2021年醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓考試試卷及答案

2021年醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓考試試卷及答案一、(本大題共43小題，每小題1分，共43分)所有選項中只能選擇其中最佳的一項。1.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）*[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名2.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）*[單選題]*A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則所有搶救均計為失敗(正確答案)3.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）*[單選題]*A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確4.術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）*[單選題]*A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)E.術(shù)后24小時5.病史的主體部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）*[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史E.家族史6.患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）*[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.家族史7.患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）*[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)E.家族史8.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成*[單選題]*A.8小時B24小時.(正確答案)C.48小時.D.72小時E.6小時9.患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)*[單選題]*A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)10.首次病程記錄的時間要精確到（）*[單選題]*A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻11.有關(guān)死亡記錄規(guī)范中下列有錯誤的是（）*[單選題]*A.死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者診療和搶救經(jīng)過所作的記錄B.應在患者死亡后及時完成C.記錄最遲不超過72小時(正確答案)D.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫E.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審閱后簽名12.病歷書寫要工整、清楚，標點正確，對錯字錯句的處理可做（）*[單選題]*A.畫雙橫線(正確答案)B.刀刮C.膠粘D.涂黑E.剪貼13.再次住院病歷(記錄)以下不正確的是（）*[單選題]*A.患者再次住院時，由輪轉(zhuǎn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫"第×次住院病歷"B.患者再次住院時，住院醫(yī)師書寫"第×次入院記錄"C.如因舊病復發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記人現(xiàn)病史中D.如因新發(fā)疾病再次住院，也可以寫再入院記錄，只是把本次發(fā)病詳細寫(正確答案)E.既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明"參閱前病歷"及前次病歷的住院號14.關(guān)于24小時內(nèi)入、出院記錄的規(guī)定下列不恰當?shù)氖牵ǎ?[單選題]*A.入院不足24小時出院的患者，可以書寫24小時內(nèi)出入院記錄B.需有以下內(nèi)容:姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期C.需寫主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)D.因住院時間短，診治經(jīng)過可以從略(正確答案)E.需含入院診斷、出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等15.現(xiàn)病史不包括（）*[單選題]*A.伴隨癥狀B.記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料C.診療經(jīng)過D.一般情況(正確答案)E.與本次發(fā)病無關(guān)的疾病16.死亡病歷討論應在患者死亡后多長時間內(nèi)進行（）*[單選題]*A.3天B.5天C.1周(正確答案)D.2周E.1天17.病歷中關(guān)于"診斷"的書寫，以下錯誤的是（）*[單選題]*A.診斷名稱應確切，分清主次，順序排列B.主要疾病在前，次要疾病在后C.并發(fā)癥列于最后(正確答案)D.伴發(fā)病排列在最后E.診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷18.急診病歷何時完成（）*[單選題]*A.處理完成后半日內(nèi)B.接診后1小時C.接診后同時(正確答案)D.死亡后E.當日19.病歷書寫不正確的是（）*[單選題]*A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.轉(zhuǎn)入記錄由接收科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)20.死亡記錄內(nèi)容中不需細述的是（）*[單選題]*A.診療經(jīng)過的記錄包括入院后病情演變及診治情況B.過去史和家族史(正確答案)C.搶救經(jīng)過D.死亡原因E.死亡時間21.病歷中記錄生命體征包括（）*[單選題]*A.體溫、脈搏、呼吸、血壓(正確答案)B.神志、血壓、心率C.呼吸、脈搏、心律、血壓D.瞳孔、呼吸、神志E.心電圖、血壓、體溫22.有關(guān)門(急)診病歷書寫有誤的是（）*[單選題]*A.急診病歷由接診醫(yī)師及時書寫，時間具體到分鐘B.凡急診死亡病人，病歷一律由急診科保留，不得流失和外借C.留觀病人最后的歸轉(zhuǎn)，應有記錄D.門診初診病歷應注明科別和日期(年、月、日)，病歷記錄含主訴、病史、體征，初步處理，診斷意見及簽名E.留觀出院者帶藥及休息可達7天(正確答案)23.搶救記錄應在何時完成（）*[單選題]*A.當時(正確答案)B.當天C.24小時D.12小時E.8小時24.有關(guān)術(shù)前討論，以下概念不正確的是（）*[單選題]*A.中等以上（C、D型病例）手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行術(shù)前討論B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持C.內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱D.記錄術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項E.對手術(shù)預后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施可以不討論(正確答案)25.病程記錄的書寫要求和內(nèi)容中，下列不正確的是（）*[單選題]*A.每天記錄一次(正確答案)B.各級醫(yī)師查房意見C.臨床診斷操作過程D.病程中體征的變化E.輔助檢查結(jié)果的分析26.手術(shù)前小結(jié)記錄中以下有錯的是（）*[單選題]*A.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審閱后簽名B.內(nèi)容包括:病情摘要，術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)指征C.擬施行手術(shù)名稱和方式，擬施行手術(shù)日期，擬行麻醉方式，術(shù)前討論D.新開展和特殊手術(shù)的科研設計(正確答案)E.簽訂手術(shù)同意書27.關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)嚴格病歷管理，以下不符合政策的是（）*[單選題]*A.嚴禁任何人涂改、偽造B.嚴禁隱匿、銷毀C.嚴禁搶奪D.嚴禁竊取E.嚴禁復印病歷(正確答案)28.各項記錄完成的時限，下列哪項有誤（）*[單選題]*A.門(急)診就診時及時完成B.首程應在病人入院后6小時完成(正確答案)C.入院記錄、再次(多次)入院記錄應于病人入院后24小時內(nèi)完成D.接班記錄由接班醫(yī)生接班后24小時內(nèi)完成E.轉(zhuǎn)院記錄應有主治醫(yī)師及科主任的簽名29.有關(guān)死亡病例討論的病歷書寫要求以下不正確的是（）*[單選題]*A.死亡病例討論在患者死亡2周內(nèi)進行(特殊病例及時討論)(正確答案)B.重點記錄死亡原因C.記錄搶救措施D.分析經(jīng)驗教訓E.本病國內(nèi)外診治進展30.關(guān)于各級醫(yī)師書寫病歷的規(guī)定不正確的是（）*[單選題]*A.實習和試用期醫(yī)學畢業(yè)生寫病程記錄B.上級醫(yī)生修改簽名C.上級醫(yī)師寫入院記錄D.上級醫(yī)師需寫首次病程記錄E.上級簽名可用代號，以保護自己(正確答案)31.書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，以下觀點錯誤的是（）*[單選題]*A.入院不足24小時死亡的患者，可以書寫此記錄B.診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時間、死亡原因、死亡診斷書寫要慎重，選擇性詳寫或略寫，以防醫(yī)療糾紛(正確答案)C.內(nèi)容含:姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期D.需寫主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷E.醫(yī)師要簽全名32.主訴的含義下列哪項正確（）*[單選題]*A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間B.指病人的主要癥狀或體征及其起病的時間C.指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間(病程)(正確答案)D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度33.對病重患者，病程記錄至少要（）記錄一次。*[單選題]*A.1天B.2天(正確答案)C.3天D.4天34.有關(guān)病歷書寫不正確的是（）*[單選題]*A、首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B、病程記錄一般可2-3天記錄一次C、危重病人需每天或隨時記錄D、會診意見應記錄在病歷中E、應記錄各項檢查結(jié)果及分析意見35.首次病程記錄應在（）小時內(nèi)完成。*[單選題]*A、6小時B、8小時(正確答案)C、12小時D、24小時36.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）*[單選題]*A、讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語(正確答案)B、不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C、應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確37.主訴的寫作要求下列哪項不正確（）*[單選題]*A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后(正確答案)E、文字精練、術(shù)語準確、一般不超過20個字38.病程記錄書寫下列哪項不正確（）*[單選題]*A、癥狀及體征的變化B、體檢結(jié)果及分析C、各級醫(yī)師查房及會診意見D、每天均應記錄一次(正確答案)E、臨床操作及治療措施39.病歷書寫不正確的是（）*[單選題]*A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成B、出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)40.死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完成（）*[單選題]*A、7天(正確答案)B、9天C、14天D、3天E、24小時41.患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）所作病情及診療情況總結(jié)。*[單選題]*A、每月(正確答案)B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)42.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫?*[單選題]*A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)43.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）*[單選題]*A、5B、6(正確答案)C、7D、8二、(本大題共13小題，每小題3分，共39分)每題可有一項或多項正確,多選或少選均不得分。1.患者住院78天，需書寫（）**A.一次住院時間超過60天的大查房記錄B.兩次住院超30天大查房記錄(正確答案)C.一次住院時間超過30天+一次住院超過60天大查房記錄D.兩次階段小結(jié)(正確答案)2.首次病程記錄的診療計劃一定需要包含的內(nèi)容為（）**A．護理級別(正確答案)B.飲食指導(正確答案)C.健康宣教(正確答案)D.替代方案(正確答案)E.病情評估3.住院患者的病情知情授權(quán)人的排序哪個正確?（）*[單選題]*A.①配偶②子女③父母④患者自己⑤兄弟姐妹B.①配偶②父母③子女④患者自己⑤兄弟姐妹C.①患者自己②配偶③子女④父母⑤兄弟姐妹D.①患者自己②配偶③父母④子女⑤兄弟姐妹(正確答案)E.①父母②子女③兄弟姐妹④患者自己⑤配偶4.試用期醫(yī)學畢業(yè)生可單獨書寫什么醫(yī)療文書?（）*[單選題]*A.入院記錄B.醫(yī)保審批單C.檢查申請單D.病程E.以上均不能(正確答案)5.可代替階段小結(jié)的有:（）**A.大查房記錄B.轉(zhuǎn)科記錄(正確答案)C.交接班記錄(正確答案)D.疑難病例討論E.術(shù)前小結(jié)6.病歷書寫中，以下情況屬于單項否決的有:（）**A.無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄(正確答案)B.無術(shù)后首次病程記錄C.無麻醉醫(yī)師術(shù)前查看病人的病程記錄D.病案首頁血型書寫錯誤(正確答案)E.首次病程記錄中無診斷依據(jù)(正確答案)7.以下說法正確的有:（）**A.病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次(正確答案)B.病重患者病程記錄至少2天記錄一次(正確答案)C.病程記錄時間應當具體到分鐘(正確答案)D.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內(nèi)完成E.病歷書寫可以不用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間8.關(guān)于“疑難危重病例討論”說法錯誤的有（）**A.入院半月診斷不能明確，但患者精神狀態(tài)尚好，無需討論(正確答案)B.雖然住院檢查有重要異常發(fā)現(xiàn)，但病人無明顯相關(guān)臨床表現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)師可以不作匯報(正確答案)C.是解決臨床疑難患者的診斷、治療難題和以臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式D．記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、職務、討論綜合意見等9.病程記錄內(nèi)容包括（）**A、患者病情變化情況(正確答案)B、醫(yī)囑更改理由(正確答案)C、上級醫(yī)師查房意見(正確答案)D、所采取的診療措施(正確答案)10.死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）**A、疾病的診斷(正確答案)B、疾病的治療(正確答案)C、死亡原因(正確答案)D、死亡診斷(正確答案)E、死亡時間11.門診病歷包含（）**A、病歷首頁(正確答案)B、病歷記錄(正確答案)C、檢查單(正確答案)D、檢查報告單(正確答案)E、醫(yī)學影像檢查治療(正確答案)12.醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有:（）**A、診療方案、醫(yī)療費用及注意事項(正確答案)B、患者病情及病情變化、預后估計(正確答案)C、入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容(正確答案)D、醫(yī)務人員履行告知義務和患者的權(quán)利和義務，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費對患者治療的影響(正確答案)E、各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風險性和費用(手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應及其特殊副作用)等(正確答案)13.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）**A、病例特點(正確答案)B、擬診討論(正確答案)C、診斷依據(jù)(正確答案)D、鑒別診斷(正確答案)E、診療計劃(正確答案)三、(本大題共12小題，每小題1.5分，共18分)判斷下列說法正確與否。1.手術(shù)記錄應由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)醫(yī)師指派的第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審閱修改后簽字，需另頁。*[判斷題]*對