腹腔鏡手術(shù)對卵巢儲備功能的影響

最新：腹腔鏡手術(shù)對卵巢儲備功能的影響腹腔鏡從出現(xiàn)至今已經(jīng)有近百年了，引入我國也超過了50年。隨著器械、操作技術(shù)和麻醉等的不斷改良、電視監(jiān)視系統(tǒng)的應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)得到飛速發(fā)展，應(yīng)用日益廣泛。目前，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍幾乎與剖腹手術(shù)相同，尤其在不孕癥的診療中，以其創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點受到醫(yī)患雙方的青睞。腹腔鏡在不孕癥中的主要作用是診斷和處理輸卵管和腹腔病變。腹腔鏡檢查可直接觀察內(nèi)生殖器等盆腹腔臟器情形，同時行輸卵管通液可了解輸卵管的通暢度，因此，被認(rèn)為是最有效的證實盆腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥的方法。不孕癥中應(yīng)用的腹腔鏡手術(shù)術(shù)式主要有：子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢打孔術(shù)等；這些手術(shù)在解除不孕病因、改善妊娠結(jié)局方面效果顯著，但是手術(shù)本身亦可能對生殖器官尤其是卵巢造成某些損害，從而引起生育力的下降，主要是卵巢儲備功能的降低。作者將這些不良影響及其可能機制的相關(guān)研究綜述如下。1腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)卵巢良性囊腫的手術(shù)方式主要有：切開引流、囊腫剔除或電凝術(shù)，目前主要通過腹腔鏡完成。很早就有觀點認(rèn)為手術(shù)過程中可能損害卵巢儲備功能，學(xué)者們也進(jìn)行了很多相關(guān)研究。Kahyaoglu等［1］究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除和燒灼止血術(shù)可降低卵巢卵泡儲備；其他研究也發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后婦女在體外受精(IVF)過程中獲卵數(shù)減少°Almog等［2］38例曾經(jīng)切除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者中，比較手術(shù)后與未手術(shù)的卵巢對促性腺激素的反應(yīng)，前者在竇卵泡數(shù)(antralfolliclecounAFC)、優(yōu)勢卵泡數(shù)、獲卵數(shù)上均明顯少于后者。Ho等［3］比較子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后，手術(shù)側(cè)和對側(cè)卵巢在接受超促排卵后人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日優(yōu)勢卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，前者均差于后者；Chang等［4］比較卵巢囊腫剔除術(shù)前后抗苗勒管激素(anti-mullerianhormone，AMH)水平的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后AMH會下降，但是3個月后可以恢復(fù)。但是卵巢儲備功能下降的同時，胚胎質(zhì)量并未受影響。如Ragni等［5］對比手術(shù)后卵巢與對側(cè)卵巢的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、高質(zhì)量胚胎率等指標(biāo)后認(rèn)為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對卵巢儲備功能的影響是數(shù)量上的而非質(zhì)量上的。也有相反的結(jié)論，Marconi等［6］研究子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者，并未發(fā)現(xiàn)卵巢手術(shù)損害卵巢儲備功能。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)致卵巢功能損害的原因可能與腹腔鏡手術(shù)過程中的某些操作有關(guān)，比如囊腫剔除或者電凝。Var等［7］在一項隨機前瞻研究中對48例雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者隨機選擇行囊腫剔除或電凝術(shù)，其中有37例術(shù)后接受IVF，記錄優(yōu)勢卵泡的數(shù)目和回收卵泡數(shù)目，結(jié)果顯示兩組都可見AFC和卵巢體積下降，但囊腫剔除組更常見，且該組患者中接受IVF者卵巢反應(yīng)也是降低的；Mohamed等［8］前瞻性隨機試驗研究，比較良性卵巢囊腫患者行腹腔鏡下雙極電凝或開腹手術(shù)中縫扎止血對AMH、AFC和卵巢間質(zhì)血管的收縮期峰值流速（peaksystolicvelocit^SV）的影響，結(jié)果表明前者可明顯減少卵巢儲備功能，并認(rèn)為可能是由于卵巢的血管系統(tǒng)受到熱損傷以及剔除時額外丟失了較多的卵巢組織。遺憾的是，從卵巢功能保護(hù)的角度來說，似乎并沒有哪個手術(shù)方式來處理卵巢囊腫是最好的，因為這些操作都可能損傷卵巢實質(zhì)組織和血管。另一方面，疾病本身對卵巢的損害也不可忽略。Muzii等對剔除囊壁標(biāo)本的病理切片進(jìn)行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫囊壁毗鄰的區(qū)域中卵巢組織更常見（54%），而且這些組織里面沒有典型的卵泡結(jié)構(gòu)，而其他良性卵巢囊腫的囊壁僅有6%在毗鄰的區(qū)域中可見正常卵巢組織，這可能是子宮內(nèi)膜異位癥本身破壞了毗鄰的卵巢組織，從而導(dǎo)致卵泡儲備減少。Hachisuga等研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位囊腫的包膜易剝離可能與卵泡丟失和卵巢間質(zhì)受損相關(guān)，這可能也是操作過程中更容易丟失卵巢組織的緣故。雖然迄今發(fā)表的文獻(xiàn)多數(shù)支持卵巢囊腫剔除術(shù)對卵巢儲備功能有負(fù)面影響，但是因為早期多采用超排卵后的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)等較宏觀的指標(biāo)，近年來才開始采用可以更好的標(biāo)示卵巢儲備功能的指標(biāo)如AMH、AFC等。此外，這些研究從病例選擇、分組設(shè)計等方面均不盡相同，可比性不強，仍需要更多設(shè)計合理的隨機對照試驗來驗證上述影響。2腹腔鏡輸卵管手術(shù)雖然IVF-ET技術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但是輸卵管微創(chuàng)重建手術(shù)仍占有重要的地位［9?11］。腹腔鏡輸卵管手術(shù)的目的，主要是解除輸卵管粘連和梗阻，使患者獲得生育機會，主要包括粘連松解、傘端成形、輸卵管造術(shù)等，但是如果輸卵管尤其是黏膜病變嚴(yán)重、功能喪失，如重度積水、重度炎癥改變、結(jié)核等，則應(yīng)行輸卵管切除術(shù)，以免影響后續(xù)的IVF-ET或其他助孕治療。雖然一些回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與對照組在超促排卵的指標(biāo)上有明顯區(qū)別，但是輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的負(fù)面作用仍備受關(guān)注;Lass等對比曾因異位妊娠行單側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者與不明原因或男性原因不孕的患者在IVF-ET中的表現(xiàn)，結(jié)果顯示兩組間雙側(cè)卵巢總生長卵泡數(shù)、回收卵母細(xì)胞數(shù)無明顯區(qū)別，但是手術(shù)側(cè)卵巢的生長卵泡數(shù)和回收卵母細(xì)胞數(shù)明顯減少。Orvietot等［12］15例輸卵管積水病例的研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除術(shù)后進(jìn)行超促排卵時，手術(shù)側(cè)卵巢的生長卵泡數(shù)量明顯減少°Gelbaya等［13］比較輸卵管積水患者行輸卵管切除術(shù)前后、輸卵管切除術(shù)與近端結(jié)扎術(shù)后患者的卵巢儲備功能情況，結(jié)果顯示，切除術(shù)后基礎(chǔ)卵泡刺激素(folliclestimula-tinghormoneFSH)水平較術(shù)前明顯升高；切除術(shù)后與結(jié)扎術(shù)后患者比較，基礎(chǔ)FSH水平升高、卵泡數(shù)減少、第8天及HCG注射日血漿E2水平低、每周期獲卵數(shù)明顯減低。以上這些研究均提示了輸卵管切除術(shù)可能對卵巢的儲備功能存在損害。以上結(jié)論是否成立，以及這種損害的成因(可能是卵巢血流供應(yīng)及神經(jīng)支配受損引起)仍在爭議之中，需要更多的隨機對照試驗、選擇更合適的指標(biāo)來驗證。不過，為了防止可能的損害，已經(jīng)有學(xué)者提出手術(shù)時應(yīng)盡量貼近輸卵管切開以避免影響卵巢血供，此外，其他替代術(shù)式也被研究。Johnson等［14］對5個隨機對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)分析顯示，除了腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)外，腹腔鏡下輸卵管近端阻塞術(shù)也是可以提高IVF妊娠結(jié)局的其他選擇°Kontoravdis和Surrey等分別對輸卵管因素不孕患者進(jìn)行的研究表明：腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與單側(cè)和（或）雙側(cè)輸卵管近端堵塞術(shù)，患者術(shù)后對促排卵的反應(yīng)以及IVF的結(jié)局相似，而對于盆腔嚴(yán)重粘連、只能暴露近端的患者，后者是更適宜的方法。宮腔鏡下進(jìn)行輸卵管近端堵塞術(shù)也是適宜的方法［15,16］，而且當(dāng)單側(cè)輸卵管積水時，單側(cè)堵塞可促成自然宮內(nèi)妊娠［17］。Nak-agawa等［18］比較發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡輸卵管結(jié)扎手術(shù)前后的基礎(chǔ)FSH水平相當(dāng)，提示近端結(jié)扎可保護(hù)卵巢功能，是有輸卵管積水的不孕女性的理想術(shù)式。3腹腔鏡卵巢打孔術(shù)卵巢打孔術(shù)主要是用于多囊卵巢綜合征的誘導(dǎo)排卵，尤其是作為氯米芬抵抗者的二線治療措施［19］;它是通過破壞卵巢組織以達(dá)到目的的。其機制可能是打孔使卵巢組織受到一定程度的破壞，從而引起卵巢過多的雄激素迅速下降，轉(zhuǎn)化為雌激素的量也減少，進(jìn)而導(dǎo)致雌激素水平下降，這樣可降低腦垂體LH的正反饋及FSH的負(fù)反饋，因而加強了優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，有利于排卵［20，21］。Kandil等［22］評估30?40歲的多囊卵巢綜合征患者在接受3種不同誘導(dǎo)排卵方法（氯米芬、雙側(cè)卵巢打孔術(shù)、單側(cè)卵巢打孔術(shù)）后的卵巢儲備的情況，應(yīng)用抑制素B、基礎(chǔ)FSH、AFC、卵巢體積等指標(biāo)；結(jié)果顯示雙側(cè)卵巢打孔術(shù)后卵巢儲備功能可能下降，而其余兩種方法并未引起這種變化。We-erakiet等［23］的研究發(fā)現(xiàn)卵巢打孔組和多囊卵巢綜合征組之間的抑制素B、AMH水平和卵巢體積并無明顯差異，而卵巢打孔組的AFC較多囊卵巢綜合征組明顯下降，但他們認(rèn)為這可能與打孔術(shù)后雄激素水平下降引起竇卵泡發(fā)育減少有關(guān)。同時，他們發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征婦女的卵巢儲備功能指標(biāo)較同年齡正常月經(jīng)婦女高。Api[24]系統(tǒng)分析了相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，并沒有明確證據(jù)可證明多囊卵巢綜合征患者接受卵巢打孔術(shù)會導(dǎo)致卵巢早衰和卵巢儲備功能降低，那些卵巢儲備功能的標(biāo)記物如AFC、AMH、抑制素B等指標(biāo)的變化應(yīng)該解讀為卵巢功能恢復(fù)正常而非儲備功能的降低。盡管卵巢打孔術(shù)是否破壞卵巢儲備功能仍未有定論，但是基于這種可能，以及其他并發(fā)癥如粘連形成的考慮，已經(jīng)有學(xué)者對改進(jìn)手術(shù)操作進(jìn)行了探索，比如使用CO2激光、雙極電凝、僅行單側(cè)卵巢打孔術(shù)等。4展望隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們的醫(yī)療觀念也在發(fā)生著變化