缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展課件

缺血性腦血管病介入治療新進(jìn)展山東省千佛山醫(yī)院

李衍濱腦血管介入治療(EndovascularTherapy)發(fā)展史缺血性腦血管病(ICVD)缺血性腦血管病占腦卒中的75-90%1997年新發(fā)病例300萬(wàn)。腦血管病連續(xù)5年為我國(guó)第二位死亡原因，其中多數(shù)為ICVD。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的獨(dú)立因素。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄。頸動(dòng)脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無(wú)中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。

缺血性腦血管病(ICVD)病因：國(guó)外對(duì)一組無(wú)癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過(guò)75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%

缺血性腦血管病卒中癥狀：美國(guó)卒中學(xué)會(huì)建議易于識(shí)別的卒中癥狀：1.突發(fā)面部、上肢或下肢麻木或無(wú)力，特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí)2.突發(fā)意識(shí)模糊、言語(yǔ)或理解困難3.突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難、眩暈、平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛

頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%狹窄>70%的患者年卒中率13%，無(wú)癥狀者為1-2%不同程度狹窄引起的缺血性卒中類(lèi)型和卒中部位也不相同

頸動(dòng)脈狹窄的診斷超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）只能檢查血流速度與血流方向。

雙功經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranialcolorduplexsonography，TCCD）包含了兩維B超的功能，能檢查頸動(dòng)脈斑塊及其性質(zhì)、狹窄程度。超聲增強(qiáng)劑進(jìn)行TCCD（ECCD）ECCD替代血管造影TCD依據(jù)狹窄段血流速度加快，但狹窄<25%可無(wú)變化狹窄遠(yuǎn)端血液流速降低側(cè)支循環(huán)的血流變化頻譜圖形異常頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期血液流速峰值（IPSV）MCA狹窄標(biāo)準(zhǔn)：收縮期血流峰速度>=140cm/s或收縮期血流峰速度>=120cm/s且平均血流速度>=80cm/s，可伴有雜音或湍流。DSA動(dòng)脈造影可顯示頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的頸部和顱內(nèi)血管

DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)MRACTA頸動(dòng)脈狹窄的治療頸動(dòng)脈狹窄的治療試驗(yàn)證明PTAS臨床適應(yīng)證有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符，年齡40歲以上。頸動(dòng)脈超聲、MRA或DSA任何一項(xiàng)檢查提示癥狀相關(guān)的頸動(dòng)脈狹窄≧50%。一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≧50%，病人有能定側(cè)或不能定側(cè)的TIA發(fā)作。PTAS臨床適應(yīng)證無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄>70%，有癥狀雖然狹窄未超過(guò)50%但有潰瘍斑塊。PTAS臨床禁忌證80歲以上高齡者死亡率會(huì)增加。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞是一大禁忌。因?yàn)檠ǔ３?huì)蔓延至頸內(nèi)動(dòng)脈全長(zhǎng)。全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時(shí)減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時(shí),以2000-4000U/小時(shí)從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時(shí),應(yīng)用魚(yú)精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚(yú)精蛋白10mg可中和肝素1000U。腦動(dòng)脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。PTAS評(píng)價(jià)早期：機(jī)械損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動(dòng)脈竇、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、腦栓塞、血液動(dòng)力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫晚期：血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查。NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能收損程度評(píng)分。腦CT掃描。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中緊急救治方案五個(gè)連續(xù)重要評(píng)估步驟：證實(shí)并圖解腦缺血。預(yù)測(cè)不經(jīng)治療腦缺血的預(yù)后。評(píng)估缺血組織的生存能力和可能的可逆性。預(yù)測(cè)治療結(jié)果。選擇治療（有益還是有風(fēng)險(xiǎn)）。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療殘余CBF：缺血區(qū)活性/小腦活性（R/CE）=a/c不對(duì)稱(chēng)指數(shù)=1+（b-a）/（a+b）缺血組織的血流指數(shù)>0.55時(shí)，即使在癥狀出現(xiàn)6h后開(kāi)始治療仍可挽救。血流指數(shù)>0.35時(shí)，早期治療也仍可挽救。血流指數(shù)<0.35和不對(duì)稱(chēng)指數(shù)>1.5，即使在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)開(kāi)始治療，仍有出血的危險(xiǎn)。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的器械：6F導(dǎo)引管、Y形帶閥接頭、加壓輸液袋、肝素化。Magic-3F/1.8F微導(dǎo)管。溶栓結(jié)束，酌情用魚(yú)精蛋白中和肝素。超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療選擇的藥物：尿激酶：5萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水，手推注入，20min滴完，一個(gè)劑量不夠，可再追加。最多可在3-6小時(shí)內(nèi)連續(xù)使用7.5-22.5萬(wàn)U。有用48萬(wàn)U的報(bào)道。rtPA：alteplase10mg或0.9mg/kg，最大用量40mg；reteplase1U，最大用量8U低分子右旋糖酐：500mlVD，1/d，10d溶栓后24h，阿斯匹林，300mg/d，10d；100mg/d，80d超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療禁忌癥：發(fā)病前3個(gè)月有過(guò)卒中、嚴(yán)重頭外傷、顱內(nèi)出血史SBP>185mmHg，DBP>110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀3周內(nèi)發(fā)生過(guò)消化道、泌尿道出血卒中癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有癲癇發(fā)作48h內(nèi)用過(guò)抗凝劑或肝素PT>15，PLT<10萬(wàn)/mm3，血糖<2.7或>22.2mmol/L超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療DSA腦血管造影TIMI：0級(jí)：完全閉塞，無(wú)血流1級(jí)：阻塞區(qū)域少量造影劑通過(guò)，末梢血管不顯影2級(jí)：末梢血管顯影，血流緩慢3級(jí)：造影正常，<1/2遠(yuǎn)端血管充分灌注4級(jí)：造影正常，>1/2遠(yuǎn)端血管充分灌注顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?lèi)小動(dòng)脈瘤：小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱(chēng)為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱(chēng)霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱(chēng)假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱(chēng)的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無(wú)癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤治療原則治療①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。支架(Stent)+線圈(Coil)Stent+coils寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤