起搏故障排除200070

起搏故障排除（Troubleshooting）美敦力劉聰慧2013.1.24TroubleshootingTroubleshooting的基礎(chǔ)Troubleshooting案例完整Troubleshooting的步驟TroubleshootingTroubleshooting的基礎(chǔ)起搏心電圖的判讀Troubleshooting的基本表現(xiàn)真正故障的表現(xiàn)常見起搏功能的表現(xiàn)（故障假象）起搏心電圖分析步驟

術(shù)后的Troubleshooting，往往通過起搏心電圖發(fā)現(xiàn)，所以讓我們循序漸進(jìn)...什么是起搏心電圖

植入起搏器的患者的心電圖表現(xiàn)起搏器時(shí)間間期+患者心律起搏器參數(shù)與功能組成起搏心電圖的主要信號(hào)與特征脈沖信號(hào)——釘樣信號(hào)（雙極起搏時(shí)不明顯）起搏奪獲波——跟隨脈沖后出現(xiàn)心房：P波心室：寬大畸形的QRS波自身激動(dòng)波形心房：正常P波；房早、房撲、房顫波心室：正常QRS波；室早、室速、室顫波融合波真性融合波假性融合波DDD/60/120/310PVARP延長至400ms起搏奪獲的QRS波心室脈沖心房脈沖自身激動(dòng)的P波室早起搏奪獲的P波起搏模式：DDD起搏頻率：60ppmPAV/SAV：150ms/120ms起搏故障心電圖分析如果前一個(gè)信號(hào)到脈沖長于起搏頻率間期——過感知如果前一個(gè)信號(hào)到脈沖短于起搏頻率間期——感知不良如果不應(yīng)期外的脈沖后沒有奪獲波——起搏不良如果沒有脈沖發(fā)放……起搏器功能——有關(guān)嗎？單腔滯后、噪聲轉(zhuǎn)換雙腔VSP、MS（模式轉(zhuǎn)換）SearchAV、RDR……過感知-非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所“看見”；VVI/70起搏心電圖表現(xiàn)——長間歇，慢于低限或傳感器頻率脈沖脈沖前1個(gè)信號(hào)LRLR前一個(gè)信號(hào)到脈沖長于起搏頻率間期過感知原因：外源性信號(hào)干擾、肌電信號(hào)干擾、交叉感知、電極脫位、電極絕緣層破裂或電極斷裂、電池耗竭解決方法：無創(chuàng)：降低感知靈敏度，調(diào)高感知靈敏度數(shù)值，打開自動(dòng)感知保障功能感知從單極程控為雙極；延長心室后心房空白期及心室空白期防止交叉感知有創(chuàng)：若是電極斷裂或脫位，重新放置電極、電池耗竭更換起搏器感知不良VVI/60,VRP310ms-有心臟的除極，存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所“看見”起搏心電圖表現(xiàn)——快于低限或傳感器頻率的起搏前一個(gè)信號(hào)到脈沖短于起搏頻率間期脈沖脈沖前1個(gè)信號(hào)LRLR感知不良原因：起搏器感知參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、電極植入部位心肌梗死、藥物引起的心電信號(hào)變異、電極絕緣層破裂或電極斷裂、電極脫位解決方法：無創(chuàng)：提高感知靈敏度，降低感知靈敏度數(shù)值、打開自動(dòng)感知保障功能；感知從單極程控為雙極；改變藥物有創(chuàng)：若是電極斷裂或脫位，重新放置電極起搏不良-在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟的現(xiàn)象；VVI/60起搏心電圖表現(xiàn)——有脈沖，無奪獲波起搏不良原因：有誘因起搏閾值升高、電極植入位置心肌梗死、藥物原因引起閾值升高、電極脫位、電極絕緣層破裂或電極斷裂、電池耗竭解決方法：無創(chuàng)：提高輸出（高于起搏閾值兩倍的安全范圍）有創(chuàng)：如是電極脫位或完整性受到破壞，重新放置電極、電池耗竭更換起搏器起搏心電圖分析步驟小結(jié)根據(jù)形態(tài)特征，識(shí)別信號(hào)根據(jù)信號(hào)之間的前后時(shí)間關(guān)系，判斷心房、心室感知：正常、過感知、感知不良心房、心室起搏：正常、起搏不良起搏器特殊功能運(yùn)作的表現(xiàn)時(shí)間間期VVI/60起搏良好，偶有感知不良和過感知現(xiàn)象。Case1AAI/90心房起搏良好，間歇性過感知現(xiàn)象；下限頻率間歇性被遠(yuǎn)場R波感知后重整。Case2

感知：過感知或感知不良？

起搏：無奪獲或無輸出？

時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期）

結(jié)論:假象？故障？(有條件的話,用其他方式再輔助驗(yàn)證,如X線透視,程控儀測試等)解釋假象或排除故障。Troubleshooting分析步驟不應(yīng)期的作用與表現(xiàn)由起搏的或感知的事件開始的間期用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制不應(yīng)期內(nèi)可以感知，但不重整時(shí)間間期不應(yīng)期（自身激動(dòng)）內(nèi)的脈沖不會(huì)奪獲起搏失奪獲？起搏器功能的時(shí)間間期表現(xiàn)單腔起搏模式滯后功能、睡眠功能噪聲轉(zhuǎn)換雙腔起搏模式VSPMS（ModeSwitch）PVCR、PMTI、NCAP、RAAV。。。SearchAV。。。ACM、VCM。。。起搏器功能的時(shí)間間期表現(xiàn)在ECG上的表現(xiàn)特點(diǎn)：大多有一定的規(guī)律可循！Case1DDDR70/120，PAV/SAV200/170ms，輸出均為5v/0.5ms心房感知不詳，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；3和4之間的現(xiàn)象為VSP（110ms）。Case2Case3問題：患者心房率130bpm，III0AVB,為何V-V間期規(guī)律延長？Case460/120ppm，PAV/SAV180/150ms，PVARP300ms問題：1、為何出現(xiàn)快速的心室起搏？2、為何AR后會(huì)出現(xiàn)AP?Case5Case6為何AV間期逐漸延長并脫落？AdaptaCase7為何心房率直方圖中有低于低限頻率的心率？Case8為何圖中有低于低限頻率的心室起搏？TroubleshootingTroubleshooting的基礎(chǔ)Troubleshooting案例完整Troubleshooting的步驟Troubleshooting資料收集要點(diǎn)竇律，88bpm;PR220ms，為什么PR超過程控AV仍無心室起搏？DDD,MS:OFF，LR:60ppm,UTR80ppm,PAV150ms,SAV120ms,RAAVon,PVARP310msCase1Case2VVI方式測試AAI方式測試心房，心室電極接反導(dǎo)致起搏障礙。經(jīng)手術(shù)調(diào)整，恢復(fù)正常。電極連接起搏器時(shí)候，一定要要注意心房心室順序ICD、CRT-D電極頭更多，更加需要注意術(shù)中觀察心電圖，留意異常情況病例3患者3月前因?yàn)锳VB植入SEDRL1術(shù)后一月后常規(guī)隨訪，測試結(jié)果正常3月后隨訪心電圖心室起搏不良36心室閾值增高37阻抗發(fā)生變化38隨訪結(jié)果心室起搏閾值很高，7.5V/1.5ms不起搏懷疑心室電極脫位39患者X光心室電極脫位40結(jié)論通過X光驗(yàn)證，患者心室電極脫位閾值趨勢圖、長期阻抗趨勢圖可以輔助初步作出判讀隨訪后兩天進(jìn)行電極復(fù)位手術(shù)，術(shù)后結(jié)果良好41病例4提示PeplacePacer，是否是真正的電池耗竭引起的？何時(shí)會(huì)出現(xiàn)ERI植入后環(huán)境溫度穩(wěn)定，隨電量減少電壓也降低，觸發(fā)ERI強(qiáng)烈電磁干擾，出現(xiàn)電重置植入前環(huán)境溫度變化極大，低溫或高溫，觸發(fā)ERI強(qiáng)烈電磁干擾，出現(xiàn)電重置出現(xiàn)ERI意味著什么？真耗竭：電池電量耗竭ERI不能被清除假耗竭：電池電量并未耗竭如果起搏器的溫度恢復(fù)正常范圍（室溫）后，ERI可以被清除注意：當(dāng)電池電壓顯示值正常，而程控儀指示ERI時(shí)，應(yīng)先考慮電重置現(xiàn)象如何清除ERI清除ERI提示信息修改低限頻率：

65bpm60（或需要的數(shù)值）修改起搏模式及相關(guān)參數(shù)點(diǎn)擊“Program”病例5患者，男，1999年植入起搏器，2003年電池耗竭更換起搏器2012.5再次入院更換起搏器SES01術(shù)后一天隨訪，重大時(shí)間窗提示心室高閾值事件心室輸出電壓從3.5V/0.4ms自動(dòng)升高至5.0V/1.0ms感知、阻抗電極完整性有問題？手動(dòng)測試起搏閾值、阻抗都在正常范圍內(nèi)；只有R波為2.8-4.0mv，低于正常值5.0mv心電圖術(shù)后心電圖顯示起搏良好，但是為心房起搏患者Holter患者Holter-感知不良患者入院診斷起搏模式單腔起搏器起搏模式出廠參數(shù)為VVI，該患者的起搏模式為默認(rèn)的VVI。自動(dòng)閾值管理是心室自動(dòng)閾值管理VCMVCM與ACM設(shè)計(jì)原理的區(qū)別心室自動(dòng)閾值管理（VCM）

-在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同VCM與ACM設(shè)計(jì)原理的區(qū)別因?yàn)樾姆壳粌?nèi)P波幅度非常小，采取傳統(tǒng)的感知刺激除極波(ER波)在技術(shù)上是個(gè)難題，容易產(chǎn)生ER波感知不良

VCM在測心房閾值時(shí)會(huì)出現(xiàn)高閾值提醒能否采用感知刺激除極波(ER波)的心室閾值管理方式用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值？？感知不良心室感知靈敏度出廠默認(rèn)參數(shù)為2.8mv，SES01雖然有自動(dòng)感知保障，但感知靈敏度最高只允許調(diào)到2.0mv，測得的P波為2.8-4.0mv，導(dǎo)致出現(xiàn)感知不良參數(shù)調(diào)整起搏模式調(diào)為AAI，降低心房電壓輸出注意：程控時(shí)一定要接體表心電圖

詢問病史TroubleshootingTroubleshooting的基礎(chǔ)Troubleshooting案例完整Troubleshooting的步驟完整Troubleshooting的步驟“癥狀”“體征”“輔助檢查”“診斷”“治療方案”“隨訪”Trouble的最初表現(xiàn)ECG/Holter患者以及起搏器的信息Trouble的根本原因解決方案跟進(jìn)確認(rèn)植入MDT起搏器后，患者出現(xiàn)不適…ECG/Holter發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象…常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)的問題…