醫(yī)學(xué)知識一急性腹痛診治規(guī)范

急性腹疼診治規(guī)范急診科王亞磊

腹疼是指由于各科原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)在腹部的疼痛。急性腹疼是臨床最常見急癥之一，其病因復(fù)雜、病情多變、涉及內(nèi)、外、婦、兒、傳染學(xué)科、診治不當(dāng)常可造成惡果，因而對急性腹痛必須盡快做出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，改善預(yù)后，減少風(fēng)險和糾紛。一、病因：

大體可分為腹腔內(nèi)臟器疾病及腹腔外臟器疾病兩大類，每類又可分為器質(zhì)性病變及功能性失調(diào)；器質(zhì)性病變包括臟器的急性炎癥、損傷、破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、出血、壞死等；功能性失調(diào)有痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時性失調(diào)等（詳見表1）二、發(fā)病機(jī)制

1、內(nèi)臟痛：痙攣、梗阻、缺血2、體性痛：腹膜炎、出血3、放射痛：膽絞痛、腸絞痛三、診斷思路（一）病史及體檢：準(zhǔn)確而簡要的病史詢問，全面而有重點的體檢，對急性腹疼的診斷十分重要。

1、年齡、性別、既往史：不同年齡及性別常有不同的多發(fā)病，如嬰幼兒多見先天性消化道畸形，幼兒多見腸套疊，疝嵌頓，青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟器破裂、內(nèi)出血等。老年人則胃腸道腫瘤及并發(fā)癥（穿孔、梗阻、出血）,膽結(jié)石、膽囊炎及血管疾病多見。引起急性腹痛的婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位姙娠破裂內(nèi)出血等。即往史應(yīng)重點詢問即往有否引起急性腹痛的病史、有無類似發(fā)作史、手術(shù)史、月經(jīng)生育史、外傷及有害物接觸史等。

（1）腹腔內(nèi)疾病急性腹痛的特點：常伴消化道癥狀、如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；常有與進(jìn)食有關(guān)的誘因，如暴飲暴食，高脂飲食，酗酒，進(jìn)食過刺激，不潔或變質(zhì)食物等；腹部體征較明顯且固定（痛、壓痛、叩痛、反跳痛等）；無腹外及全身疾病表現(xiàn)。（2）外科或婦產(chǎn)科疾病所致急性腹痛的特點：腹痛突然發(fā)生劇烈、急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化，表情痛苦，呻吟，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥；可有腹膜刺激征及肝濁音界縮小或消失；可有內(nèi)出血綜合癥：如頭暈、心慌、多汗面色蒼白、脈細(xì)速，血壓下降等；急診腹透可見膈下游離氣體，高度脹氣鼓腸或胃擴(kuò)張、液氣平面等；發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。（3）內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點：腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化；癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著。多腹軟，局部輕壓痛、或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象，急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。

2、注意腹腔內(nèi)、外疾病所致急性腹痛的不同特點。

3、依急性腹痛部位診斷：依據(jù)解剖部位來推斷可能的病因，最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（1）劍突下或右上腹痛：多為肝膽系統(tǒng)、胃或十二指腸，結(jié)腸肝曲、右下肺右側(cè)胸膜或右膈下、右腎病變。（2）劍突下或左上腹痛：胃、胰、腺、脾、結(jié)腸脾曲，左下肺、左側(cè)胸膜、左膈下、心臟或心包病變及左腎病變。（3）腰腹部、臍痛：腎、輸尿管病變。（4）臍周痛：小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜、淋巴結(jié)、橫結(jié)腸等。（5）右下腹痛：回腸末端，回盲部、闌尾、右側(cè)腹股溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變。（6）左下腹痛：左半結(jié)腸，左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、輸卵管病變。

(7)臍下腹疼：膀胱、子宮或盆腔病變。（8）彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎，消化道穿孔，梗阻或缺血性病變，腹型癲癇、癲癇、瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)癥等。4、依病史、體征及伴隨癥狀綜合分析（1）起病方式：突然發(fā)作劇疼，多為膽道蛔蟲癥，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎，消化道急性穿孔，腹腔臟器破裂，急性心急梗死，心絞痛等。持續(xù)性腹疼陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻；初期呈進(jìn)行性，加重多為急性炎癥；暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、過刺激或不潔食物、激烈運動等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫等扭轉(zhuǎn)、疝嵌頓等。（2）絞痛及放射痛：膽絞痛：右上腹痛向右肩腫及右背部放射；胰腺絞痛：上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射；小腸絞痛：臍周劇痛；腎絞痛：腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會陰部放射；子宮或直腸病變絞痛：腰部或下腹部劇痛或墜痛。（3）伴發(fā)癥狀

◆伴發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛多為不需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾病（常為急性炎癥）先腹痛后發(fā)熱的多為外科或婦產(chǎn)科疾病，且常需手術(shù)治療（如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂，內(nèi)臟破裂出血等）急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎、腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變（膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎）下肺炎癥或膿腫等。

◆伴嘔吐：急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊、胰腺炎癥、腸梗阻、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感冒，腸套疊，痛經(jīng)，神經(jīng)癥等。

◆與排便的關(guān)系：腹痛伴腹瀉：急性腸炎，痢疾，急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等；腹痛伴血便，絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎，壞死性腸炎，缺血性疾?。ㄋㄈ蜓ㄐ纬桑┑龋桓雇窗楸忝鼗蛲Ｖ古疟慵案亻T排氣，為習(xí)慣性便秘，腸梗阻等。

◆伴腹脹：急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻，便秘，尿潴留等。

◆伴黃疸：右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、結(jié)石、腫瘤等）中上腹或左中上腹痛伴黃疸為多胰腺（炎癥、結(jié)石、腫瘤）或脾臟病變（脾梗死）；右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿腫。

◆與排尿的關(guān)系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓，部分闌尾炎，盆腔膿腫也可引起膀胱刺激癥，應(yīng)注意鑒別。

◆與體位的關(guān)系：輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病，拒按多為肝、膽系疾??；活動疼痛加劇，蜷曲，側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎，前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。

◆伴腹水：伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等；膿性腹水：化膿性腹膜炎，胰性腹水，乳糜狀，漿液或漿液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，對利尿劑及放腹水療效差，見于急性出血壞死型胰腺炎或胰腺假囊腫破裂；膽汁性腹水；化膿性膽囊炎或膽管炎破裂之膽汁性腹膜炎。

◆伴休克：應(yīng)考慮下列疾?。杭毙詢?nèi)出血，腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂；急性穿孔致彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腹腔內(nèi)急性血管性病變（腸系膜動脈栓塞或靜脈血栓形成），急性心肌梗死或休克性肺炎。

◆伴包塊：應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)。

◆與外傷關(guān)系：急性腹痛發(fā)生前有外傷史者應(yīng)考慮腹腔臟器破裂，內(nèi)出血等。四、輔助檢查：

1、血液檢查

◆

血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)：可提示有無內(nèi)出血致貧血。

◆白細(xì)胞計數(shù)及分類：可提示是否感染，感染程度，革蘭陽性或陰性菌感染，患者機(jī)體反應(yīng)狀況，為診治提供依據(jù)。

2、大便檢查：外觀、顏色、性狀、鏡檢有無紅白細(xì)胞、蟲卵、真菌、阿米巴及潛血試驗。

3、尿液檢查：尿PH、蛋白、糖、酮體、膽紅素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、細(xì)菌、真菌等，育齡女性閉經(jīng)者應(yīng)查尿妊娠試驗。

4、生化檢查：依病情需要可作：血尿淀粉酶、血生化、酮體測定、肝功能測定等。

5、心電圖檢查：對40歲以上患者，既往無慢性胃病史，突然發(fā)作上腹痛應(yīng)常規(guī)作心電圖，以識別有無心臟及心包病變。6、X線檢查：胸部X線檢查，有助于肺炎、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、氣胸、肝或膈下膿腫等的診斷；腹部X線檢查：消化道急性穿孔致膈下游離氣體，腸梗阻的梯形液氣平面，急性胃擴(kuò)張，高度鼓腸等；另外，膽道或尿道陽性結(jié)石等。

7、內(nèi)鏡檢查：急診內(nèi)鏡檢查，對急性腹痛的診斷是有重要意義，可做活檢或治療。

8、腹部CT檢查：主要檢查肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可診斷其形態(tài)、大小、密度、占位性病變、結(jié)石及腹腔、盆腔有無積液、腫大淋巴結(jié)等。

9、診斷性腹腔穿刺術(shù)：根據(jù)穿刺液性質(zhì)可確定腹膜炎性質(zhì)，有無內(nèi)出血。

10、陰道后穹隆穿刺術(shù)：主要用于判斷異位妊娠破裂出血，盆腔膿腫或盆腔積液。五、急性腹痛的病因診斷線索

急性腹痛的病因較多，應(yīng)在完成病史采集、體檢及必要的輔助檢查之后，綜合分析，盡早做出病因診斷。

⒈確定是腹腔內(nèi)病變或腹腔外病變

(1)腹腔內(nèi)病變：常有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛程度不一，多有較明顯誘因，腹部體征一般較明顯，腹外或全身癥狀輕微或缺乏。

(2)腹腔外病變：胸部疾病引起的腹痛位于臍上的同側(cè)腹部，可有壓痛，但一般無反跳痛及肌緊張，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的心肺體征，X線、心電圖、心肌酶學(xué)檢查有助于診斷；全身性疾病所致的腹痛多有原發(fā)病表現(xiàn)，腹痛多由于電解質(zhì)紊亂，代謝失調(diào)或毒素刺激所致，部位多變，一般無腹膜刺激征。2.確定是外科或非外科急性腹痛

(1)外科急性腹痛：指急需外科處理或病情的發(fā)展有需要外科處理可能性的急性腹痛。此類腹痛常有以下特點：劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐，發(fā)熱多于腹痛后4-6小時出現(xiàn)。若腹痛超過6小時而病人體溫反而降低或低于正常，則應(yīng)考慮并發(fā)休克，大出血或嚴(yán)重感染毒血癥的可能。腹痛部位明確，有固定區(qū)，患者多“拒按”腹痛區(qū)，常伴腹膜刺激征，腹痛，固定性壓痛和肌緊張的程度常越來越嚴(yán)重。提示病變呈進(jìn)行性發(fā)展，腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失，機(jī)械性腸梗阻時可聞及高調(diào)腸鳴音，而彌散性腹膜炎，麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失，可有肝濁音界消失，腹部移動性濁音陽性。腹痛時腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動波，并可觸及腹部包塊或索狀物，腹腔穿刺可有血性或膿性液體等。(2)內(nèi)科急性腹痛特點：一般現(xiàn)有發(fā)熱或嘔吐，腹瀉而后出現(xiàn)腹痛，腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，無固定而局限性壓痛點，無腹膜刺激征，患者常喜按。腹式呼吸存在，腸鳴音正常或活躍，可有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的陽性體征，血白細(xì)胞正常或升高。

(3)婦產(chǎn)科急性腹痛其特點：由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔內(nèi)，所以婦產(chǎn)科疾病引起的腹痛多局限于中下腹，盆腔。并向會陰和骶尾部放射。腹痛多與月經(jīng)，妊娠有關(guān)，月經(jīng)期曾患過上呼吸道感染或有過性生活，多為急性盆腔炎，卵泡破裂多發(fā)生在排卵期，宮外孕有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)等，可伴有腹腔內(nèi)出血，陰道出血或分泌物增加，婦科檢查常有陽性體征發(fā)現(xiàn)。

(3)小兒內(nèi)科急性腹痛其特點：常以發(fā)熱，咽痛咳嗽癥狀先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔軟，無壓痛，腹部無包塊，腸型等腹部體征，腹痛范圍廣，不規(guī)則性。但排便基本正常，可伴有嘔吐等。腹部外疾病引起腹痛者，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變部位的陽性體征。3.確定急性腹痛的性質(zhì)

(1)炎癥性急性腹痛：基本特點為：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。

(2)穿孔性急性腹痛基本特點為：突發(fā)持續(xù)腹痛+腹膜刺激征，可伴有腸鳴音消失或氣腹。

(3)梗阻性急性腹痛基本特點為：陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄功能障礙。

(4)出血性急性腹痛基本特點為：腹痛+失血性休克與急性貧血+隱性內(nèi)出血（嘔吐，便血或尿血）

(5)損傷性急性腹痛其基本特點：外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群。(6)絞窄與扭轉(zhuǎn)性急性腹痛臨床特點有：腹痛為持續(xù)性，因受陣發(fā)牽拉，可有陣發(fā)性類似絞痛的加劇。常可觸及壓痛性包塊。早期無腹膜刺激征，隨著壞死的發(fā)生而出現(xiàn)，可有頻繁干嘔，消化道排空癥狀如頻繁便意，排氣。也可排出腸道粘液，血便等。

(7)功能性紊亂及全身性疾病所致的急性腹痛臨床特點：常有精神因素或全身性疾病史。腹痛常無明確定位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則性。腹痛雖嚴(yán)重，但體征輕，腹軟，無固定壓痛和反跳痛。如食管痙攣，膽道運行功能障礙，結(jié)腸肝區(qū)綜合征，腸道易激綜合癥，胃腸神經(jīng)癥等。全身性疾病如腸系膜動脈硬化或缺血性腸病，結(jié)締組織病累及胃腸道，血卟啉病，腹型癲癇，過敏性暈厥等。六、處理原則1.挽救生命第一急性腹痛患者病情變化快，常因急性內(nèi)出血，休克，嚴(yán)重感染，急性彌漫性腹膜炎等危及生命要立即采取有效措施積極搶救，維持好呼吸與