PUCU品管圈專案改善PDCA循環(huán)提高醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率

市兒童醫(yī)院品管圈活動成果匯報圈活動主題：提高醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率活動科室：PICU選題背景XX年8月-XX年2月，PICU院感監(jiān)測數據顯示：XX年1月、2月PICU院感例數明顯增多?？剖掖嬖谳^高感控隱患。例數時間文獻查證1、預防措施可能會對病人的醫(yī)院經驗和護理的產生不良影響【1】2、CDC推薦在護理MDRO定植／感染的住院患者過程中，應嚴格遵守接觸隔離預防措施【2】3、尹彩霞【3】報道采取加強相應的預防措施后,院內獲得性感染的發(fā)生率明顯減低?！?】DJ,Livorsi;M

G,Kundu;B,Batteiger;AB,Kressel.EffectofcontactprecautiongsforMRSAonpatientsatisfactionscores[J].TheJournalofhospitalinfection.XX,90（3）：263-266【2】SiegelJD,Rhinehart

E,Jackson

M,etal.2007Guidelineforisolationg

precautions:preventingtransmissionofinfectiousAgentsinhealthcaresettings[J].AmJInfectControl,2007,35(10Suppl2):S65-S164.【3】尹彩霞.重癥監(jiān)護室院內感染的分析與預防[J].數理醫(yī)藥學雜志

.

XX，29（7）：

1024-1026

選定品管圈過程候選圈名圈徽得票推薦人結果攜手圈11施曉芬護苗圈11天使童心圈粱元親護網圈圈的組成職稱結構統計圈名：天使童心圈成立日期：XX年3月成員人數：9平均年齡：34歲圈長：XX輔導員：XX所屬單位：市兒童醫(yī)院單位電話：圈員：主要工作：針對PICU感控管理缺陷，運用品管圈活動解決問題活動時間：XX.3-XX.12單位主要指針：將堅持以預防為主的方針，加強PICU感染管理，完善PICU感染控制相關制度、流程，降低醫(yī)院感染發(fā)生隱患，保障患兒安全，充分體現醫(yī)院宗旨“一切為了兒童健康”。工作年限統計圈員組成及分工姓名職務性別崗位年齡學歷工作時間（年）小組分工XX輔導員男感控辦36本科13輔導XX圈長女護理34本科11組織活動圈員女護理40本科22協調工作活動保障圈員女護理部38本科20成果推廣圈員女醫(yī)生42本科18組織培訓圈員女護理38本科16數據收集圈員女醫(yī)生30本科8數據收集圈員女護理31本科8資料整理圈員男護理34本科15會議記錄表格制作圈員女護理27本科7成果報告圈名及圈徽的意義寓意醫(yī)務人員像天使一樣用愛心守護兒童，為孩子們筑起健康的堡壘，保護他們茁壯成長。天使童心圈：聽診器的圖案，是醫(yī)務人員的標志愛心代表著我們對孩子的關愛長城寓意為患兒的健康筑起一道堅硬的城墻QCC十大步驟1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效1.主題選定主題選定提高醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行1降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率2提高院感預警及時上報率3提高垃圾分類正確性4名詞定義及衡量指標名詞定義：隔離預防=×100%衡量標準：以XX.03月—04月統計PICU按照隔離預防措施要求應執(zhí)行的次數作為提高醫(yī)務人員隔離防護措施執(zhí)行率的改善基準數

醫(yī)務人員隔離防護措施執(zhí)行率醫(yī)務人員隔離防護措施實際執(zhí)行次數醫(yī)務人員隔離防護措施應執(zhí)行次數為實現隔離感染源，阻止微生物在患者、醫(yī)務人員及媒介之間播散，切斷傳播途徑和保護易感人群，預防醫(yī)院感染暴發(fā)流行所采取的一系列措施[1]。衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會.醫(yī)院隔離技術規(guī)范[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2009,1（4）：13-15.[1]選題理由保障PICU患兒護理安全減少PICU交叉感染有效完成PICU患兒治療及護理減少護患糾紛對患者而言避免病原菌之散播及保護醫(yī)院中的所有成員提高醫(yī)務人員執(zhí)行標準預防措施的自覺性提高護理人員的機體精神對同仁而言降低從醫(yī)院內已知或未知來源傳播微生物的危險性提升護理滿意度塑造醫(yī)院良好形象對醫(yī)院而言保護自己，降低被感染的機率。提升了個人解決問題的能力，工作中更充滿自信。對個人而言QCC十大步驟1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效擬定活動計劃WHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負責人PDCA工具周數1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

頭腦風暴計劃擬定

頭腦風暴、甘特圖現況把握

查檢表、柏拉圖目標設定

條形圖解析

魚骨圖、柏拉圖對策擬定

頭腦風暴、小組討論D實施與檢討

PDCAC效果確認

柏拉圖、雷達圖A標準化

頭腦風暴、小組討論檢討與改進

小組討論30%40%20%10%制表人：XX時間：20XX年2月計劃實施QCC十大步驟1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效此次活動重點改善前流程圖改善前數據分析PICU醫(yī)務人員隔離預防措施落實統計表分類例數百分比總例數累計百分比未帶手套3650.7%7150.70%未帶隔離衣2129.6%7180.28%未帶護目鏡79.9%7190.14%未帶口罩57.0%7197.18%未帶帽子22.8%71100.00%隔離預防措施未到位最主要的類型為未帶手套、未帶隔離衣兩個方面。改善前數據分析制表人：XX/日期：XX.4.11文獻查證1、醫(yī)護人員和病人之間的相互作用導致醫(yī)護人員的手套或隔離衣的污染。多重耐藥鮑曼不動桿菌污染的發(fā)生最為頻繁【4】2、使用手套和隔離衣，可切斷傳播環(huán)節(jié)，有效預防因交叉感染而造成耐藥菌株的傳播【5】【4】DJMorgan

,ERogawski

,KAThom

,JKJohnson

,ENPerencevich,

Transferofmultidrug-resistantbacteriatohealthcareworker’sglovesandgownsafterpatientcontactincreaseswithenvironmentalcontamination[J].CriticalCareMedicine,2012,40(4):1045-1051【5】王雪文，顧克菊，金珠等.ICU多重耐藥菌感染流行趨勢及控制措施[J].護士進修雜志.2008,23（5）：411-412

4.目標設定1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握QCC十大步驟失效PICU醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率目標

改善前執(zhí)行率改善后執(zhí)行率PICU醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率73.00%89.86%目標值=現況值＋改善值=現狀值＋（標準值-現狀值）x改善重點x圈能力PICU醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率目標值：=73.00%+（1-73.00%）×80.28%×77.8%=89.86%23.10%89.86%目標值設定及設定理由4.目標設定1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握QCC十大步驟失效醫(yī)務人員隔離預防措施落實不到位環(huán)人法法培訓不到位隔離宣教不到位缺乏環(huán)節(jié)質控操作無法集中儀器設備缺乏使用后消毒規(guī)程工作量大保潔員防護意識差不愿穿隔離衣醫(yī)護人員不足與患兒接觸的人多家長探視人員過多消毒毛巾反復使用儀器設備不能滿足需要防護用品取用不便PDA掃碼頻繁防護用品不足設備線過多工作文具無固定放置家長探視需求大有外出學習、進修人員掃碼項目多監(jiān)管制度不健全質控筆記本不完善隔離要求不明確管理要求不明確風險認知不足缺乏培訓后的考核標識不明顯無隔離宣教手污染后未用流動水洗手領導意識不夠保潔員更換頻繁對保潔員要求高隔離衣重復使用未做到一人一用一清洗產假，病假多新進人員不能承擔工作床旁檢查項目多進修、輪轉人員過多未限制查體人數家長對探視要求不明確未規(guī)定探視人數患兒病情變化快緊急搶救多治療操作多登記本不完善不重視無流程患兒病情重工作質量要求高治療護理復雜家長期望值高防護用品發(fā)放不及時無專用PDA遺忘使用洗手頻繁擦手紙不足監(jiān)測項目多使用微泵數量多需要使用文具種類多型號不易查找無專用放置柜設備維修周期長需消毒時機多使用過程中易被打斷儀器設備完好性受損無一次性用品原因分析特性要因圖的要因評價表特性要因評價表編號

特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員91人與患兒接觸的人多床旁檢查項目多1111131331527

2未限制查體人數1111133111339

3進修、輪轉人員過多3331133111917

4保潔員防護意識差對保潔員要求高1113113311527

5保潔員更換頻繁1311131131527

6不愿穿隔離衣隔離衣重復使用55333353333107未做到一人一用一清洗1311313111527

8醫(yī)護人員不足產假、病假多1113313111527

9有外出學習、進修人員1111331111339

10新進人員不能承擔工作1131313111527

11家長探視人員過多家長對探視要求不明確1113131111339

12家長探視需求大111111111949

13未規(guī)定探視人數55353535337714物PDA掃碼頻繁掃碼項目多1113331131719

15無專用PDA1111131311339

16防護用品不足擦手紙不足1133311111527

17洗手頻繁1111331111339

18遺忘領用111111111949

19防護用品發(fā)放不及時55535335539720設備線過多監(jiān)測項目多111111111949

21使用微泵數量多1111311311339

22消毒毛巾反復使用需消毒時機多111111111949

23無一次性用品3131333312114

24工作文具無固定放置使用過程中易被打斷1131331311719

25需要使用文具種類多1131331311719

26儀器設備不能滿足需要設備維修周期長1313311111527

27儀器設備完好性受損1311313131719

28防護用品取用不便型號不易查找3333313132312

29無專用放置柜55555555343230法缺乏環(huán)節(jié)質控監(jiān)管制度不健全555555555451

31質控登記本不完善55335555541632領導意識不夠1313131311719

33隔離宣教不到位提醒標識不明顯55535555543234手污染后未用流動水洗手1111113311339

35缺乏隔離宣教流程55555535543236培訓不到位風險認知不足55555355543237隔離要求不明確1313313332114

38缺乏培訓后的考核1335131332312

39管理要求不明確55553533337740環(huán)隔離病區(qū)設置不能滿足需要隔離病種多1111113111148

41隔離病人數量不確定1131113331719

42單間數量不夠1313111331719

43操作無法集中患兒病情變化快1313111111339

44緊急搶救多3131331311917

45治療操作多3131111111339

46儀器設備缺乏使用后消毒規(guī)程登記本不完善3113311111527

47無流程3533333312711

48不重視1311313111527

49工作量大患兒病情重1113133131719

50工作質量要求高1111311331527

51治療護理復雜3311111311527

52家長期望值高1333131332114

1、

以評價法進行打分評價，共9人參與選題過程；2、

打分分數：5分為最高、3分普通、1分最低，在進行總分排序根據80/20法則選出要因。0醫(yī)務人員隔離預防措施落實不到位環(huán)人法法培訓不到位隔離宣教不到位缺乏環(huán)節(jié)質控操作無法集中儀器設備缺乏使用后消毒規(guī)程工作量大保潔員防護意識差不愿穿隔離衣醫(yī)護人員不足與患兒接觸的人多家長探視人員過多消毒毛巾反復使用儀器設備不能滿足需要防護用品取用不便PDA掃碼頻繁防護用品不足設備線過多工作文具無固定放置家長探視需求大有外出學習、進修人員掃碼項目多監(jiān)管制度不健全質控登記本不完善隔離要求不明確管理要求不明確風險認知不足缺乏培訓后的考核標識不明顯無隔離宣教手污染后未用流動水洗手領導意識不夠保潔員更換頻繁對保潔員要求高隔離衣重復使用未做到一人一用一清洗產假，病假多新進人員不能承擔工作床旁檢查項目多進修、輪轉人員過多未限制查體人數家長對探視要求不明確未規(guī)定探視人數患兒病情變化快緊急搶救多治療操作多登記本不完善不重視無流程患兒病情重工作質量要求高治療護理復雜家長期望值高防護用品發(fā)放不及時無專用PDA遺忘使用洗手頻繁擦手紙不足監(jiān)測項目多使用微泵數量多需要使用文具種類多型號不易查找無專用放置柜設備維修周期長需消毒時機多使用過程中易被打斷儀器設備完好性受損無一次性用品要因分析：經特要因評價表選出的要因真因驗證PICU醫(yī)務人員未執(zhí)行隔離預防措施真因查檢表日期5.025.035.045.055.065.07合計項目日夜日夜日夜日夜日夜日夜標識不明顯

科室監(jiān)管不到位

隔離要求不明確

無專用放置柜

隔離宣教不到位

管理要求不明確

質控登記本不完善

防護用品發(fā)放不及時

未規(guī)定探視人數

隔離衣重復使用

合計

檢查人

注：數據收集時間：XX.08.16-XX.09.12收集地點：PICU病房人員：責任組長經培訓后，每班下班前通過觀看視頻回放進行登記，記錄方法為劃“正”字（即每觀察到1次隔離預防措施不到位，在相應的時間內標記）HowHowmuchWhatXX年5月2日~8日（一周）收集PICU醫(yī)務人員未執(zhí)行隔離預防措施不到位的原因；對相關原因進行收集PICU病區(qū)內組長通過收集導致隔離預防措施落實不到位的相關原因通過數據收集及分析，進行真因驗證責任組長經培訓后，每班下班前通過觀看視頻回放進行登記，記錄方法為劃“正”字對接觸過隔離患兒的醫(yī)務人員進行數據收集；前6天收集數據，第7天整理數據，問卷調查；制作真因驗證，再次原因收集，分析數據，驗證真因。文獻查證（1）賈會學等【6】一項多中心研究顯示，通過對ＭＤＲＯ進行綜合干預后，同種病原體隔離、懸掛隔離標志、手衛(wèi)生、物品專用依從率均有所提高，ＭＤＲＯ醫(yī)院感染發(fā)病率明顯下降。（2）Gammon等【7】研究顯示，隔離措施依從率低的主要原因為可利用的時間不足、缺乏隔離衣、工作量大、風險認知不足、缺乏相關知識和健忘。(3)梁行吟等【8】研究顯示，加強病房環(huán)境管理、建立健全管理制度、全面提升醫(yī)務人員素質、提高消毒隔離意識、強化監(jiān)督、加大檢查力度、落實清潔、消毒、隔離措施等是預防感染的有效途徑。

【6】賈會學，胡必杰，吳安華等．多重耐藥菌感染干預效果多中心研究［Ｊ］．中國感染控制雜志，XX,14（8）：524-529【7】GammonJ,Morgan-SamuelH,GouldD.Aremiewoftheemidenceforsuboptimalcomplianceofhealthcarepractitionerstostandard/universalinfectioncontrolprecautions［Ｊ］．JClinNurs,2008,17(2):157-167.【8】梁行吟，鄭文芳.重癥監(jiān)護室（ICU）常見感染原因分析及預防措施.MedicalInformation.Aug.XX.Vol.28（30）：221-222.真因驗證分類例數百分比總例數累計百分比提醒標識不明顯2332.4%7132.39%監(jiān)管制度健全1723.9%7156.34%風險認知不足1115.5%7171.83%無專用放置柜68.5%7180.28%隔離宣教不到位45.6%7185.92%管理要求不明確34.2%7190.14%質控登記本不完善34.2%7194.37%防護用品發(fā)放不及時22.8%7197.18%未規(guī)定探視人數11.4%7198.59%隔離衣重復使用11.4%71100.00%根據80/20法則，差錯發(fā)生的真因最主要為：提醒標識不明顯、監(jiān)管制度不健全、風險認知不足、無專用放置柜制表人：XX/日期:XX.05.08QCC十大步驟4.目標設定1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效WhatWhyHow評價總分判定WhenWhoWhere對策編號主題原因對策擬定可行性經濟性圈能力開始時間負責人實施地點提高PICU醫(yī)務人員隔離預防措施執(zhí)行率提醒標識不明顯制作隔離用品使用時機示意圖354245122√XX.06PICU病區(qū)對策一制作提醒標識404045125√XX.06PICU病區(qū)對策一監(jiān)管制度不健全建立隔離病人、外來人員登記本404242124√XX.06PICU病區(qū)對策二建立科室感染管理小組414034115√XX.08PICU示教室對策二修訂隔離預防與控制標準操作規(guī)程373832107×制定PICU感控員職責364033109√XX.08PICU示教室對策二風險認知不足制定一次性隔離衣使用規(guī)程333736106×制定手套使用標準操作規(guī)程333836107×制定PICU感染知識培訓制度404238120√XX.07PICU示教室對策三培訓隔離用品使用方法363438108√XX.07PICU示教室對策三無專用放置柜采購隔離物品放置柜343040104×優(yōu)化床單元環(huán)境，減少污染423842122√XX.07PICU病區(qū)對策一設置隔離物品放置宜取用403642118√XX.07PICU病區(qū)對策三對策擬定真因原始對策整合對策負責人提醒標識不明顯制作隔離用品使用時機示意圖對策一：完善隔離流程，優(yōu)化環(huán)境，制作提醒標識提醒標識不明顯制作提醒標識無專用放置柜優(yōu)化床單元環(huán)境，減少污染監(jiān)管制度不健全建立隔離病人、外來人員登記本對策二：完善監(jiān)管制度、建立管理登記本監(jiān)管制度不健全建立科室感染管理小組監(jiān)管制度不健全制定PICU感控員職責風險認知不足制定PICU感染知識培訓制度對策三：規(guī)范物品擺放，培訓隔離預防相關內容風險認知不足培訓隔離用品使用方法無專用放置柜設置隔離物品放置宜取用對策擬定7.對策實施與檢討QCC十大步驟4.目標設定1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定5.解析6.對策擬定8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效對策一：梳理流程，制作提醒標識對策一對策名稱完善隔離流程，優(yōu)化環(huán)境，制作提醒標識主要原因提醒標識不明顯、物品放置不固定改善前：PICU隔離病人無專用提示標識，隔離用品使用時機未規(guī)定，防護用品擺放位置不固定，導致醫(yī)務人員在接觸隔離患兒時隔離預防用品使用不到位，醫(yī)院感染存在隱患。

對策內容：What:提醒標識不明顯How:1、制作隔離用品使用時機示意圖2、制作示意圖固定擺放牌3、制定隔離患兒信息標識點4、制作隔離用品名稱標識5、制定隔離衣、防護服使用的一般規(guī)程6、手套使用標準操作規(guī)程7、制作醫(yī)用管理線套及多功能布袋，減少物品污染.對策實施︰全體醫(yī)務人員Who負責人：齊琳玲、李斌When實施時間：XX.06.06-XX.09.30Where實施地點：PICU病區(qū)對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對PICU隔離流程標識及患兒信息標識的使用，優(yōu)化病室環(huán)境，有效的提升醫(yī)務人員自身的防護意識，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。2、上述規(guī)范列入入科人員規(guī)范化培訓。

對策效果確認：通過規(guī)范各類隔離提醒標識的使用及使用專用放置柜，醫(yī)務人員未按要求執(zhí)行隔離防護次數由XX年4月11日改善前的71次下降至XX年11月2日改善后的22次有效對策二：修訂隔離流程、建立登記本對策二對策名稱完善監(jiān)管制度、建立管理登記本主要原因監(jiān)管制度不健全改善前：科室沒有對PICU醫(yī)務人員隔離預防措施落實制訂相應的監(jiān)管制度，導致醫(yī)務人員在工作中隔離意識欠缺，同時，科室沒有相應的隔離管理登記本，監(jiān)管存在漏洞。

對策內容：1、建立隔離病人、外來人員登記本2、建立科室感染管理小組3、制定PICU感控員職責4、建立層流病房消毒隔離工作完成情況記錄本對策實施︰全體醫(yī)務人員Who負責人：XX、施曉芬、王程程When實施時間：XX.06.06-XX.09.30Where實施地點：PICU病區(qū)對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對PICU隔離預防要求的統一化、標準化，加之科室監(jiān)管力度，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。2、上述規(guī)范列入入科人員規(guī)范化培訓。

對策效果確認：過實施上述對策后，醫(yī)務人員隔離預防執(zhí)行率由XX年4月11日改善前的73.00%提高至XX年11月2日改善后的91.88%。有效對策三：規(guī)范物品擺放，培訓隔離相關內容對策三對策名稱規(guī)范物品擺放，培訓隔離預防相關內容主要原因醫(yī)務人員對隔離要求不明確改善前：PICU醫(yī)務人員對隔離制度掌握不全面，學習意識不強，缺乏考核，缺乏感染意識。

對策內容：

規(guī)范防護用品擺放位置規(guī)范領取防護用品時間、人員、數量制定PICU感染知識培訓制度培訓隔離用品使用方法設置隔離物品放置宜取用對策實施︰全體醫(yī)務人員Who負責人：XX、XX、施曉芬When實施時間：XX.06.06-XX.09.30Where實施地點：PICU病區(qū)對策處置：1、經由效果確認該對策為有效對策，通過對PICU醫(yī)務人員進行感染制度的培訓及防護用品的培訓，配合對應的考核，增強了醫(yī)務人員對院感認識重要性。2、上述規(guī)范列入入科人員規(guī)范化培訓。對策效果確認：

培訓前后，經理論考核，醫(yī)務人員感控知識合格率明顯提升，從XX年4月15日改善前64.60%提升至XX年10月20日改善后89.70%。有效QCC十大步驟4.目標設定1.主題選定計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.活動計劃擬定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進3.現狀把握失效有形成果有形成果改善前柏拉圖改善后