兒科11-支氣管哮喘8

支氣管哮喘

bronchialasthma概念：簡(jiǎn)稱哮喘，由多種細(xì)胞,特別肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道的慢性炎癥，引起氣道的高反應(yīng)性，由于變應(yīng)原或其它因素引起的可逆性的氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。可自行緩解或治療后緩解。Asthmaisachronicconditioncharacterizedbyairwayhyper-responsivenessduotoinflammation.Thecharacteristicclinicalfeatureisrecurrentepisodesofairwaysnarrowingassociatedwithcoughandwheeze.哮喘的流行病學(xué)

2000年我國(guó)兒童哮喘的患病率1.97%；首次發(fā)?。?0%--80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1一、發(fā)病機(jī)制

Mechanism

FactorsinthepathogenesisofasthmaGeneticpredispositionenvironmentalfactors.↓Bronchialinflammation↓Bronchialhyper-reactivity↓triggerfactors:↓smoking,weatherchange,↓URTIs,allergens,exercise,emotionMucousedema,mucoussecretions,bronchospasm↓↓Airwaynarrowing↓symptoms㈠免疫因素

immunefactors特應(yīng)質(zhì)（atopy)是發(fā)生哮喘的最確定危險(xiǎn)因素。哮喘患兒伴有高IgE血癥、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性氣道炎癥提示免疫反應(yīng)在哮喘發(fā)病中具有重要意義。免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制

,Th0不能向Th1分化，導(dǎo)致Th亞群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-減少

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13增多等Th2細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE和分泌炎癥性細(xì)胞因子—刺激其他細(xì)胞產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)—最終誘發(fā)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥。㈡神經(jīng)精神和內(nèi)分泌因素

1、神經(jīng)因素：肺支氣管的植物神經(jīng)支配很復(fù)雜，包括膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)。（1）β-腎上腺素能受體功能↓（2）α-腎上腺素能受體功能↑（3）迷走神經(jīng)亢進(jìn)以上可以使氣道高反應(yīng)性，支氣管平滑肌收縮、腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。2、精神因素：情緒劇變可誘發(fā)哮喘發(fā)作，尤其對(duì)難治性影響更大。3.內(nèi)分泌因素機(jī)制不清(1)有些患兒青春期過(guò)敏性疾病和哮喘完全消失(2)經(jīng)期和妊娠期加劇(3)甲亢時(shí)加重（三）遺傳學(xué)背景具有明顯遺傳傾向Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%（四）神經(jīng)信號(hào)通路

研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒體內(nèi)存在絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神經(jīng)信號(hào)通路的細(xì)胞因子、粘附因子和炎性介質(zhì)對(duì)機(jī)體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。（四）危險(xiǎn)因素1.吸入過(guò)敏原

塵螨、動(dòng)物皮毛

化學(xué)氣霧劑、花粉2.呼吸道感染（病毒及支原體）3.運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣4.藥物（如阿斯匹林）5.食入變應(yīng)原牛奶、魚(yú)蝦、蛋、花生6.強(qiáng)烈的情緒變化7.冷空氣8.－職業(yè)粉塵及氣體二、病理和病理生理（一）病理1、早期很少器質(zhì)性病變2、晚期：(1)肺氣腫，大小氣道內(nèi)填滿黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。(2)上皮細(xì)胞脫落，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。(3)基底膜和平滑肌增厚，杯狀C和黏膜下腺增生(4)官腔狹窄（二）病理生理

氣流受阻是哮喘病理生理的核心，支氣管痙攣（spasm）、管壁炎癥性腫脹、黏液栓形成和氣道重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。氣道高反應(yīng)性：氣道對(duì)多種刺激因素，如過(guò)敏因素和理化因素等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反應(yīng)氣道炎癥的嚴(yán)重性。氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征之一。

氣道炎癥→氣道高反應(yīng)性→氣流受阻→臨床癥狀↑支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑1、急性支氣管痙攣(acutebronchospasm)速發(fā)型哮喘反應(yīng)acceleratedasthma：是IgE依賴介質(zhì)釋放所致（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)），包括肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表現(xiàn)為疾病早期一過(guò)性一秒用力呼氣容積（FEV1）下降。2.管壁炎癥性腫脹抗原刺激6-24小時(shí)發(fā)生小氣道壁炎性滲出，黏膜水腫，管腔變狹窄，可無(wú)支氣管痙攣，也可因炎癥因子刺激神經(jīng)介質(zhì)或直接刺激暴露的植物神經(jīng)引起支氣管痙攣。肺功能表現(xiàn)為發(fā)作4-6小時(shí)后持續(xù)性FEV1下降。為遲發(fā)性哮喘delayedasthma：3、黏液栓形成：主要發(fā)生于遲發(fā)性哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，重癥病例黏液栓廣泛阻塞細(xì)小支氣管，引起嚴(yán)重的呼吸困難，甚至呼吸衰竭。4、氣道重塑airway：因慢性和反復(fù)發(fā)作的炎癥損害，氣道壁增生變厚，氣道內(nèi)徑不可逆性狹窄。肺功能呈進(jìn)行性下降，此時(shí)各種治療都難以奏效。三、臨床表現(xiàn)clinicalfeatures（一）典型表現(xiàn)typeclinicalfeaturesAhistoryofrecurrentepisodesofcough，wheezeandbreathlessnessOnauscultationtheairexchangeisgoodanddiffusewheezesheardthroughoutbothlungfields臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）癥狀：陣發(fā)性發(fā)作的咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；

嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語(yǔ)不能等。體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。哮喘危重狀態(tài)：哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。表現(xiàn)為哮喘急性發(fā)作，咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚至端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全的征象。Severe SymptomaticmostdaysSleepdisturbedmostnightsProlongedschoolabsencedUnabletoexercisenormallyFrequenthospitaladmissionsRegularmedication-highdosageUnwellmoreoftenthanwellModerateUnwellmoreoftenthanwellNocturnalsymptomscommonSchoolabsencesExerciseproblematicRegularmedication-modestdosageMildInfrequentsymptomsSleepundisturbedOccasionaldayoffschoolNolimitationofphysicalactivityMedicationon“asneeded”asis四、輔助檢查

laboratorydata肺功能檢查主要用于5歲以上兒童第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolume,FEV1)FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70%，可用支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，常用組胺FEV1＜正常預(yù)計(jì)值70%，，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)二者陽(yáng)性有助于確診肺功能pulmonaryfunction：呼氣峰流速（peakexpiratoryflow,PEF）PEFR日間變異率是反映哮喘嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。PEFR日間變異率﹥20%,使用支氣管擴(kuò)張劑后增加﹥20%可診斷為哮喘。變異率=（最大值—最小值）/最大值*100%胸部X線檢查急性期正?；虺尸F(xiàn)間質(zhì)性炎改變可排除其他肺部疾?。喝绶窝?，肺結(jié)核等過(guò)敏原測(cè)試用多種吸入性過(guò)敏原或食物性過(guò)敏原提取液所做的皮膚試驗(yàn)是診斷變態(tài)反應(yīng)的首要工具，提示患兒對(duì)該過(guò)敏原過(guò)敏與否。常用皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)法。血清特異性IgE測(cè)定也很有價(jià)值血清總特異性IgE測(cè)定只能反映是否特應(yīng)質(zhì)其它呼出氣一氧化氮濃度測(cè)定和誘導(dǎo)痰技術(shù)有一定作用。五、診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）診斷

diagnosis

Asthmaisaclinicaldiagnosis，itissuggestedbyaclinicalfindings，carefulhistory，responsetomedication。Adiagnosisofasthmaininfants（under1year）maybeparticularlydifficultastheirsmallairwayspredisposetowheezeduringvirallowerrespiratorytractinfectionsevenintheabsenceoftruebronchialhyper-reactivity。Inthepreschoolchild，anocturnalcoughmaybetheonlysymptom。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸過(guò)敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時(shí)肺部可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。除外其他疾病致喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率

15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)A.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。B.證實(shí)存在可逆性氣道受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入β2-受體激動(dòng)劑15分鐘FEV1增加≥12%；抗哮喘治療有效：支氣管舒張劑和口服糖皮質(zhì)激素1-2周FEV1增加≥12%；C.PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）≥20%符合第1-4條或第4-5條者，可以診斷為哮喘?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>4周；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主。無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；抗哮喘藥物診斷性治療有效。除外其他原因引起的慢性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）≥20%個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原測(cè)試陽(yáng)性。以上1-4項(xiàng)為診斷的基本條件。對(duì)于年幼兒，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效用于3歲內(nèi)喘息小兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年內(nèi)喘息≥4次，有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)為陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。主要危險(xiǎn)因素：①父母有哮喘病史；②經(jīng)醫(yī)師診斷為特應(yīng)性皮炎；③有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素①有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4；③與感冒無(wú)關(guān)的喘息臨床分期

急性發(fā)作期（exacerbation)：患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)時(shí)間和程度不盡相同；慢性持續(xù)期(persistent)：指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度第出現(xiàn)癥狀；臨床緩解期(remission)：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)過(guò)治療癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF）

80％預(yù)計(jì)值，并維持3月以上。㈡鑒別診斷

Differentialdiagnosis

Thedifferentialdiagnosisincludesseveralimportantacuteandchronicconditions.Itmustberememberedthatallthatwheezesisnotasthma.Inchildrenunder1yearold,thetinyairwaysareeasilynarrowedbyoedemaandsecretions,makingwheezeacommonfeatureofinfections.Inchildrenover1yearold,asthmaisthecommoncauseofwheeze.However,Itcanbedifficulttodistinguishfromtheepisodicwheezinginducedbyrecurrentvirallowerrespiratorytractinfections.鑒別診斷

(differentialdiagnosis)毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲(chóng)感染治療目標(biāo)

（goaloftreatment）①有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)癥狀；②防止癥狀加重或反復(fù)；③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ剑虎芊乐拱l(fā)生不可逆的氣流受限；⑤保持正?；顒?dòng)能力；⑥避免藥物不良反應(yīng)

⑦防止因哮喘而死亡治療原則

原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、自我保健哮喘的藥物治療緩解藥物：快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀，用于急性發(fā)作期。①吸入型速效

2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇，特布他林。②全身性皮質(zhì)激素：甲級(jí)強(qiáng)的松龍，強(qiáng)的松，氫化可的松③抗膽堿能藥物：溴化異丙托品④短效茶堿：氨茶堿⑤口服短效

2受體激動(dòng)劑：控制藥物①吸入型糖皮質(zhì)激素②長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑③抗白三烯藥物：④緩釋茶堿⑤肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉⑥全身糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作期治療?2受體激動(dòng)劑(?2-AG)：全身性糖皮質(zhì)激素：抗膽堿能藥物短效茶堿?2受體激動(dòng)劑目前最有效，應(yīng)用最廣的支氣管擴(kuò)張劑；根據(jù)起效快慢分：速效和緩慢起效；維持時(shí)間長(zhǎng)短：短效和長(zhǎng)效；吸入型速效可維持4-6小時(shí)，是緩解急性發(fā)作的首選。嚴(yán)重哮喘發(fā)作第1小時(shí)可每20分鐘吸入1次，以后每2-4小時(shí)可重復(fù)吸入。相對(duì)較輕的可選擇短期口服短效?2受體激動(dòng)劑。糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重哮喘發(fā)作：甲波尼龍2-6mg/kg/天，bid或tid；較重能口服的：波尼松1-2mg/kg/天，bid或tid；霧化吸入布地奈德0.5-1mg/次，q6-8h病情嚴(yán)重者霧化吸入不能代替全身糖皮質(zhì)激素?？鼓憠A能藥物吸入型抗膽堿能藥物：異丙托溴銨短效茶堿一般不單獨(dú)應(yīng)用，需要檢測(cè)血藥濃度慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑

緩釋茶堿

長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑

肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物一般長(zhǎng)期、規(guī)范吸入1-3年，3月評(píng)估一次，決定升降級(jí)治療優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎

每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。長(zhǎng)效

2受體激動(dòng)劑藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－