醫(yī)學(xué)知識(shí)一抗血小板聚集與質(zhì)子泵抑制劑

抗血小板聚集治療與質(zhì)子泵抑制劑的使用心內(nèi)科郭亮前言

.抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，使不使用、如何正確使用PPI?。讓我們看看專家怎么說(shuō)2010ACCF/ACG/AHA應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板聚集時(shí)胃腸道出血的專家共識(shí)專家建議1.對(duì)于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險(xiǎn)因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險(xiǎn)因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議

避免合用氯吡格雷與奧美拉唑，泮托拉唑可能是一個(gè)替代治療方案。

不推薦上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者常規(guī)使用PPI或H2RA，這些患者從預(yù)防性治療中獲益甚少。。美國(guó)FDA評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)制定連用PPI與噻吩吡啶類的臨床決策須全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，同時(shí)考慮心血管和消化道并發(fā)癥的可能。治療需個(gè)體化。2011ESCIA類證據(jù)高齡（大于65歲）123聯(lián)用抗凝藥物和激素幽門螺旋桿菌感染危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵答疑解惑看似很明了，但臨床中很多問(wèn)題并非這么簡(jiǎn)單小試牛刀比如某個(gè)患者有糜爛性胃炎，行PCI治療后服用雙聯(lián)抗凝治療，目前出現(xiàn)消化道癥狀，怎么選擇藥物？使不使用PPI，如果不使用，有什么可選用的替代藥物？PPI簡(jiǎn)介PPIs即H+/K+-ATP酶抑制劑，其抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。胃酸分泌的最后步驟是胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，與以往臨床應(yīng)用的抑制胃酸藥物-H2受體拮抗劑相比較，作用位點(diǎn)不同且有著不同的特點(diǎn)，即夜間的抑酸作用好、起效快，抑酸作用強(qiáng)且時(shí)間長(zhǎng)、服用方便，所以能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。適應(yīng)癥適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）。PPI應(yīng)用過(guò)濫

研究顯示，在澳大利亞、愛(ài)爾蘭和英國(guó)接受PPI治療的患者中，分別有63%、33%和67%不符合其所在國(guó)家的用藥標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)舊金山公共衛(wèi)生部研究認(rèn)為，美國(guó)2/3PPI處方不合理PPI應(yīng)用安全性

moremayberisky影響因素1藥物本身不良反應(yīng)2機(jī)體感染4鈣吸收減少與骨折3維生素和鐵的吸收減少5高胃泌素血癥心臟安全性7夜間酸突破（NAB）61.有癥狀并伴有糜爛性食管炎或食管酸暴露增加內(nèi)鏡證據(jù)的患者，有必要采取PPI治療2.有癥狀但未接受內(nèi)鏡檢查的患者，PPI治療應(yīng)僅限于有明確胃灼熱或酸反流癥狀的患者3.目前很少有證據(jù)表明，非消化性潰瘍引起的上腹部不適患者可從PPI治療中獲益嚴(yán)格PPI適應(yīng)證診斷性PPI治療應(yīng)采用短療程1PPI診斷性治療的療程應(yīng)為1～2周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相關(guān)癥狀危險(xiǎn)？2探索PPI治療劑量與療程對(duì)反跳性酸分泌增加的影響moremaybeless1234moremayberiskywecandolessLessismorePPI小結(jié)Todomorebydoingless5開心一刻在電影《求求你表?yè)P(yáng)我》中，范偉的一句經(jīng)典對(duì)白：“什么是幸福？”“我想上茅房，就一個(gè)坑，你蹲那了，你就比我幸福！”當(dāng)然這只是一個(gè)笑話，不過(guò)臨床中真有這么一些患者把能正常排尿、排便當(dāng)做一件幸福的事情。

案例：.何女士，抱著一歲大的孩子來(lái)院就診，她告知門診服務(wù)臺(tái)的護(hù)士，孩子的尿液一向透明、澄清，呈淡黃色，但近一月來(lái)，孩子尿液混濁呈深黃色。問(wèn)題：正常尿液應(yīng)該是什么樣子？了解泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能1234熟悉影響正常排尿的因素掌握排尿活動(dòng)異常的概念掌握排尿異常的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)一、泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能腎臟輸尿管膀胱尿道(一)腎臟產(chǎn)生尿液排泄人體代謝的終末產(chǎn)物分泌多種激素123生理功能(二)輸尿管起始部跨骨盆入口緣穿膀胱壁處123生理功能通過(guò)輸尿管平滑肌的蠕動(dòng)刺激和重力作用，將尿液由腎臟輸送至膀胱。(三)膀胱生理當(dāng)膀胱空虛時(shí)約有0～50ml的尿液（殘尿），當(dāng)尿量達(dá)到300～500ml時(shí)，便產(chǎn)生排尿反射將尿液排出體外。60°(四)尿道長(zhǎng)約18～20cm1三個(gè)狹窄2兩個(gè)彎曲3尿道內(nèi)口尿道膜部尿道外口恥骨前彎恥骨后彎男性生理特點(diǎn)(四)尿道短、直、粗1與陰道口、肛門相鄰4富于擴(kuò)張性3女性生理特點(diǎn)長(zhǎng)約4～6cm2（五）排尿的生理過(guò)程

尿液持續(xù)生成

膀胱充盈

膀胱壁牽張感受器（+）盆N傳入

骶髓初級(jí)排尿反射中樞（+）環(huán)境允許

副交感N（+）腦的高級(jí)排尿反射中樞（+）產(chǎn)生尿欲

盆N傳出尿液逼尿?。?）、內(nèi)括約?。ā┠蛞哼M(jìn)入后尿道刺激

盆N（再次）

尿道感受器脊髓排尿中樞（+）排尿反射加強(qiáng)、陰部N（—）膀胱外括約?。ā┠蛞号懦鲶w外

二、排尿的評(píng)估影響因素1心理因素2個(gè)人習(xí)慣4治療及檢查3疾病5液體和飲食的攝入(一）影響排尿的因素氣候變化7年齡和性別6心理因素

環(huán)境當(dāng)無(wú)排尿的合適環(huán)境時(shí)，排尿活動(dòng)受大腦皮質(zhì)的抑制而無(wú)法正常排尿。心理因素

廁所焦慮當(dāng)個(gè)人處于過(guò)于緊張的情形下，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急，有時(shí)會(huì)抑制排尿出現(xiàn)尿潴留。

心理因素

。暗示任何聽覺(jué)、視覺(jué)或其他身體感覺(jué)的刺激均可誘發(fā)排尿個(gè)人習(xí)慣

習(xí)慣個(gè)體的排尿習(xí)慣由于某種原因而改變時(shí)，有時(shí)會(huì)影響排尿。治療及檢查手術(shù)、外傷均可導(dǎo)致失血，失液，機(jī)體處于脫水狀態(tài)，尿量減少。使用麻醉劑可干擾排尿反射，導(dǎo)致尿潴留。某些診斷性檢查前應(yīng)禁飲禁食，體液減少，影響尿量液體和飲食的攝入

攝入液體攝入的總量及種類將直接影響尿量和排尿的頻率，攝入多，尿量增多年齡和性別

女性婦女在妊娠時(shí)，可因子宮增大壓迫膀胱致使排尿增多。年齡和性別

男性老年男性因前列腺肥大壓迫尿道，出現(xiàn)排尿困難。.氣候變化

過(guò)熱夏季炎熱，身體出汗量大，體內(nèi)水分減少，血漿晶體滲透壓增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促進(jìn)腎臟的重吸收功能，導(dǎo)致尿液濃縮和尿量少。過(guò)冷冬季寒冷，身體外周血管收縮，循環(huán)血量增加，體內(nèi)水分相對(duì)增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。（二）尿液的評(píng)估正常尿液12345呈淡黃色、澄清、透明日間排尿3-5次，夜間0-1次ph值為4.5-7.5，呈弱酸性比重為1.015-1.02524小時(shí)尿量約1000-2000ml，有特殊氣味。異常尿液的評(píng)估異常尿液1血尿、血紅蛋白、乳糜尿、膽紅素尿顏色異常2泌尿系統(tǒng)感染透明度異常3新鮮尿液有氨臭味：泌尿系統(tǒng)感染爛蘋果味：糖尿病伴酸中毒呈大蒜臭味：提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氣味異常4反映腎臟功能尿量與次數(shù)血尿

膽紅素尿血紅蛋白尿

乳糜尿顏色異常

濃茶色、醬油色常見：溶血、惡性瘧疾尿液里含有淋巴液乳白色常見：絲蟲病深黃色或黃褐色常見：阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸洗肉水樣常見：急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核（三）排尿形式的異常

多尿

：指24h尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml者。正常情況飲用大量液體，妊娠。病理情況由于內(nèi)分泌代謝障礙、腎小管濃縮功能不全引起，見于糖尿病、尿崩癥等病人。少尿和無(wú)尿少尿

：指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml者無(wú)尿：指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無(wú)尿者。多見于心、腎、肝功能衰竭和休克的患者。多見于嚴(yán)重休克、急性腎功能衰竭患者。膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。原因：膀胱及尿道感染；機(jī)械性刺激。尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出1機(jī)械性梗阻：主要見于膀胱頸部或尿道任何梗阻性病變。2動(dòng)力性梗阻：麻醉劑使脊髓初級(jí)排尿中樞抑制，中樞和周圍神經(jīng)的損傷。3其他：不習(xí)慣臥床排尿等。尿失禁：指排尿失去意識(shí)控制或不受意識(shí)控制，尿液不自主地流出1真性尿失禁：即膀胱稍有一些存尿便會(huì)不自主地流出，膀胱處于空虛狀態(tài)。2假性尿失禁(充溢性尿失禁)：即膀胱內(nèi)的尿液充盈達(dá)到一定壓力時(shí)，即可不自主的溢出少量尿液。3壓力性尿失禁：即當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)時(shí)腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，以致不自主地有少量尿液排出。三、異常排尿的護(hù)理安慰病人，消除焦慮和緊張情緒。提供隱蔽環(huán)境，取適當(dāng)體位。誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰。熱敷、按摩下腹部。針灸治療。調(diào)整體位和姿勢(shì)。肌肉注射卡巴膽堿。經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)，可采用導(dǎo)尿術(shù)。尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理保持病人會(huì)陰部清潔干燥，做好皮膚護(hù)理。應(yīng)用接尿裝置：女病人可用女式尿壺緊貼外陰接取尿液，男病人可用陰莖套連接集尿袋，接取尿液，但此法不宜長(zhǎng)期使用。重建正常的排尿功能白日攝入液體2000-3000ml定時(shí)使用便器。指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉長(zhǎng)期尿失禁病人，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿管。尿失禁的護(hù)理隨堂練習(xí)1、血尿常見疾病不正確的是（）A．腎小球腎炎B．溶血C．輸尿管結(jié)石D．泌尿系腫瘤E．腎結(jié)核2、患者石某，女，38歲，尿毒癥，留置導(dǎo)尿24小時(shí)引流出尿液90ml，該患者的排尿狀況為()A．正常B．無(wú)尿C．少尿D．尿潴留E．