健康體檢表樣表

健康體檢表姓名：姚志濤編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期2014年08月12日責(zé)任醫(yī)生郁正娟內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)的癥狀□/□/□/□/□/□/2/3/10/20一般狀況體溫36.7℃脈率72次/分鐘呼吸頻率18次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)160/100mmHg身高171cm體重80kg腰圍82cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）1老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉4每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/1吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙2日吸煙量平均15支開(kāi)始吸煙年齡20歲戒煙年齡60歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天2日飲酒量平均2兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：50歲2開(kāi)始飲酒年齡18歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否1飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/2/4職業(yè)病危害因素接觸史（以職業(yè)病證明文件為準(zhǔn)）1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類(lèi)粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有其他防護(hù)措施1無(wú)2有1□□□□臟器功能口腔未查未查填正常齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生111視力左眼1.0右眼1.0（矯正視力：左眼右眼）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)1運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作1查體眼底*1正常2異?！?正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他11正常2黃染3充血4其他1淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他1肺桶狀胸：1否2是1呼吸音：1正常2異常1羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他1心臟心率72次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有11腹部壓痛：1無(wú)2有包塊：1無(wú)2有肝大：1無(wú)2有脾大：1無(wú)2有移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有11111下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)1足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失2肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見(jiàn)異常2異常□陰道1未見(jiàn)異常2異?！鯇m頸1未見(jiàn)異常2異常□宮體1未見(jiàn)異常2異?！醺郊?未見(jiàn)異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白___140__g/L白細(xì)胞___4.3__×109/L血小板___157__×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮體____—__尿潛血___—____其他____________________________________空腹血糖*_____4.8___mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常1尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶24U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶16U/L白蛋白g/L總膽紅素16.5μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐102μmol/L血尿素氮7.5mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇4.0mmol/L甘油三酯0.7mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?甲胎蛋白（-）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是1氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/1腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/1心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/1血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/1眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/1神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有1其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有1住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)2014-01-01/2014-01-07急性闌尾炎啟東市人民醫(yī)院家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)//主要用藥情況（）藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1卡托普利片一日三次12.5mg1年12尼群地平片一日二次10mg6個(gè)月1西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）；中成藥填全稱(chēng)；中藥不要填。胰島素用法：皮下注射，一日三次，飯前不可寫(xiě)一片、一粒指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月、天(最多1年)本表的慢性病指：高血壓、糖尿病、冠心病、重性精神病、腦卒中。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?！?有異常異常1血壓偏高、血糖偏高、血脂偏高異常2甲胎蛋白陽(yáng)性異常3血常規(guī)異常、尿常規(guī)異常、心電圖異常異常4肝功能異常、腎功能異常健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/1/2確診慢性病（高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中）必須選納入慢性病患者健康管理，所有體檢人員均可建議復(fù)查。危險(xiǎn)因素控制：□/□/2/3/4/51戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)75）6建議接種疫苗7其他對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，了解其最近一年內(nèi)的主要用藥情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，了解其最近一年內(nèi)的主要用藥情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；?19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助0評(píng)分0137