個人門診醫(yī)療費用報銷申請書

第頁共頁個人門診醫(yī)療費用報銷申請書尊敬的***醫(yī)療保險公司：我是***(患者姓名)，身份證號碼為**************。我在此向貴公司申請個人門診醫(yī)療費用的報銷，請審批我的申請并盡快處理。我在***年***月***日至***年***月***日期間，在***(醫(yī)療機構(gòu)名稱)就診，接受了一系列的個人門診醫(yī)療服務(wù)。以下是我所接受的醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)清單以及相關(guān)費用信息：1.就診日期：***年***月***日醫(yī)療機構(gòu)名稱：********醫(yī)療服務(wù)項目：*********費用總計：******元2.就診日期：***年***月***日醫(yī)療機構(gòu)名稱：********醫(yī)療服務(wù)項目：*********費用總計：******元（根據(jù)實際情況，繼續(xù)添加相應(yīng)的就診日期、醫(yī)療機構(gòu)名稱、醫(yī)療服務(wù)項目以及費用總計。）根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)票和收據(jù)，我已經(jīng)支付了上述所有醫(yī)療費用，并已仔細(xì)核對相關(guān)費用的真實性和準(zhǔn)確性。我理解根據(jù)我所購買的醫(yī)療保險計劃的規(guī)定，我的個人門診醫(yī)療費用可以獲得一定比例的報銷。具體而言，在貴公司的醫(yī)療保險計劃中，我認(rèn)為以下費用應(yīng)當(dāng)符合報銷要求：1.上述清單中所有的醫(yī)療服務(wù)項目費用應(yīng)當(dāng)?shù)玫綀箐N；2.根據(jù)貴公司的規(guī)定計算，我預(yù)計可以獲得的報銷比例為*******；3.因此，根據(jù)我所支付的費用總計和預(yù)期的報銷比例，我預(yù)計可以獲得的報銷金額為******元。為了能夠順利完成報銷申請，我已經(jīng)準(zhǔn)備了以下材料：1.個人身份證復(fù)印件；2.醫(yī)療費用發(fā)票和收據(jù)的原件；3.報銷申請表格（此申請書即為報銷申請表格的一部分）。以上所有材料，我將會在申請審批通過后盡快交給貴公司的相關(guān)部門，以供復(fù)查核實。在此，我再次強調(diào)我對以上費用的真實性和準(zhǔn)確性。我已經(jīng)全力支付了這些醫(yī)療費用，并期待著能夠獲得合理的報銷金額。如有需要，我愿意提供任何額外的信息或文件以支持我的申請。請貴公司盡快審批我的報銷申請，并及時聯(lián)系我，告知申請結(jié)果以及下一步的操作流程。我非常希望能夠盡快解決這個問題，以便能夠獲得應(yīng)有的報銷金額。感謝貴公司對我的申請的關(guān)注和支持！我相信貴公司會根據(jù)正當(dāng)?shù)睦碛珊蜏?zhǔn)確的材料做出公正合