貧困戶調(diào)查問卷

貧困戶調(diào)查問卷（適用抽查）縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（社區(qū)）姓名：第一部分：家庭基本信息1.④職校、中專；⑤本科（大專）及以上2.您家戶籍人口人；家庭常住人口人；其中60歲以；其中常年在家務(wù)農(nóng)人，常年在外打工人。3.您家有耕地畝？林地畝？第二部分：貧困識別1.您家主要致貧原因是 ①因病；②因殘；③因?qū)W；④因災(zāi)；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技術(shù)；⑧缺勞力；⑨缺資金；⑩其他2.您家成員中是否有國家工作人員？ ①是；②否3.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部？ ①是；②否4.您家是否有拖拉機、鏟車等大型機具？（大于5萬元）①是；②否。若有，購買時間年；是否有貨車、面包車或轎車？（大于5萬元） ①是；②否。若有，購買時間是 年5.您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房或門市房？①是；②否。若有，購買時間是年6.您家是否是個體工商戶？ ①是；②否（注7.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否。若否，請具體說明8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，請具體說明（注：第7-8項為重點關(guān)注對象）9.您家是否獲得基本醫(yī)療保障（如新農(nóng)合）？①是；②否；當(dāng)家庭成員出現(xiàn)一般病癥時（如感冒、發(fā)燒等），您家是否能負(fù)擔(dān)起醫(yī)療費用？①是；②否10.您家是否有下列人群？ （可多選）①殘疾人；②重病病人；③慢性病病人；④無若有選①，是年致殘的？是否能基本負(fù)擔(dān)得起他的醫(yī)療費用？①是；②否若有選②，是 年患病的？是否能基本負(fù)擔(dān)得起他的醫(yī)療費用？ ①是；②否若有選③，是 年開始長期用藥的？是否能基本負(fù)擔(dān)得起他的醫(yī)療費用？ ①是；②否11.您家是否有下列人群？ （可多選）①幼兒園；②小學(xué)生；③初中生；④高中生（或職校、中專生）；⑤大學(xué)生或研究生；⑥無若有選①②③，您認(rèn)為您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子讀完小學(xué)和初中？ ①是；②否若有選④，您認(rèn)為您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩4.您家的幫扶責(zé)任人是否經(jīng)常去了解你家基本信息、落實幫扶工作或宣傳組織動員，您對其幫扶工作情況是否滿意？ ①滿意；②不滿意（理由是）5.您家貧困的主要原因和困難是什么？①因??；②因?qū)W；③缺資金；④缺勞力；⑤缺技術(shù)；⑥缺產(chǎn)業(yè)；⑦其他6.您家是否獲得了幫扶措施？ ①是；②否。若是，獲得了哪些幫扶措施？ （可多選）①勞動力技能培訓(xùn)；②發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)（如：引進果蔬種植或禽畜養(yǎng)殖、制造業(yè)、加工業(yè)等）；③扶貧小額信貸；④易地扶貧搬遷；⑤醫(yī)療救助；⑥子女助學(xué)補貼；⑦最低生活保障；⑧參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入（如水利、道路建設(shè)等）；⑨危房改造；⑩其他（請?zhí)顚懀?.您對現(xiàn)有的幫扶方式（如提供生活用品、現(xiàn)金幫助、解決生活難題、尋找致富出路等）是否滿意？ ①滿意；②不滿意（理由是 ）8.幫扶后你家的增收減支狀況是否有變化： ①是；②否；9.您說說村里近2年辦了哪些實事？①修路架橋；②改水；③改電；④幼兒園及小學(xué)；⑤衛(wèi)生室；⑥環(huán)境衛(wèi)生；⑦沒有10.您對幫扶工作成效是否滿意？ ①滿意；②不滿意。理由是11.您希望政府下一步對村里脫貧還要做什么？ ①產(chǎn)業(yè)發(fā)展；②轉(zhuǎn)移就業(yè)；③支持教育；④解決看病難、看病貴問題；⑤幫助銷售農(nóng)產(chǎn)品；⑥修路、改水、改電網(wǎng)、通寬帶；⑦其他12.你家里最需要政府幫助解決的困難是什么？ ①資金支持；②培訓(xùn)；③住房；④醫(yī)療救助；⑤子女教育；⑥產(chǎn)業(yè)扶持；⑦其他（注：1-12項，重點評估貧困戶對幫扶工作是否滿意、致貧原因是否分析精準(zhǔn)、脫貧措施是否有力、扶貧政策是否宣傳到位、落實到位、精準(zhǔn)扶貧后的變化。）調(diào)研員參考