銀屑病關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范

2022銀屑病關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范（全文）摘要銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種以累及脊柱和/或外周關(guān)節(jié)為主的銀屑病相關(guān)的慢性進(jìn)展性炎性關(guān)節(jié)炎。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，具有顯著的異質(zhì)性，近50%的患者可在診斷2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，是一種致殘性疾病。目前，我國(guó)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，規(guī)范化診治的普及依然欠缺。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在借鑒國(guó)內(nèi)外治療指南和診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了本規(guī)范，旨在規(guī)范銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷與治療，減少誤診和漏診，改善患者的預(yù)后。銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthrit，isPsA）是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將PsA定義為獨(dú)立的風(fēng)濕性疾病，分屬于脊柱關(guān)節(jié)炎。PsA在我國(guó)的患病率為0.01%~0.1%，7%~42%的銀屑病可發(fā)生PsA，且隨著銀屑病病程的延長(zhǎng)其患病率逐漸升高。PsA以關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織疼痛、腫脹、僵硬和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴有骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊柱炎、附著點(diǎn)炎及指（趾）炎等癥狀。PsA患者的皮膚損害（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皮損）與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度不一定平行，約75%的患者銀屑病皮損出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎之前，約15%的患者可同時(shí)（1年內(nèi)）出現(xiàn)皮損和關(guān)節(jié)炎，13%~20%的患者關(guān)節(jié)炎可先于皮損發(fā)生。PsA屬于慢性疾病，病程遷延且容易復(fù)發(fā)，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致殘疾，部分患者病程中可合并虹膜睫狀體炎、腸炎等器官損害，亦可與心血管疾病、動(dòng)脈硬化、肥胖、高血壓、高血脂及胰島素抵抗等疾病伴發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PsA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個(gè)體差異較大，與其他風(fēng)濕性疾病比，PsA在我國(guó)的規(guī)范診治有待普及，目標(biāo)治療的理念亦需進(jìn)一步推廣。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在借鑒國(guó)內(nèi)外診治指南和推薦建議的基礎(chǔ)上，制定了本規(guī)范，旨在減少誤診和漏診，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。一、臨床表現(xiàn)[1,2,3,4,5]PsA的臨床表現(xiàn)包括肌肉骨骼、非肌肉骨骼及伴發(fā)疾病的表現(xiàn)等，其中肌肉骨骼受累可出現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱附著點(diǎn)炎和指（趾）炎。而非肌肉骨骼表現(xiàn)代替了此前的“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”，包括皮疹、炎癥性腸?。↖BD）及眼部受累等。（一）肌肉骨骼表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：PsA的關(guān)節(jié)炎可分為5種臨床類(lèi)型，包括遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)炎型、單關(guān)節(jié)炎或非對(duì)稱(chēng)性寡關(guān)節(jié)炎型、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型、破壞性（損毀性）關(guān)節(jié)炎型及脊柱關(guān)節(jié)炎型。在疾病的進(jìn)程中各型關(guān)節(jié)炎間可相互轉(zhuǎn)化，亦可合并出現(xiàn)。（1）遠(yuǎn)端指間（distalinterphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)炎型：可以是PsA的早期表現(xiàn)，占關(guān)節(jié)炎的5%~10%，病變主要累及DIP，常伴指（趾）炎和銀屑病指甲病變，是典型的PsA。（2）單關(guān)節(jié)炎或非對(duì)稱(chēng)性寡關(guān)節(jié)炎型：約占70%，以手、足的遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髓、腕關(guān)節(jié)亦可受累，受累關(guān)節(jié)數(shù)＜4個(gè)，分布多不對(duì)稱(chēng)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變，此型患者約1/3~1/2可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎型。（3）對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型：約占15%,病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及DIP關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)受累數(shù)超過(guò)4個(gè)。（4）破壞性（損毀性）關(guān)節(jié)炎型：約占5%，是PsA的嚴(yán)重類(lèi)型，好發(fā)年齡為20~30歲，累及指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖骨，可有骨溶解和增生改變，出現(xiàn)指節(jié)的“望遠(yuǎn)鏡征”或“筆帽征”，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)強(qiáng)直和畸形，常伴有發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。（5）脊柱關(guān)節(jié)炎型：亦稱(chēng)為中軸病變，其發(fā)生率約為40%。男性患者為女性患者的3~5倍。主要臨床特征與強(qiáng)直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，但PsA的病變多為非對(duì)稱(chēng)性，骶髂關(guān)節(jié)炎與新骨形成相對(duì)少見(jiàn)，可有椎旁骨化和形態(tài)各異的骨橋?；颊呖砂橛袊?yán)重的甲剝離和IBD。關(guān)節(jié)周?chē)祝?）附著點(diǎn)炎：即肌腱和韌帶在骨骼附著點(diǎn)的炎癥。附著點(diǎn)炎是多數(shù)脊柱關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病變，亦是PsA外周關(guān)節(jié)炎的主要病理?yè)p害。約38%的PsA患者以附著點(diǎn)炎為首發(fā)癥狀。最常見(jiàn)的受累部位是跟腱和足底筋膜的附著點(diǎn)，亦包括股四頭肌腱和髕韌帶附著點(diǎn)、髂嵴、肩袖和肱骨外上髁的附著點(diǎn)?；颊呖沙霈F(xiàn)附著點(diǎn)疼痛，常伴有壓痛，有時(shí)可見(jiàn)腫脹。附著點(diǎn)病變亦可無(wú)癥狀，而超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。（2）指（趾）炎：是PsA最顯著的臨床特征之一，約50%的PsA患者發(fā)生指（趾）炎。臨床表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)手指或足趾的完全腫脹，亦稱(chēng)為臘腸指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：少數(shù)PsA患者可出現(xiàn)手部屈肌腱、尺側(cè)腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。（二）非肌肉骨骼表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：根據(jù)銀屑病皮膚受累的臨床特征，一般可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種皮損類(lèi)型。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，需特別注意隱匿部位的皮損如頭發(fā)、會(huì)陰、臀、臍等；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，通常呈對(duì)稱(chēng)性，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征），該特征對(duì)銀屑病具有診斷價(jià)值。指（趾）甲改變：PsA患者指（趾）甲病變的發(fā)生率為80%~90%，主要表現(xiàn)為甲凹陷、甲剝離、甲床過(guò)度角化和裂片形出血。指（趾）甲受累的嚴(yán)重程度可能與皮損和關(guān)節(jié)病變的范圍及嚴(yán)重程度有關(guān)，且報(bào)道顯示在有DIP關(guān)節(jié)炎的患者中更常見(jiàn)。其他表現(xiàn)：虹膜炎或葡萄膜炎在PsA中的發(fā)生率為7%~18%，多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，且常見(jiàn)于脊柱受累的患者。亦可伴發(fā)IBD，有時(shí)僅通過(guò)腸鏡發(fā)現(xiàn)，IBD與PsA的相關(guān)性尚需進(jìn)一步證實(shí)。此外，PsA可能伴發(fā)肢體遠(yuǎn)端水腫或淋巴水腫；淀粉樣變較為罕見(jiàn)。全身癥狀：少數(shù)患者有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。（三）PsA的合并癥越來(lái)越多的證據(jù)支持，PsA是一種多系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，可合并多種疾病，常見(jiàn)的包括心血管疾病（CVD）、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、非酒精性脂肪肝（NAFLD）和抑郁癥等，部分患者可能合并血液系統(tǒng)惡性疾病。二、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：目前PsA尚無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。急性活動(dòng)期可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的顯著升高。部分患者血清類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，少數(shù)PsA患者血清抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體陽(yáng)性，兩者最常見(jiàn)于破壞性和/或多關(guān)節(jié)炎型PsA，但偶爾在無(wú)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重銀屑病患者中亦可檢測(cè)到。中軸型、多關(guān)節(jié)型或少關(guān)節(jié)型伴中軸關(guān)節(jié)受累的PsA患者，人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽(yáng)性率分別為56%、24%及31%，HLA-B27與附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生相關(guān)。影像學(xué)檢查：（1）X線(xiàn)平片檢查：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生、骨溶解、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和末端新骨形成。侵蝕性改變類(lèi)似于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），但隨著疾病的進(jìn)展，新骨形成和骨溶解同時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致“筆帽樣”畸形等。由加拿大、英國(guó)、意大利、美國(guó)、比利時(shí)、新西蘭等國(guó)家的風(fēng)濕病學(xué)家組成的PsA研究小組制定的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（classificationcriteriaforpsoriaticarthCASJlAR）的相關(guān)研究中，關(guān)節(jié)旁新骨形成是PsA與其他炎性關(guān)節(jié)炎鑒別的唯一影像學(xué)特征。X線(xiàn)平片檢查是評(píng)估骨質(zhì)增生及骨破壞的標(biāo)準(zhǔn)手段，簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用較低，但其在軟組織病變檢測(cè)方面敏感性欠佳，只顯示晚期改變，不利于早期診斷。（2）CT：與X線(xiàn)片比，CT能更好地評(píng)價(jià)PsA關(guān)節(jié)骨的異常。對(duì)肢端小關(guān)節(jié)CT能更好顯示骨質(zhì)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，亦可顯示部分軟組織結(jié)構(gòu)的異常。對(duì)脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)CT的價(jià)值優(yōu)于X線(xiàn)平片，可顯示關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)面的輕微異常oPsA的CT表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)間隙變窄、消失乃至融合；關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)毛糙、破壞；關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生硬化或骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)畸形、半脫位或脫位。（3）磁共振成像（MRI）檢查：對(duì)軟組織分辨率較高，亦用于檢測(cè)早期病變，也能更好地評(píng)估疾病的活動(dòng)度。其中，七加權(quán)像（'WI）有助于觀察骨髓信號(hào)的改變，T2加權(quán)像（T2WI）可顯示關(guān)節(jié)積液的情況，脂肪抑制序列可較敏感地顯示骨髓、軟組織水腫及腱鞘炎等。增強(qiáng)MRI可顯示血管翳的增生情況、提示滑膜炎的程度。早期MRI可顯示附著點(diǎn)炎、骨髓水腫、關(guān)節(jié)滑膜炎，晚期可顯示骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)半脫位及骨強(qiáng)直表現(xiàn)。MRI能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的早期病變，且無(wú)輻射，并可評(píng)估疾病的活動(dòng)性及關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞程度，包括骨髓炎、滑囊炎、附著點(diǎn)炎及關(guān)節(jié)腔積液等。此外還可觀察關(guān)節(jié)的骨侵蝕、脂肪沉積、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)僵硬和新骨形成。（4）肌骨超聲（MSUS）檢查：與MRI類(lèi)似，超聲可早期發(fā)現(xiàn)軟組織炎癥及早期骨質(zhì)異常改變，能提供可視化、動(dòng)態(tài)與多維的圖像，可以觀察滑膜炎及關(guān)節(jié)積液的動(dòng)態(tài)變化。此外亦可探查關(guān)節(jié)外軟組織病變。能量多普勒超聲可顯示受累局部血流增多、腱鞘炎、骨侵蝕或附著點(diǎn)骨贅形成等。MSUS檢查費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單，容易接受。MSUS主要表現(xiàn)包括：①關(guān)節(jié)病變：多無(wú)特異性，包括滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液及骨贅形成等。②關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變:表現(xiàn)為相互垂直的兩個(gè)平面可見(jiàn)肌腱或韌帶在骨附著處出現(xiàn)異常低回聲和/或增厚的肌腱或韌帶，有時(shí)可見(jiàn)多普勒信號(hào)和/或附著處骨質(zhì)變化：如附著點(diǎn)骨贅、骨侵蝕及骨表面不規(guī)則；晚期肌腱端骨附著處可出現(xiàn)骨贅形成，呈非對(duì)稱(chēng)性。③指（趾）甲病變：采用B型超聲和能量多普勒超聲對(duì)甲板（上、下兩層）、甲床、甲基質(zhì)等進(jìn)行評(píng)估。疾病早期可檢測(cè)到受累指甲下層強(qiáng)回聲輕度缺失。疾病晚期常見(jiàn)到甲板兩側(cè)增厚、融合（伴中間低回聲區(qū)缺失）、甲床（甲腹側(cè)與遠(yuǎn)端指骨邊緣的距離）常增厚（＞2.5mm）。正常情況下甲床偶可見(jiàn)到少量血流信號(hào)，而PsA指甲受累時(shí)能量多普勒超聲血流信號(hào)明顯增強(qiáng)。④皮膚病變：銀屑病皮疹的超聲有多種表現(xiàn)，包括表皮和真皮層增厚；灰階超聲最常見(jiàn)皮損下低回聲環(huán)聲像表現(xiàn)；能量多普勒超聲可見(jiàn)真皮層血流信號(hào)增多。三、分類(lèi)診斷由于PsA臨床表現(xiàn)的顯著異質(zhì)性，其分類(lèi)診斷面臨巨大挑戰(zhàn)。簡(jiǎn)而言之，PsA可看作是在銀屑病基礎(chǔ)上發(fā)生的RF陰性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎主要累及外周關(guān)節(jié)和脊柱，亦可僅累及附著點(diǎn)部位。約15%的患者銀屑病出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎癥狀之后，部分患者可出現(xiàn)RF低滴度陽(yáng)性。除了Moll和Wright提出的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（表1）外，目前廣泛應(yīng)用的是26年由包括加拿大、英國(guó)、意大利、美國(guó)、比利時(shí)、新西蘭等國(guó)家風(fēng)濕病學(xué)家組成的銀屑病關(guān)節(jié)炎研究小組制定的CASPAR（表2），經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，其在PsA，特別是早期PsA中具有很高的敏感性和特異性。activityindexCDAI）及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的療效緩解達(dá)到20%（ACR20）、50%（ACR50）、70%（ACR70）的比例，亦可使用PsA的復(fù)合評(píng)分工具，包括綜合銀屑病活動(dòng)指數(shù)（compositepsoriaticdiseaseactivityindex，CPDAI）、PsA疾病活動(dòng)指數(shù)（diseaseactivityindexforpsoriaticarthriDtARSA）、銀屑病和PsA研究與評(píng)估小組（GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsA,GRAPPA）提出的綜合活動(dòng)指數(shù)（GRAPPAcompositeexercise,GRACE）、最小疾病活動(dòng)（minimaldiseaseactivityMDA）及PsA疾病活動(dòng)評(píng)分（psoriaticarthritisdiseaseactivityscor,ePASDAS）等（表3、4）。DAPSA包含CRP,但僅涉及了關(guān)節(jié)受累情況，缺乏對(duì)皮膚及非肌肉骨骼受累情況的評(píng)估。MDA是迄今為止唯一用于目標(biāo)治療（TreattoTargetT2T）的評(píng)估指標(biāo)，包含了外周關(guān)節(jié)炎、非關(guān)節(jié)肌肉骨骼表現(xiàn)和皮膚受累，但不包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。{CRP/ESRJ胃節(jié)廢瞿呻a非矍剖i喳肌同白駒害魔黃癥與硬目事劇S美刊*?羌語(yǔ)壓關(guān)=p丘狀3<cni}^{cn}[cm)畫(huà)碇1度而StRs律iaa（CTu）H4C點(diǎn)黃庖W]?=由￡1豈匿相關(guān)生成勃CPD-iU：Vs工xK翌V￥/VVv1多GRACE寸VVRX工XVV1或PA5M5寸Vs工VK寸V￥XXv1MDAKVVKVKXVXV畔PSAVVX寸yXifKKKK:cr哇e曲。：宓哄riwt沅陸室:^削雪在內(nèi)弟怛應(yīng)用&中:x卻Fg國(guó)噸?。ǚ壑?同（vk.i-ntcmjiffiB“更.g:ttTK-FMSZC+HW；.|.i：P?=wdW:.W現(xiàn)ILE：土It)慶F取..嗟0>：IMygI.酣SPSlS丈#IfM任=?Boucr-!I:KMSJC.心?聽(tīng)孕鼻^9^Hsrmm.MWLi：Ik"?H-IIi1.10-^^^:IG.LSIi-ISST3[4J52-Iv'SF'"ffli+rOJC-lxIn；I|+|DuMl-Ih[Til-1.J-]+|UkIri'E￡I+L|]i-|，《丘:J+IXLIMxhi：OF-+3)|+3HL5?:TJCSHW^iHW-R￥aimt5fi±3.rt*W￡L.PtS^Unri.MrilJcn.W^-?iX?《fTX"riP^rfflTTCFP!汪2誠(chéng)Gg點(diǎn)琮Fia廉毋喚咨3心由維中可叩6切例舊痼Pr攜』SHEITjrMr.MSL"SKHSTfaS.HXg岫昭?W..匚偵lEFJt蘭WMMEILEftra-JWF-e:畋質(zhì):吟盤(pán)玉qOMli:ftjMnBlril?-:尊尊:昭毋mWsH珀攜*由珀:CIMjqS^BE.I：?.L-moil系統(tǒng)評(píng)估：PsA的多種合并癥可能影響藥物使用和療效，因此及時(shí)識(shí)別與評(píng)估合并癥對(duì)PsA的管理及治療至關(guān)重要。推薦將篩查代謝性疾病、骨質(zhì)疏松癥、眼病和胃腸道疾病作為系統(tǒng)評(píng)估的一部分。此外，亦應(yīng)考慮對(duì)有紫外線(xiàn)（UV）光療史和腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑治療史的患者進(jìn)行焦慮/抑郁及皮膚癌篩查。治療前，應(yīng)嚴(yán)格篩查人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及結(jié)核。五、臨床分型和分級(jí)PsA臨床表現(xiàn)差異顯著，其分型方法亦有多種。29年GRAPPA依據(jù)PsA相關(guān)文獻(xiàn)將其分為5種主要臨床類(lèi)型［7］，即外周關(guān)節(jié)炎型、皮膚損害型、脊柱關(guān)節(jié)炎型、附著點(diǎn)炎型、指（趾）炎型，并通過(guò)對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估，將各個(gè)臨床亞型分為輕、中、重3級(jí)（表5）。由于GRAPPA提出的臨床分級(jí)略顯繁瑣，不利于臨床操作，2018年ACR和國(guó)家銀屑病基金會(huì)（NationalPsoriasisFoundation，NPF）聯(lián)合推出關(guān)于PsA治療指南［8］，對(duì)不同臨床分型的PsA進(jìn)行統(tǒng)一分級(jí)，即符合下述一條或多條即為重型PsA：（1）預(yù)后不良因素：侵蝕性、指（趾）炎、炎性指標(biāo)升高（如ESR和CRP升高）；（2）影響軀體功能的慢性損傷，如關(guān)節(jié)畸形等；（3）高疾病活動(dòng)性或嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量：如與銀屑病相關(guān)的多部位活動(dòng)性炎癥，包括指（趾）炎、腸炎及引起局部功能受限的炎癥；（4）快速進(jìn)展性PsA。*5曲Utig尹血蛙圜眼Ulftnfix坦財(cái)時(shí).>'!iriufr拓7?言-iwjf?*I沖ifSM，rrW匚.nSBF.mjL小六、治療原則和方案（一）治療原則與目標(biāo)PsA是一種異質(zhì)性疾病，部分患者可發(fā)展為重癥，需多學(xué)科協(xié)作治療。PsA的治療需建立在患者與風(fēng)濕科醫(yī)師共同協(xié)商決策的基礎(chǔ)上。風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)以治療PsA的肌肉骨骼癥狀為主，肌肉骨骼受累情況不同，藥物治療反應(yīng)亦不同。在管理PsA患者時(shí)，應(yīng)考慮到每一種肌肉骨骼表現(xiàn)、非肌肉骨骼表現(xiàn)（皮膚、眼睛和胃腸道）以及合并癥，如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥，并做出相應(yīng)的治療決策。若有明顯的皮膚受累，需與皮膚科醫(yī)師合作。PsA的治療目標(biāo)是通過(guò)定期疾病活動(dòng)度評(píng)估及治療方案的及時(shí)調(diào)整，達(dá)到疾病的臨床緩解或最小/低疾病活動(dòng)度，控制炎癥及預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷，從而最大程度恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能及社會(huì)活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。臨床緩解/低疾病活動(dòng)度的定義為臨床癥狀緩解或消失、炎癥相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常。最小/低疾病活動(dòng)度的評(píng)分方法見(jiàn)表4。建議采用達(dá)標(biāo)治療（T2T）的策略：治療開(kāi)始后3個(gè)月內(nèi)綜合指標(biāo)至少改善50%，并在治療6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，因此需要連續(xù)監(jiān)測(cè)患者疾病活動(dòng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）一般治療主要是非藥物治療，包括物理治療、作業(yè)治療、戒煙、減重、按摩、鍛煉等。強(qiáng)烈推薦PsA患者戒煙。低強(qiáng)度的鍛煉（如太極、瑜伽、游泳）優(yōu)于高強(qiáng)度的鍛煉如跑步。（三）藥物治療[9,10]在制定PsA的治療方案時(shí)，由于其臨床表型的復(fù)雜多樣，治療決策變得異常復(fù)雜，并非所有的治療藥物對(duì)各種表現(xiàn)均有效，可參考國(guó)際PsA的治療指南或推薦意見(jiàn)進(jìn)行選擇，主要的藥物包括：非甾體抗炎藥（NSAIDs）:NSAIDs可快速、有效緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效，適用于輕中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎的對(duì)癥治療。輕度PsA的治療目標(biāo)以緩解骨骼肌肉癥狀為主，以NSAIDs為首選。有消化道潰瘍病史者可用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑。治療原則包括采用最小有效劑量及最短療程；一種NSAIDs足量使用l~2周無(wú)效后更換另一種NSAIDs，避免2種或2種以上NSAIDs同時(shí)服用；用藥前需評(píng)估患者胃腸道、心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡用藥的風(fēng)險(xiǎn)與收益。糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：關(guān)節(jié)局部注射激素可作為PsA的輔助治療之一，推薦用于持續(xù)性單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎的局部注射治療；不推薦用于中軸型關(guān)節(jié)炎及全身應(yīng)用；關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)注射激素可加速骨丟失，增加感染和類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議同一關(guān)節(jié)1年內(nèi)局部注射不超過(guò)3~4次，同時(shí)應(yīng)避免皮損處注射。激素局部注射是以附著點(diǎn)炎為主的PsA的一線(xiàn)治療，而跟腱附著點(diǎn)的局部治療有導(dǎo)致肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。服激素可能增加紅皮病或膿皰型銀屑病的發(fā)生概率，應(yīng)慎用，但病情急需時(shí)可給予相應(yīng)劑量。此外，合并代謝綜合征、糖尿病、充血性心力衰竭及骨質(zhì)疏松癥的患者更應(yīng)慎用激素。傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）:傳統(tǒng)合成DMARDs包括甲氨蝶吟、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特及環(huán)孢素A等。傳統(tǒng)合成DMARDs對(duì)PsA外周關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，可抑制病情進(jìn)展，延緩關(guān)節(jié)破壞，但起效較慢。對(duì)多關(guān)節(jié)炎型PsA,建議迅速啟用傳統(tǒng)合成DMARDs,對(duì)單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型PsA，特別是伴預(yù)后不良因素的患者可考慮使用傳統(tǒng)合成DMARDs。但至目前為止，有關(guān)傳統(tǒng)合成DMARDs對(duì)附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和脊柱炎的療效尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)持續(xù)緩解（＞6個(gè)月）的PsA患者，可謹(jǐn)慎減少DMARDs用量。（1）甲氨蝶吟：以外周關(guān)節(jié)炎為主伴皮損的PsA患者，甲氨蝶吟可作為首選，服、肌肉和皮下注射均可。服劑量為7.5~25mg，每周1次，宜從小劑量開(kāi)始。病情控制后逐漸減量，維持量5~10mg每周1次。肌肉注射或皮下注射主要用于依從性差或服胃腸道反應(yīng)大的患者。用藥時(shí)需補(bǔ)充葉酸以減少不良反應(yīng)，如皮膚黏膜損害、血象異常、胃腸道不適及轉(zhuǎn)氨酶升高等。用藥期間定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。（2）來(lái)氟米特：歐洲藥品管理局已批準(zhǔn)來(lái)氟米特用于PsA的治療?？筛纳芇sA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)的影像學(xué)進(jìn)展，同時(shí)亦可改善皮膚病變。對(duì)甲氨蝶吟不耐受或治療無(wú)效的患者可換用來(lái)氟米特。推薦劑量20mg/d。不良反應(yīng)主要為腹瀉、肝臟損害、脫發(fā)、皮疹、高血壓及白細(xì)胞一過(guò)性下降等。因其可能有致畸作用，孕婦禁服。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。柳氮磺吡啶：具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，可減輕關(guān)節(jié)疼痛及局部炎癥，改善患者的晨僵，降低ESR和CRP。柳氮磺吡啶對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效，尤其對(duì)多關(guān)節(jié)炎伴高CRP者效果顯著；目前尚無(wú)證據(jù)表明其對(duì)中軸病變及附著點(diǎn)炎有效。每日2.0~3.0g服，維持劑量一般為2.0g/d。禁用于對(duì)磺胺類(lèi)藥物或水楊酸鹽類(lèi)藥物過(guò)敏者。慎用于缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、血小板減少、粒細(xì)胞減少、肝腎損害、腸梗阻或尿路阻塞者。用藥期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。環(huán)孢素A：主要用于銀屑病皮損?？捎糜诩装钡髦委煵患寻槠p的PsA患者。研究提示，環(huán)孢素A聯(lián)合甲氨蝶吟治療可使銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分下降及超聲下滑膜炎均有顯著改善。不良反應(yīng)包括腎毒性、肝損傷、血壓升高、齒齦增生、血小板減少、粒細(xì)胞減少及神經(jīng)損傷等。用藥期間定期檢測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能及血壓等。生物DMARDs:生物制劑的出現(xiàn)給PsA的治療帶來(lái)了希望。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)治療PsA的生物DMARDs包括TNFa抑制劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗等）、白細(xì)胞介素（IL）-17A抑制劑（司庫(kù)奇尤單抗和依奇珠單抗）、IL-12/23抑制劑（如烏司奴單抗、古塞奇尤單抗）。上述生物制劑在我國(guó)已批準(zhǔn)用于銀屑病的治療，但尚未獲批用于PsA的治療。（1）TNFa抑制劑：TNFa抑制劑可有效改善PsA患者的關(guān)節(jié)炎和皮膚病變，對(duì)中軸型和外周型關(guān)節(jié)炎均有效，對(duì)合并IBD、葡萄膜炎者單抗類(lèi)TNFa抑制劑優(yōu)于受體融合蛋白類(lèi)。（2）IL-17抑制劑：L-17A是細(xì)胞因子IL-17超家族成員之一，其在PsA的皮損、關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，并通過(guò)直接激活破骨細(xì)胞前體誘導(dǎo)病理性骨吸收，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。司庫(kù)奇尤單抗是目前唯一可特異性抑制IL-17A的全人源靶向生物制劑，于2016年獲FDA批準(zhǔn)用于PsA的治療°IL-17A抑制劑對(duì)PsA皮損的療效優(yōu)于TNFa抑制劑；但對(duì)合并IBD的PsA可能無(wú)效。（3）IL-12/IL-23抑制劑：IL-12和IL-23為異源二聚體形式的IL-12家族細(xì)胞因子。銀屑病皮損中可過(guò)度表達(dá)IL-12、IL-17和IL-23。烏司奴單抗是靶向IL-12和IL-23共同的亞單位p40的全人源IgGi單克隆抗體，對(duì)PsA的外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎和指趾炎均有一定療效，被FDA批準(zhǔn)用于治療PsA。古塞奇優(yōu)單抗可以在不影響IL-12的情況下僅與IL-23P19亞基結(jié)合抑制IL-23的下游信號(hào)，近期也被FDA批準(zhǔn)用于PsA的治療。上述兩種藥物尚未在我國(guó)PsA患者中大規(guī)模使用，療效及安全性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。（4）抗T細(xì)胞特異性生物制劑：阿巴西普是一種選擇性T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑，通過(guò)與抗原提呈細(xì)胞上的CD80/CD86結(jié)合抑制T細(xì)胞激活，已于2017年7月被FDA批準(zhǔn)用于治療活動(dòng)性PsA。阿巴西普可改善PsA患者的關(guān)節(jié)癥狀，但對(duì)皮膚病變的療效不佳，可用于其他生物DMARDs治療失敗后的備選藥物。靶向合成DMARDs:靶向合成DMARDs為一組可服的小分子抑制劑，通過(guò)影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控炎性因子進(jìn)而發(fā)揮治療作用。托法替布為針對(duì)Janus激酶（JAK）3和JAK1信號(hào)傳導(dǎo)的JAK家族成員的抑制劑，是唯一被FDA批準(zhǔn)用于PsA的JAK抑制劑，用于治療成人PsA的外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和銀屑病皮損，可改善患者病情活動(dòng)度、臨床癥狀和生活質(zhì)量。（四）PsA治療藥物的選擇2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）在關(guān)于PsA的推薦意見(jiàn)中，將PsA分為多關(guān)節(jié)炎型、單/寡關(guān)節(jié)炎型、中軸關(guān)節(jié)炎型和附著點(diǎn)炎型四種臨床表型，不同類(lèi)型的PsA藥物治療策略略有不同（表6）:薊抗回iS病丘盟關(guān)于至乾物拓療碰理劃0任Ifs:心m稠W:1?旅臥心攻-fcfetfTiftMEJ!-MEEKfiSlL?唯百不卻心Da當(dāng)蝦洶1金?三宅夷畫(huà)G#.-ifetfT10電:二野。：。主1忒4*￡幻1^呵*|虬立*±敬!朝眼晚"："…一_.__._—il?:ZrmtmlUrtflll切f^ESS......zjfcarissBDHJ^De-:.ie頑心由）注：心dSKMHW演：go曲菱T防上亍：多關(guān)節(jié)炎型PsA:受累關(guān)節(jié)數(shù)＞4個(gè)，且多關(guān)節(jié)炎為預(yù)后不良因素之一，在短期（4周）NSAIDs治療無(wú)效時(shí)，需盡早加用傳統(tǒng)合成DMARDs。在多種傳統(tǒng)合成DMARDs中，甲氨蝶吟為首選用藥，尤其伴有銀屑病的患者，可優(yōu)先選擇甲氨蝶吟。如果一種傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)，而患者為低疾病活動(dòng)度或無(wú)預(yù)后不良因素，可嘗試另一種傳統(tǒng)合成DMARDs，否則需盡早啟用生物DMARDs治療。不同生物DMARDs對(duì)PsA的外周關(guān)節(jié)炎具有同等的治療地位，無(wú)選擇順序地推薦。但可根據(jù)不同的疾病特征選擇生物DMARDs的種類(lèi)，如伴有銀屑病皮損的PsA患者，建議優(yōu)先選擇IL-17A抑制劑或IL-12/23抑制劑。若生物DMARDs療效不佳或不耐受，可選擇靶向小分子藥物JAK抑制劑作為替代治療。單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA:對(duì)外周受累關(guān)節(jié)＜4個(gè)、無(wú)影像學(xué)損傷的證據(jù)且功能影響程度較輕的PsA患者，建議初始治療選擇NSAIDs;若已有結(jié)構(gòu)損傷、高ESR/CRP、指（趾）炎及指甲受累等不良預(yù)后因素的單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA，應(yīng)考慮早期選用傳統(tǒng)合成DMARDs治療。在單/寡關(guān)節(jié)炎型PsA患者中，對(duì)傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)遵循多關(guān)節(jié)炎型PsA的關(guān)于生物DMARDs、JAK抑制劑的應(yīng)用原則。中軸病變型PsA:此類(lèi)患者若NSAIDs治療有效，則治療時(shí)間可從4周延長(zhǎng)至12周；若治療不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)啟用生物DMARDs治療。