2022卒中后認(rèn)知障礙的管理要點(diǎn)ESO

2022卒中后認(rèn)知障礙的管理要點(diǎn)ESO

卒中后認(rèn)知障礙（PSCD的最佳管理仍存在爭(zhēng)議。歐洲卒中組織（ESO）

和歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（EAN）聯(lián)合制定了本指南，通過(guò)18條PICO

（Population,Intervention,Comparator,Outcome）問(wèn)答,為臨床醫(yī)

生做出有關(guān)預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后的決策提供幫助。

預(yù)防

PICO1:對(duì)于有卒中病史的患者，單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行基于生活方式的干預(yù)措

施（鍛煉、改變飲食、戒酒、減肥、戒煙）是否較常規(guī)治療更能預(yù)防認(rèn)知

障礙和癡呆？

A推薦：不能推薦生活方式干預(yù)措施單純用于預(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降或

癡呆癥。

A專家共識(shí)聲明：生活方式干預(yù)，單獨(dú)或聯(lián)合使用，不應(yīng)單獨(dú)用于預(yù)防卒

中后認(rèn)知功能下降或癡呆。但生活方式干預(yù)的其他益處，如更好的身心健

康或預(yù)防心血管疾病可能需要卒中后生活方式的干預(yù)。尚需要進(jìn)一步、足

夠有力的試驗(yàn)來(lái)評(píng)估生活方式干預(yù)對(duì)卒中后認(rèn)知功能下降的影響。

PICO2:對(duì)于有卒中病史的患者，強(qiáng)化管理血管危險(xiǎn)因素是否較常規(guī)治療

更能預(yù)防認(rèn)知障礙和癡呆？

A推薦：（1）不能推薦強(qiáng)化降壓?jiǎn)渭冇糜陬A(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降和癡呆

癥。（2）建議不要使用雙重抗血小板治療來(lái)預(yù)防腔隙性卒中后認(rèn)知功能下

降或癡呆。（3）不能推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療單純用于預(yù)防卒中后認(rèn)知功

能下降或癡呆癥。

A專家共識(shí)聲明：鑒于血管危險(xiǎn)因素管理對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和心血管疾病的

益處，盡管對(duì)認(rèn)知益處尚不清楚，但有必要在卒中后進(jìn)行包括降壓、抗血

栓和他汀類藥物在內(nèi)的綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理。卒中危險(xiǎn)因素管理的目標(biāo)在不

斷發(fā)展，過(guò)去被認(rèn)為是"強(qiáng)化”的方法現(xiàn)在已成為普遍做法，并在指南中得

到推薦。未來(lái)關(guān)于卒中二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)應(yīng)包括認(rèn)知結(jié)果測(cè)量。

PICO3:對(duì)于有卒中病史的患者，多種干預(yù)措施（生活方式和藥物）是否

較常規(guī)治療更能預(yù)防認(rèn)知障礙和癡呆？

A推薦：不能推薦多種干預(yù)措施（生活方式和藥物）單純用于預(yù)防卒中后

認(rèn)知功能下降或癡呆癥。

A專家共識(shí)聲明（除一人外，所有人都同意）：不能推薦多種干預(yù)措施單

獨(dú)用于預(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降或癡呆癥，但這些干預(yù)措施還有其他潛在

的益處，如預(yù)防心血管疾病或卒中復(fù)發(fā)。

PICO4:對(duì)于有卒中病史的患者，認(rèn)知訓(xùn)練是否較常規(guī)治療更能預(yù)防認(rèn)知

障礙或癡呆癥？

A推薦：關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)預(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降和癡呆癥的利弊尚不確

定。

A專家共識(shí)聲明（除一人外，所有人都同意）：卒中后進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練可以

作為廣泛康復(fù)計(jì)劃的一部分應(yīng)用于患者。但目前尚無(wú)證據(jù)表明認(rèn)知訓(xùn)練作

為單一干預(yù)措施對(duì)預(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降或癡呆具有臨床意義或益處。

PICO5:對(duì)于有卒中后癡呆病史的患者，停用血管危險(xiǎn)因素控制藥物是否

較繼續(xù)藥物更能預(yù)防認(rèn)知障礙或改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量？

A推薦：與停藥相比，繼續(xù)使用抗高血壓藥物或他汀類藥物對(duì)卒中后癡呆

患者的認(rèn)知或生活質(zhì)量的利弊仍不確定。

A專家共識(shí)聲明：血管危險(xiǎn)因素管理藥物對(duì)心血管疾病/卒中預(yù)防有益處,

并且沒(méi)有明確的證據(jù)顯示這些藥損害認(rèn)知功能，應(yīng)繼續(xù)對(duì)輕度至中度卒中

后癡呆患者進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素管理。對(duì)于更晚期癡呆癥和預(yù)期壽命較短的

患者，治療的潛在危害和負(fù)擔(dān)可能比血管保護(hù)作用更大，持續(xù)卒中二級(jí)預(yù)

防藥物的益處尚不清楚。尚需要研究觀察停藥對(duì)認(rèn)知影響，以指導(dǎo)晚期卒

中后癡呆患者的治療決策。

診斷

PICO6:對(duì)于卒中患者，常規(guī)使用認(rèn)知篩查是否較不進(jìn)行常規(guī)篩查更能改

善卒中治療？

A推薦：常規(guī)認(rèn)知篩查對(duì)卒中治療的利弊仍不確定。

A專家共識(shí)聲明：認(rèn)知篩查應(yīng)視為卒中幸存者綜合評(píng)估的一部分。但尚無(wú)

足夠的數(shù)據(jù)針對(duì)認(rèn)知篩查的時(shí)機(jī)、內(nèi)容或潛在益處向患者、治療人員和醫(yī)

療保健系統(tǒng)提出建議。需要進(jìn)一步研究觀察卒中后常規(guī)認(rèn)知篩查的影響，

這些研究應(yīng)包括急性卒中狀況、記錄可行性和可接受性、考慮對(duì)治療方法

的影響，并描述治療人員結(jié)果和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。

PICO7:對(duì)于卒中患者（急性或急性后）,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）

對(duì)診斷卒中后認(rèn)知障礙或癡呆癥的準(zhǔn)確性如何？

a推薦：建議使用MoCA進(jìn)行急性卒中后認(rèn)知篩查。MoCA不應(yīng)替代綜

合臨床評(píng)估。在常規(guī)陽(yáng)性閾值下，MoCA篩查將檢測(cè)到大多數(shù)具有重要認(rèn)

知問(wèn)題的卒中幸存者，但存在較多假陽(yáng)性；建議考慮針對(duì)卒中人群修改閾

值（較低X

a專家共識(shí)聲明：MoCA存在固有的局限性,它依賴于完整的視覺(jué)空間和

語(yǔ)言功能來(lái)完成。雖然MoCA可用作卒中人群的初始篩查測(cè)試，但應(yīng)考

慮開發(fā)針對(duì)溝通困難或空間忽視患者更容易接受和可行的認(rèn)知篩查工具。

使用MoCA認(rèn)知篩查測(cè)試的人員應(yīng)接受全面的管理培訓(xùn)。如果MoCA呈

陽(yáng)性，建議進(jìn)行進(jìn)一步的全面認(rèn)知評(píng)估，并且應(yīng)與卒中治療團(tuán)隊(duì)分享結(jié)果。

PICO8:對(duì)于卒中患者（急性或急性后）,MMSE對(duì)診斷卒中后認(rèn)知障礙

或癡呆癥的準(zhǔn)確性如何？

a推薦：建議使用MMSE進(jìn)行急性卒中后認(rèn)知篩查。MMSE不應(yīng)替代綜

合臨床評(píng)估。在常規(guī)陽(yáng)性閾值下，MMSE篩查將排除大多數(shù)沒(méi)有重要認(rèn)知

問(wèn)題的卒中幸存者，但存在較多假陰性。

a專家共識(shí)聲明：MMSE存在固有的局限性，它依賴于完整的視覺(jué)空間和

語(yǔ)言功能來(lái)完成。雖然MMSE可用作卒中人群的初始篩查測(cè)試，但應(yīng)考

慮開發(fā)針對(duì)溝通困難或空間忽視患者更容易接受和可行的認(rèn)知篩查工具。

使用MMSE認(rèn)知篩查測(cè)試的人員應(yīng)接受全面的管理培訓(xùn)。如果MMSE呈

陽(yáng)性，建議進(jìn)行進(jìn)一步的全面認(rèn)知評(píng)估，并且應(yīng)與卒中治療團(tuán)隊(duì)分享結(jié)果。

PICO9:對(duì)于卒中患者（急性或急性后），Addenbrooke認(rèn)知檢杳（ACE）

對(duì)診斷卒中后認(rèn)知障礙或癡呆癥的準(zhǔn)確性如何？

a推薦：建議使用ACE版本之一進(jìn)行急性卒中后認(rèn)知篩查。ACE不應(yīng)替

代綜合臨床評(píng)估。ACE應(yīng)用于卒中患者篩查的最佳閾值尚未明確。

a專家共識(shí)聲明：ACE的各種版本都有其固有的局限性，都依賴于完整的

視覺(jué)空間和語(yǔ)言功能來(lái)完成。

ACE尚未確定可用作卒中人群的初始篩查測(cè)試，應(yīng)考慮開發(fā)針對(duì)溝通困難

或空間忽視患者更容易接受和可行的認(rèn)知篩查工具。使用ACE認(rèn)知篩查測(cè)

試的人員應(yīng)接受全面的管理培訓(xùn)。如果ACE呈陽(yáng)性，建議進(jìn)行進(jìn)一步的全

面認(rèn)知評(píng)估，并且應(yīng)與卒中治療團(tuán)隊(duì)分享結(jié)果。

PICO10:對(duì)于卒中患者（急性或急性后）,Oxford認(rèn)知篩查（OCS）對(duì)

診斷卒中后認(rèn)知障礙或癡呆癥的準(zhǔn)確性如何？

A推薦：沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)估OCS在診斷卒中后癡呆的準(zhǔn)確性。

A專家共識(shí)聲明：OCS比其他篩查工具具有易于完成和適用于有身體、語(yǔ)

言或視覺(jué)空間障礙卒中幸存者的優(yōu)勢(shì)。尚需要研究觀察OCS作為卒中后

癡呆篩查功能的準(zhǔn)確性。使用OCS認(rèn)知篩查測(cè)試的人員應(yīng)接受全面的管

理培訓(xùn)。如果OCS呈陽(yáng)性，建議進(jìn)行進(jìn)一步的全面認(rèn)知評(píng)估，并且應(yīng)與

卒中治療團(tuán)隊(duì)分享結(jié)果。

Pico11:對(duì)于卒中患者（急性或急性后）,遠(yuǎn)程評(píng)估對(duì)診斷卒中后認(rèn)知障

礙或癡呆癥的準(zhǔn)確性如何？

A推薦：建議在急性卒中后考慮通過(guò)電話進(jìn)行認(rèn)知篩查。

基于電話的認(rèn)知篩查不應(yīng)替代綜合臨床評(píng)估。在常規(guī)陽(yáng)性閾值下，基于電

話的篩查將檢測(cè)到大多數(shù)有重要認(rèn)知問(wèn)題的人，但存在較多假陽(yáng)性。應(yīng)用

于卒中患者篩查的最佳閾值尚未明確。

A專家共識(shí)聲明：基于電話的認(rèn)知篩杳存在固有的局限性，但電話篩查在

無(wú)法親自評(píng)估的情況下很有用?；谝曨l通話的認(rèn)知篩查很有前景，但還

需要進(jìn)一步的研究和關(guān)于結(jié)果的應(yīng)用和解釋的最佳實(shí)踐指導(dǎo)。應(yīng)考慮開發(fā)

和驗(yàn)證特定的電話或視頻通話認(rèn)知篩查工具或協(xié)議。

那些使用遠(yuǎn)程認(rèn)知篩查測(cè)試的人員應(yīng)接受全面的管理培訓(xùn)。如果篩查測(cè)試

結(jié)果呈陽(yáng)性，則建議進(jìn)行進(jìn)一步的全面認(rèn)知評(píng)估，并且應(yīng)與卒中治療團(tuán)隊(duì)

分享結(jié)果。

治療

PICO12:對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，膽堿酯酶抑制劑是否較安慰劑更能

延緩認(rèn)知功能下降或進(jìn)展為癡呆癥、改善行為和心理癥狀、減輕醫(yī)療人員

負(fù)擔(dān)和/或引起不良事件？

A推薦：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，膽堿酯酶抑制劑對(duì)認(rèn)知、行為和心理

癥狀、日常生活活動(dòng)能力（ADL）和照顧者負(fù)擔(dān)的利弊仍不確定。

a專家共識(shí)聲明：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，膽堿酯酶抑制劑的任何有益

作用可能是適度的，并且可能與臨床無(wú)關(guān)，還應(yīng)考慮不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。在

血管性認(rèn)知障礙中，這些藥物的作用很小，但許多老年卒中患者合并其他

神經(jīng)退行性疾病，可能會(huì)受益于膽堿酯酶抑制劑。在老年卒中患者中排除

共存的阿爾茨海默病或其他神經(jīng)退行性疾病可能很困難，如果診斷可能是

混合病理，則可以考慮使用膽堿酯酶抑制劑。如果懷疑伴有阿爾茨海默病

或路易體癡呆，卒中不應(yīng)成為考慮使用膽堿酯酶抑制劑治療的障礙。

PICO13:對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，美金剛是否較安慰劑更能延緩認(rèn)知

功能下降或進(jìn)展為癡呆癥、改善行為和心理癥狀、減輕醫(yī)療人員負(fù)擔(dān)和/

或引起不良事件？

a推薦：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，美金剛對(duì)認(rèn)知、行為和心理癥狀、ADL

和照顧者負(fù)擔(dān)的利弊仍不確定。

a專家共識(shí)聲明：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，美金剛的任何有益作用可能

是適度的，并且可能與臨床無(wú)關(guān)，還應(yīng)考慮不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。在血管性認(rèn)

知障礙中，這些藥物的作用很小，但許多老年卒中患者合并其他神經(jīng)退行

性疾病，可能會(huì)受益于美金剛。在老年卒中患者中排除共存的阿爾茨海默

病或其他神經(jīng)退行性疾病可能很困難，如果診斷可能是混合病理，則可以

考慮使用美金剛。如果懷疑伴有中度至重度阿爾茨海默病，卒中不應(yīng)成為

考慮使用美金剛治療的障礙。

PICO14:對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，愛(ài)維治(actovegin)或腦活素

(cerebrolysin)是否較安慰劑更能延緩認(rèn)知功能下降或進(jìn)展為癡呆癥、

改善行為和心理癥狀、減輕醫(yī)療人員負(fù)擔(dān)和/或引起不良事件？

a推薦：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，爰維治或腦活素對(duì)認(rèn)知、行為和心理

癥狀、ADL和照顧者負(fù)擔(dān)的利弊仍不確定。

a專家共識(shí)聲明：愛(ài)維治或腦活素的任何認(rèn)知益處都可能是適度的，并且

存在治療嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到風(fēng)險(xiǎn)和危害的平衡，建議不要將這

些藥物用于卒中后認(rèn)知障礙患者。尚需要進(jìn)一步研究觀察愛(ài)維治或腦活素

的療效。

PICO15:對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，認(rèn)知康復(fù)(認(rèn)知技能訓(xùn)練或補(bǔ)償策

略)是否較不進(jìn)行康復(fù)更能延緩認(rèn)知下降或進(jìn)展為癡呆癥、改善行為和心

理癥狀、提高ADL表現(xiàn)或減少照顧者負(fù)擔(dān)？

a推薦：大多數(shù)認(rèn)知康復(fù)干預(yù)措施對(duì)卒中幸存者的利弊仍不確定。

A專家共識(shí)聲明：越來(lái)越多的證據(jù)表明認(rèn)知康復(fù)，尤其是補(bǔ)償策略，可能

對(duì)卒中后認(rèn)知障礙患者有益。尚需要進(jìn)一步研究觀察認(rèn)知康復(fù)干預(yù)措施的

療效。

預(yù)后

PICO16:對(duì)于有卒中病史的患者，卒中后不久進(jìn)行的多條目預(yù)后工具是

否可以預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降或癡呆癥？

A推薦：使用多條目預(yù)后工具預(yù)測(cè)卒中后認(rèn)知結(jié)果的優(yōu)缺點(diǎn)仍不確定。

A專家共識(shí)聲明：預(yù)測(cè)認(rèn)知綜合征（澹妄或癡呆）工具的支持證據(jù)質(zhì)量不

足以推薦將其用于常規(guī)卒中治療。對(duì)卒中后認(rèn)知綜合征預(yù)后工具的進(jìn)一步

研究應(yīng)遵循預(yù)后方法的最佳實(shí)踐指南，并特別注意確保適當(dāng)?shù)臉颖玖?、?/p>

理缺失數(shù)據(jù)和獨(dú)立人群的外部驗(yàn)證。

PICO17:對(duì)于有卒中病史的患者，急性腦CT影像的結(jié)構(gòu)特征是否可以

預(yù)測(cè)（至少卒中后1年內(nèi)）認(rèn)知功能下降或癡呆？

a推薦：急性腦CT影像結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)卒中后1年以上認(rèn)知結(jié)果的價(jià)值仍不

確定。

a專家共識(shí)聲明：由于CT是急性卒中最廣泛可用和最常用的影像方式，

因此更好地了解影像結(jié)果對(duì)認(rèn)知預(yù)后的價(jià)值將是有用的。對(duì)