、喉標(biāo)本耳、鼻、咽部的細(xì)菌感染病原菌一般來(lái)源于口腔?？谇恢屑扔行柩蹙灿袇捬蹙?，故其周?chē)M織器官的感染不僅考慮是需氧菌，也須檢查厭氧菌；采集耳、鼻、咽拭子時(shí)易被正常菌群污染，應(yīng)在采集標(biāo)本時(shí)注意。細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)患有外耳炎患者：需要深部耳拭子，因?yàn)闇\表拭子可能遺漏鏈球菌引起的蜂窩織炎。鼻標(biāo)本：用一根無(wú)菌拭子，伸進(jìn)一側(cè)鼻孔約2.5cm，與鼻黏膜接觸，輕輕地旋轉(zhuǎn)拭子，蘸取黏膜上分泌物，緩慢抽出，直接送檢。細(xì)菌培養(yǎng)膿液及創(chuàng)傷分泌物標(biāo)本開(kāi)放膿腫：用無(wú)菌鹽水或75%酒精擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍基底部或邊緣部，采集二個(gè)拭子*，分別做培養(yǎng)和革蘭染色。閉鎖膿腫：用注射器抽取膿液，刺入無(wú)菌橡皮塞中送檢。細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌體液

無(wú)菌體液是指除血液、骨髓和腦脊液外的羊膜液、后穹隆穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑膜液。留取標(biāo)本時(shí)，為防止無(wú)菌體液凝固，在無(wú)菌容器內(nèi)預(yù)先加入滅菌肝素0.5mg（可抗凝5ml標(biāo)本），再注入各種穿刺液，輕輕混合。（非膿性的無(wú)菌體液、腦脊液，最好用血培養(yǎng)瓶增菌培養(yǎng)）細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)

目前，我院細(xì)菌室常規(guī)培養(yǎng)均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、臨床常見(jiàn)真菌的培養(yǎng)、支原體培養(yǎng)。*由于以上原因，對(duì)培養(yǎng)結(jié)果，要結(jié)合臨床情況進(jìn)行解釋。*抗菌藥物敏感試驗(yàn)

我國(guó)微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)試驗(yàn)的藥物，普遍采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）制定的藥敏試驗(yàn)指南。藥物的選擇考慮了臨床有效性、耐藥的流行情況、藥品的價(jià)格、美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）的意見(jiàn)、當(dāng)前大多數(shù)人的意見(jiàn)，加上特定刊物文獻(xiàn)描述。*

青霉素敏感的葡萄球菌對(duì)其它青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)和FDA批準(zhǔn)可用于葡萄球菌感染的碳青霉烯類(lèi)均敏感。

青霉素耐藥，苯唑西林敏感的菌株對(duì)不耐β-內(nèi)酰氨酶的青霉素耐藥，但對(duì)耐β-內(nèi)酰氨酶的青霉素、加有β-內(nèi)酰氨酶抑制劑的青霉素、相關(guān)的頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)敏感。

苯唑西林耐藥的葡萄球菌對(duì)現(xiàn)今所有的β-內(nèi)酰氨類(lèi)抗生素耐藥。因此，針對(duì)金黃色葡萄球菌，對(duì)β-內(nèi)酰氨類(lèi)耐藥情況只需對(duì)青霉素和苯唑西林做藥敏。抗菌藥物敏感試驗(yàn)抗菌藥物敏感試驗(yàn)方法：1、測(cè)量含藥紙片周?chē)志χ睆酱笮〉腒—B紙片瓊脂擴(kuò)散法；2、測(cè)量藥物最小抑菌濃度（MIC）的瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法?？咕幬锩舾性囼?yàn)

MIC值代表的是某株細(xì)菌實(shí)際的對(duì)某種藥物的敏感程度，它的作用就是我們可以通過(guò)MIC值來(lái)計(jì)算使治療取得成功的給藥量。對(duì)于確定的某個(gè)部位的感染而言，如果分離菌的MIC值較低，我們使用較低的藥量即可達(dá)到治療效果，而如果測(cè)定出來(lái)的MIC值過(guò)高，則意味著我們需要使用更多藥量才能達(dá)到治療效果。抗菌藥物敏感試驗(yàn)

MIC對(duì)于制訂給藥頻率也是至關(guān)重要的，如果MIC測(cè)定值低，那么就意味著相同給藥量的情況下，維持有效濃度的時(shí)間就越長(zhǎng)，給藥頻率就可以適當(dāng)降低；而如果MIC測(cè)定值高，那么為了維持血藥濃度在有效濃度以上，我們就必須縮短給藥間隔，增加給藥頻率，或者增加每次的給藥量以提高血藥濃度?？咕幬锩舾性囼?yàn)MIC在真菌感染臨床治療中的指導(dǎo)意義在臨床應(yīng)用中，按日劑量與MIC的比值大于50的劑量用于嚴(yán)重真菌感染，日劑量與MIC值比值為25的劑量用于一般真菌感染。體外藥敏試驗(yàn)的局限性1、CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中的局限性

CLSI的藥敏標(biāo)準(zhǔn)都是按血藥濃度為基礎(chǔ)制定的。目前CLSI還沒(méi)有對(duì)局部感染的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)。面對(duì)局部感染時(shí)，按CLSI的指南制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷敏感性，體外藥敏結(jié)果和體內(nèi)療效可能不一致。體外藥敏試驗(yàn)的局限性

2、體外藥敏試驗(yàn)不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。

不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的數(shù)量不同、藥物與血漿蛋白結(jié)合率不同等，這些因素都會(huì)影響藥物在體內(nèi)的抗菌活性。體外藥敏試驗(yàn)的局限性3、未找到真正的感染菌

有菌部位標(biāo)本，如痰、咽試子、尿液等，在培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)都面臨判斷該細(xì)菌是致病菌、定植菌或污染菌的問(wèn)題，而這些標(biāo)本的采集很難不污染攜帶菌。可想而知，用定植菌或污染菌的藥敏結(jié)果去治療感染菌，是不可能獲得一致結(jié)果的?？咕幬锩舾性囼?yàn)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：1、衛(wèi)生部文件；*2、多重耐藥菌的管理制度；*抗菌藥物敏感試驗(yàn)MRSA萬(wàn)古耐藥VRSA抗菌藥物敏感試驗(yàn)

MRSA的治療：由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，對(duì)疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)。*抗菌藥物敏感試驗(yàn)ESBLs多重耐藥抗菌藥物敏感試驗(yàn)抗菌藥物敏感試驗(yàn)3、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）

腸球菌在使用糖肽類(lèi)抗菌藥物（萬(wàn)古霉素）治療過(guò)程中，其自身代謝和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失，即為臨床的VRE感染。

VRE抗菌藥物敏感試驗(yàn)

VRE可分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE和VanG不同表型和基因型，不同分型決定了對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。vanA基因，特征為對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧高度耐藥；vanB基因，特征為萬(wàn)古霉素呈現(xiàn)不同程度耐藥，而對(duì)替考拉寧敏感。VRE耐藥基因可轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌等其他陽(yáng)性菌。耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)：*幾個(gè)問(wèn)題的解讀1、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有可見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些細(xì)菌需要在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。幾個(gè)問(wèn)題的解讀

2、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？我們做的是普通的有氧培養(yǎng)，膿液中可能為厭氧菌或L-型細(xì)菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。幾個(gè)問(wèn)題的解讀3、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？

取材是否規(guī)范。如痰標(biāo)本，口咽部的定植細(xì)菌比較多，選用優(yōu)勢(shì)菌做鑒定和藥敏試驗(yàn)，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。幾個(gè)問(wèn)題的解讀4、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性天然耐藥也不用做幾個(gè)問(wèn)題的解讀5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都