2024減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國(guó)專家共識(shí)（完整版）

2024減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國(guó)專家共識(shí)(完整版)貧血是肥胖癥患者和接受減重手術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專家工作組組織肥胖代謝外科領(lǐng)域和血液科領(lǐng)域的專家，基于已有的臨床研究證據(jù)，就減重手術(shù)相關(guān)貧血的預(yù)防和處理問(wèn)題進(jìn)行討論，對(duì)減重手術(shù)后貧血的診斷、原因分析、預(yù)防措施和治療方法，達(dá)成共同的看法和建議，形成《減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))。該共識(shí)的制訂旨在加強(qiáng)肥胖代謝外科醫(yī)師對(duì)于減重手術(shù)相關(guān)貧血預(yù)防和處理的重視，規(guī)范減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理，從而降低貧血發(fā)生率，同時(shí)近年來(lái)，我國(guó)肥胖癥、2型糖尿病等肥胖相關(guān)代謝疾病患病人數(shù)逐年上升。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，減重手術(shù)不僅在減輕病態(tài)性肥胖患者的體質(zhì)量方面具有顯著效果，還能有效改善伴隨的2型糖尿病等一系列肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥[1-2]。在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道中，目前主要的減重手術(shù)方法包括袖狀胃切除術(shù)(sleevegastrectomy,SG)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)等手術(shù)[3-8]。這些減重手術(shù)共同作用于縮小胃的容積、改變食物的而限制食物攝入量和減少吸收，同時(shí)通過(guò)改變胃腸道激素的分泌來(lái)實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量降低以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)代謝疾病的緩解[9]。雖然減重手術(shù)有多項(xiàng)臨床優(yōu)勢(shì)，但任何減重手術(shù)都可能伴隨其獨(dú)特設(shè)計(jì)帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，其中貧血是常見(jiàn)的減重手術(shù)后并發(fā)癥之一。減重手術(shù)通過(guò)限制食物攝入和改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，可能導(dǎo)致鐵、維生素B12等重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，如果不注意術(shù)后的預(yù)防和補(bǔ)充，很容易引發(fā)貧血。貧血作為一種血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響氧氣輸送和組織代謝，可能導(dǎo)致疲勞、心臟負(fù)荷過(guò)重、免疫功能下降等一系列健康問(wèn)題。然而，就減重手術(shù)后貧血的原因和處理方法，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏明確的指南或共識(shí)。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專家工作組匯集國(guó)內(nèi)肥胖代謝外科領(lǐng)域和血液科領(lǐng)域?qū)＜?，依托豐富的臨床研究證據(jù)，對(duì)減重手術(shù)相關(guān)貧血的預(yù)防和處理問(wèn)題進(jìn)行深入討論，最終形成《減重手術(shù)相關(guān)貧血管理策略中國(guó)專家共識(shí)(2024版)》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))。此共識(shí)的制訂旨在增強(qiáng)肥胖代謝外科醫(yī)師對(duì)于減重手術(shù)相關(guān)貧血預(yù)防和處理的重視，規(guī)范減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理流程，從而降低貧血發(fā)生率，通過(guò)術(shù)后管理的優(yōu)化減少貧血風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)一步提高肥胖癥患者減重手術(shù)后的整體健康水平和生命質(zhì)量，為減重手術(shù)相關(guān)貧血的管理提供明確指導(dǎo)，為相關(guān)臨床實(shí)踐提供可靠的科學(xué)依據(jù)，也有望為未來(lái)的研究提供新方向和本共識(shí)的制訂基于已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，著眼于減重手術(shù)后貧血的預(yù)防和處理問(wèn)題，進(jìn)行深入而系統(tǒng)的探討。撰寫工作由在貧血領(lǐng)域積累豐富研究經(jīng)驗(yàn)的肥胖代謝外科和血液科20多位中青年專家共同承擔(dān)，旨在確保專業(yè)視角的全面性。同時(shí)，為確保相關(guān)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和全面性，特意邀請(qǐng)30多位在血液科和肥胖代謝外科領(lǐng)域具備豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，他們的審閱和貢獻(xiàn)在共識(shí)形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用。A類證據(jù)：基于RCT。1級(jí)：多項(xiàng)RCT的結(jié)果被Meta分析所引用。2級(jí)：雖然存在多項(xiàng)RCT,但目前研究數(shù)量還不足以進(jìn)行Meta分析。3級(jí)：僅有1項(xiàng)RCT報(bào)告。B類證據(jù)：基于觀察性臨床研究。1級(jí)：包括隊(duì)列、病例對(duì)照等觀察性比較研究。2級(jí)：非對(duì)照性的觀察性研究，主要為關(guān)聯(lián)性或描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。3級(jí)：僅有個(gè)案報(bào)告。C類證據(jù)：研究結(jié)果不夠明確，無(wú)法確認(rèn)臨床干預(yù)和結(jié)局之間是否存在積極或消極的關(guān)系。1級(jí)：Meta分析無(wú)法顯示不同研究條件之間有顯著差異。2級(jí)：臨床研究數(shù)量不足以進(jìn)行Meta分析。3級(jí)：觀察性研究報(bào)告的結(jié)果不一致，或無(wú)法推斷是否存在積極或消極關(guān)系。D類證據(jù)：(一)減重手術(shù)圍手術(shù)期貧血的發(fā)生率及危害據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%~15%的肥胖癥患者在減重手術(shù)前患有貧血[11-12]。減重手術(shù)前貧血，可能造成患者總住院時(shí)間延長(zhǎng)，心臟并發(fā)癥發(fā)病率升高，感染及腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[13-14]。因此，減重手術(shù)前中、重度貧血的肥胖癥患者,建議根據(jù)病因糾正貧血至正?；蜉p度貧血后再行減重手術(shù)。(二)減重手術(shù)后貧血的發(fā)生率及危害據(jù)統(tǒng)計(jì)，33%~49%的肥胖癥患者在減重手術(shù)后2年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀[11-12]。貧血長(zhǎng)期得不到糾正，將出現(xiàn)疲勞、頭發(fā)干枯受損、皮膚指甲異常、口腔病變與萎縮性舌炎、不寧腿綜合征等癥狀[15-16]。此類癥狀可導(dǎo)致所有年齡患者的身體狀況和生命質(zhì)量降低，甚至影響減重術(shù)后的效果。因此，建議減重手術(shù)后的肥胖癥患者常規(guī)隨訪時(shí)間復(fù)查評(píng)估貧血癥狀和相關(guān)指標(biāo)。缺鐵是減重手術(shù)相關(guān)貧血最常見(jiàn)的病因，葉酸和維生素B12缺乏也與貧血密切相關(guān)。減重外科手術(shù)后，吸收不良相關(guān)的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、肥胖合并多囊卵巢綜合征所致月經(jīng)過(guò)多等因素也會(huì)引起貧血，包括維生素A、B1、D、E和K,以及鋅、硒和銅[12,17-18]。雖然不常見(jiàn)，但如果臨床上有特定體征、癥狀，則營(yíng)養(yǎng)性貧血檢查應(yīng)包括這些生化標(biāo)志物。術(shù)前合并慢性疾病、減重手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等綜合作用導(dǎo)致的低蛋白血癥也可能與貧血關(guān)聯(lián)[19]。(一)鐵缺乏的病因及發(fā)病機(jī)制肥胖引起的慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活，從而導(dǎo)致鐵穩(wěn)態(tài)改變，因此術(shù)前貧血和缺鐵在即將接受減重手術(shù)的過(guò)度肥胖癥患者中很常見(jiàn)[20]。已有的研究結(jié)果顯示：計(jì)劃接受減重手術(shù)治療的肥胖癥患者貧血患病率為10%~15%,鐵缺乏癥(伴或不伴貧血)的患病率可能更高(30%~40%)[21-24]。肥胖癥患者在減重手術(shù)治療之前的鐵耗竭與高水平的炎癥標(biāo)志物有關(guān)，減重手術(shù)后的機(jī)制似乎通過(guò)減少慢性炎癥來(lái)糾正這種鐵耗竭[25-26]。根據(jù)手術(shù)方式不同，減重手術(shù)后鐵缺乏的發(fā)生率為8%~62%[27]。雖然減重手術(shù)減少了患者的慢性炎癥，糾正了炎癥性鐵耗竭，但術(shù)后仍出現(xiàn)更高比例的鐵缺乏，可能原因?yàn)椋?1)攝入減少。減重手術(shù)后患者普遍出現(xiàn)飲食攝入受限、飽腹感增加和食欲下降等可導(dǎo)致鐵攝入量減少[28]。另外，部分患者可能會(huì)對(duì)富含鐵的食物，如紅肉，產(chǎn)生不適反應(yīng)，例如惡心和嘔吐，從而限制了鐵的攝入[29-30]。此外，由于減重手術(shù)后需長(zhǎng)期口服補(bǔ)充劑，隨著時(shí)間的推移，患者依從性會(huì)逐步降低[31]。約有47%~90%的患者在手術(shù)后沒(méi)有接受營(yíng)養(yǎng)建議[32]。(2)鹽酸分泌減少。任何涉及將胃竇部分切除和(或)將胃竇與近端胃隔離的胃手術(shù)，例如SG、RYGB后都會(huì)導(dǎo)致壁細(xì)胞相對(duì)缺乏，胃酸分泌減少阻礙還原形式鐵在十二指腸中的吸收[33]。(3)吸收表面積減少。鐵主要在十二指腸吸收，例如RYGB后十二指腸和空腸近端部分的旁路減少了腸道對(duì)鐵的吸收面(二)維生素B12缺乏的病因及發(fā)病機(jī)制已有的研究結(jié)果顯示：減重手術(shù)后，維生素B12缺乏的發(fā)生率在5年內(nèi)為19%~35%[36]。術(shù)后患者出現(xiàn)維生素B12吸收不良和缺乏的可能原因：(1)減重手術(shù)后減小的胃容積影響維生素B12與食物中蛋白質(zhì)結(jié)合后在胃內(nèi)的消化過(guò)程。(2)由于減重手術(shù)縮短了消化道，維生素B12從R蛋白中釋放不完全。(3)減重手術(shù)后胃容積減小導(dǎo)致胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子減少，影響維生素B12的吸收，因?yàn)榫S生素B12需要與內(nèi)因子結(jié)合后才能在腸黏膜上皮細(xì)胞表面被吸收[37]。在RYGB手術(shù)中，胃小囊的胃酸分泌明顯減少，導(dǎo)致維生素B12與食物的結(jié)合和消化不良，進(jìn)一步加重了吸收不良的問(wèn)題。研究表明，相對(duì)于RYGB,SG后維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此，建議RYGB后采取預(yù)防性的維生素B12補(bǔ)充，以降低缺乏風(fēng)險(xiǎn)，使其與SG后的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[38]。(三)葉酸缺乏的病因及發(fā)病機(jī)制根據(jù)手術(shù)方式的不同，減重手術(shù)后葉酸缺乏的發(fā)生率為9%~39%[39-40]。葉酸缺乏的主要病因包括攝入不足、吸收不良、藥物干擾、妊娠和哺乳期以及酒精濫用。葉酸缺乏的發(fā)病機(jī)制涉及DNA合成障礙、貧血、組織損傷和神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，對(duì)細(xì)胞分裂、修復(fù)和多個(gè)器官產(chǎn)生負(fù)面影響，尤其在懷孕期間需特別注意葉酸的攝入以預(yù)防缺乏[9]。成人每日需葉酸50~200μg,儲(chǔ)存于肝細(xì)胞內(nèi)，儲(chǔ)存量?jī)H5~10mg,因此，營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血主要由葉酸缺乏引起。由于葉酸的利用依賴于維生素B12,因此，減重術(shù)后葉酸缺乏往往與維生素B缺乏共同發(fā)生[9]。減重手術(shù)相關(guān)的貧血的診斷和評(píng)估涉及多個(gè)層面，從初步篩查到詳細(xì)評(píng)估，都需要精準(zhǔn)和綜合的方法。(1)準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查是貧血診斷的基礎(chǔ)，有助于了解患者的疾病背景、癥狀及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查如完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵代謝指標(biāo)、維生素B12、葉酸等檢測(cè)，可以提供客觀的生化數(shù)據(jù)，協(xié)助評(píng)估患者的貧血情況。另外，需要考慮肥胖癥患者的特殊情況，例如手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。諸如營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥等因素，都可能影響貧血的發(fā)展和治療。因此，在評(píng)估減重手術(shù)相關(guān)貧血時(shí)，需要將這些因素納入考慮范圍，確保全面而個(gè)體化的診斷和評(píng)估。針對(duì)主要的下。(一)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性Hb<130g/L,女性Hb<120g/L,妊娠期女性血紅蛋白<110g/L[42]。貧血嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表1。嚴(yán)重程度中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)[血紅蛋白(g/L)][血紅蛋白(g/L)]0級(jí)(正常)>正常值下限>正常值下限1級(jí)(輕度)110~正常值下限2級(jí)(中度)3級(jí)(重度)4級(jí)(極重度)能有氣短甚至端坐呼吸。(4)循環(huán)系統(tǒng)：輕度貧血活動(dòng)后心悸，心率(三)鐵缺乏相關(guān)貧血的診斷1.臨床表現(xiàn)。貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)[詳見(jiàn)本文第五部分第(二)點(diǎn)]。2.實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)血常規(guī)：缺鐵性貧檢查：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%,但鐵蛋白>100μg/L的患者，多數(shù)可診斷為炎癥性貧血；在鐵蛋白為30~100μg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%和特異度均優(yōu)于鐵蛋白。當(dāng)可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體/log鐵蛋白>2時(shí)，多為炎癥性貧血合并鐵缺乏[43]。(四)維生素B12缺乏以及葉酸缺乏相關(guān)貧血的診斷1.臨床表現(xiàn)：(1)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)[詳見(jiàn)本文第五部分第(二)點(diǎn)]。(2)維生素B12缺乏時(shí)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)病變室檢查。(1)血常規(guī)：2種營(yíng)養(yǎng)素缺乏均可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞，平均紅細(xì)胞體積>100fL。(2)維生素Bi2水平<200pg/mL(<147.6pmol/L)mol/mmolCr)和同型半胱氨酸(診斷標(biāo)準(zhǔn)<15μmol/L)水平，維生維生素B?z缺乏評(píng)估維生素B?z缺乏時(shí)，血高船度<20%和度>20%和度>20%和度<20%圖1減重手術(shù)相關(guān)貧血診斷流程圖(一)鐵缺乏相關(guān)性貧血的預(yù)防與管理1.預(yù)防。男性和無(wú)貧血病史的患者：口服復(fù)合維生素中須含鐵元素18mg。經(jīng)期女性和接受過(guò)RYGB、SG或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的患者：每天需45~60mg鐵元素?？诜a(bǔ)充劑應(yīng)分次服用，與鈣補(bǔ)充劑、降酸藥和富含植酸鹽或多酚的食物分開(kāi)服用[46-49](A類1級(jí))。對(duì)于術(shù)前合并嚴(yán)重缺鐵性貧血患者,在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)盡量避免選擇十二指腸轉(zhuǎn)流的相關(guān)手術(shù)方式，如RYGB或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。2.管理。定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)鐵缺乏及時(shí)處理。復(fù)查周期：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及鐵相關(guān)指標(biāo)(轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，然后每3~6個(gè)月復(fù)查1次直至術(shù)后滿1年，之后每年復(fù)查1次[46-491(B類2級(jí))。(二)維生素B12缺乏相關(guān)性貧血的預(yù)防和管理1.預(yù)防：對(duì)于所有減重術(shù)后患者，應(yīng)予常規(guī)350~500μg/d口服(含鼻噴劑，舌下含服等劑型)SG或膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的患者在術(shù)后第1年進(jìn)行頻繁的篩查(每3個(gè)月1次)。建議有下列臨床指征的患者至少每年1次篩查：(1)長(zhǎng)期使用一氧化二氮、新霉素、二甲雙胍、秋水仙堿、質(zhì)子泵抑(三)葉酸缺乏相關(guān)性貧血的預(yù)防和管理1.預(yù)防：對(duì)于所有減重術(shù)后患者，應(yīng)予常規(guī)400~800μg/d口服(B類2級(jí)),育齡婦女應(yīng)予(一)減重手術(shù)相關(guān)缺鐵性貧血的治療減重手術(shù)4周后復(fù)查，4周后復(fù)查：否加用促紅細(xì)胞生)4周后復(fù)查，血紅蛋白是否成素，若仍無(wú)效，理圖2減重手術(shù)相關(guān)貧血治療流程圖(二)減重手術(shù)后缺鐵性貧血的治療1.口服鐵劑治療。每天口服150~300mg鐵元素，分2~3次服用?？诜a(bǔ)充劑應(yīng)分次服用，并與鈣補(bǔ)充劑、抑酸藥和富含植酸鹽或多酚的食物分開(kāi)服用?？梢蕴砑泳S2.靜脈鐵劑治療?？诜F劑不耐受或依從性差的患者術(shù)后遠(yuǎn)期可能因?yàn)閿z入不足造成缺鐵性貧血，此類患者適合選用高劑量低頻次的靜脈鐵劑治療(A類2級(jí))[52-61]。與既往二代靜脈鐵劑(如蔗糖鐵)相比，新的三代靜脈鐵劑(如異麥芽糖酐鐵)已被引入臨床實(shí)踐，不僅可單次輸注超過(guò)1000mg的鐵，同時(shí)安全性也有較大提升，一次即可補(bǔ)足鐵需求，避免患者多次就診輸液，提升了患者依從性，降低交通及就醫(yī)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本耗費(fèi)。缺鐵性貧血患者鐵需求計(jì)算方法和不同靜脈鐵劑之間特性對(duì)比見(jiàn)參考文獻(xiàn)[62]。(三)減重手術(shù)相關(guān)維生素B12缺乏癥的治療已有維生素B12缺乏的患者，應(yīng)予1000μg/d維生素B12口服，直至血