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文檔簡介

宮頸癌篩查新指南解讀和啟示主要內(nèi)容宮頸癌(cervicalcance是)導(dǎo)致全球女性死亡的第3大惡性腫瘤。全世界每年約50萬例新發(fā)病例,其中80%在發(fā)展中國家,且宮頸癌發(fā)病趨于年輕化[1-2]。中國每年有超過13萬官頸癌新發(fā)病例,約占全世界的1/3[3],宮頸癌已成為嚴(yán)重威脅我國婦女生殖健康的惡性疾病之一。美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP),美國癌癥協(xié)會(American'CancerSociety,ACS),美國臨床病理協(xié)會(AmericanSocietyforClinicalPathology,ASCP)在累積了9年,共計(jì)140婦女參與的北加利福尼亞Kaiser醫(yī)療保健項(xiàng)目(KaiserPermanenteNorthernCaliforniaMedicalCarePlan,KPNC)宮頸癌前病變臨床管理數(shù)據(jù)的基上[4-6],由47位專家,代表24個(gè)國際衛(wèi)生專業(yè)組織、聯(lián)邦機(jī)構(gòu)和國際組織,于2012年9月在美國馬里蘭州Bethesda會議上更新了宮頸癌篩查聯(lián)合指南并達(dá)成一致意見,由ASCCP牽頭在美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)進(jìn)行了關(guān)于宮頸癌的共識性指南修訂,并于2013年3月在線公布最新宮頸癌篩查管理指南,以期為臨床醫(yī)師提供最佳的實(shí)踐方法。我國是宮頸癌高發(fā)大國,東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、醫(yī)療條件及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平參差不齊,很難一致達(dá)到新指南的水平。在中國,提高宮頸癌篩查水平、有效降低宮頸癌發(fā)病率一直是婦產(chǎn)科臨床床面臨的難題,目前臨床上存在著漏診、誤診、延誤治療等不足和過度診療種種現(xiàn)象,更需要中國大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和制定適合中國國情的“實(shí)踐指南”。對于發(fā)展中國家而言,ASCCP新指南對富頸癌的規(guī)范篩查具有特殊的指導(dǎo)意義。1篩查年齡及間隔周期宮頸癌篩查的起始年齡為21歲,年齡<21歲女性,無論是否有性生活或其他危險(xiǎn)因素均不納入宮頸癌篩查項(xiàng)目。因?yàn)檫@些女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)僅為(0.1?0.9)/10萬2,4],不需通過篩查來防護(hù)。相反,該項(xiàng)篩查可導(dǎo)致不必要的評價(jià)和治療潛在宮頸癌前病變,并可能因過度治療增加宮頸管狹窄、縮短等,進(jìn)而引起生育方面風(fēng)險(xiǎn)。我們逐步認(rèn)識到早期推薦實(shí)施的每年1次的宮頸癌篩查是過度的,而且會增加危害。目前尚無任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持每年1次的宮頸癌篩查,無論對任何年齡婦女,采取任何檢測方法或篩查形式。每年1次篩查在宮頸癌防治方面收獲甚微,卻需付出因人類乳頭狀病毒(humanpapillomaviral,HPV)感染普遍性及短暫的相關(guān)良性病變導(dǎo)致的大量過度醫(yī)療花費(fèi)和不必要治療的代價(jià),而HPV-過性感染及其改變在1?2年內(nèi)大部分都可自行消退,即使不消退也往往需經(jīng)過多年才導(dǎo)致癌變78]。由于21?29歲婦女HPV感染率很高,ASCCP新指南不推薦使用對其采取HPV檢測進(jìn)行宮頸癌篩查;其推薦對21?29歲婦女采取細(xì)胞學(xué)檢查的間隔時(shí)間為3年。在30—64歲無高危因素的婦女中,若HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)2項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性,可將篩查間隔時(shí)問延長至5年(推薦使用),也可以采用細(xì)胞學(xué)檢查,并且其間隔時(shí)間應(yīng)為3年(可接受)。ASCCP新指南認(rèn)為,若受試者接受宮頸癌充分篩查后結(jié)果均呈陰性,或近20年內(nèi)無宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintra-epithelialneoplasia,CIN)II以上病史,可將其終止篩查的年齡提前至65歲。因良性病變(無宮頸CINII以上病史)而行全子宮切除術(shù)的婦女不需要再進(jìn)行宮頸癌篩查。若患者已行全子宮切除,但既往20年內(nèi)有CINII以上病史,則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行宮頸癌篩查。對既往CINI以上病變病史但仍保留部分宮頸的婦女,建議堅(jiān)持宮頸癌隨訪篩查20年[4]。2細(xì)胞學(xué)和HPV檢測的聯(lián)合篩查23年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)提出,HPV檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查僅作為30歲以上婦女“可選擇”的宮頸癌篩查策略。2012年ASCCP新指南將HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查作為30歲以上婦女的最佳篩查策略,2013年ASCCP新指南仍繼續(xù)沿用:對30?64歲的婦女間隔5年HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查(推薦使用)較間隔3年單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查(可接受)有相似或更低的患病風(fēng)險(xiǎn),更具保護(hù)性。同時(shí),HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查對官頸腺癌及癌前病變篩查檢測的靈敏度更高。大量研究證實(shí)HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測在第1輪篩查中檢測CINIII或?qū)m頸癌篩查檢測的靈敏度顯著增加(約為37%),而第2輪篩查中對浸潤性宮頸癌卻顯著降低[9]。這種聯(lián)合篩查對接受宮頸癌篩查的受試者是有益的,它的弊端在于HPV一過性感染者的檢出,使得陰道鏡轉(zhuǎn)診率增高[10]。聯(lián)合檢測中的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查,使用巴氏涂片法或液基細(xì)胞學(xué)均是可接受的,這2種方法的效能相同,但報(bào)告篩查結(jié)果時(shí)均需要使用Bethesda系統(tǒng)中的術(shù)語。HPV檢測則是指經(jīng)美國食品與藥物管理局(FoodandDrugAdministration,F(xiàn)DA)認(rèn)證的高危型HPV檢測,而非高危型HPV分型檢測,低危型HPV檢測也無意義,并且不推薦在任何年齡段的人群中單獨(dú)使用HPV檢測進(jìn)行宮頸癌篩查[4]。目前美國FDA認(rèn)證的HPV檢測方法主要有4種:Qiagen/digeneHybridCapture2HPVtest,HologicCervistaHPVHR,RochecobasHPVtest和Gen-ProbeAptimaHPVE6/E7mRNA。HPV檢測對宮頸癌篩查的,重要性日益凸顯,2014年4月美國FDA建議批準(zhǔn)HPV檢測(cobas48)作為臨床診斷宮頸癌的一線初篩工具,并在2014年4月ASCCPBiennial會議上提出討論。3HPV檢測結(jié)果呈陽性且細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常的HPV-16/-18分型檢測對于聯(lián)合篩查中HPV呈陽性而細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常的人群,不應(yīng)直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查:間隔1年的重復(fù)高危型HPV和細(xì)胞學(xué)檢測作為第1種管理方式,不僅可將超過1/2的HPV—過性感染者有效分流,而且可節(jié)約進(jìn)一步陰道鏡檢查資源。研究表明,CINII以上者的宮頸癌患病率在HPV-16陽性(有或無HPV-18陽性)、高危型HPV陽性和高危型HPV陰性婦女中分別為11.4%,6.1%和0.8%[11】。2013年,ASCCP新指南明確提出HPV-16/-18型檢測作為此類人群的第2類管理方式(1級證據(jù)),對檢查結(jié)果為HPV-16或-18呈陽性者進(jìn)行陰道鏡檢查,對結(jié)果呈陰性者則于1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)/巴氏涂片和HPV檢測。在ASCCP新指南中明確提出HPV-16/-18分型檢測,有利于彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度較低的不足,尤其在細(xì)胞學(xué)檢測準(zhǔn)確性不高的發(fā)展中國家。4意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞的HPV分流對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance,ASC-US)者的管理,首選高危型HPV檢測進(jìn)行無病人群分流(推薦),也可間隔1年重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測進(jìn)行元病人群分流(可接受)。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US且HPV呈陽性者需進(jìn)行陰道鏡檢,管理方式與低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low-gradesquamousintraepitheliallesioiLSIL)相同;對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC"US且高危型HPV呈陰性者,則應(yīng)采取間隔3年的聯(lián)合宮頸癌篩查措施,而不是5年[4]。5不典型鱗狀上皮細(xì)胞一不除外高度病變的特點(diǎn)和處理在不典型鱗狀上皮細(xì)胞一不除外高度病變(atypicalsquamouscells-cannotexcludehigh-gradesquamousintraepitheliallesionASC-H)的婦女中,CINII、III的檢出率為26%?68%[12]。對ASC-H首選轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,對于陰道鏡檢查不充分者應(yīng)采取宮頸管搔刮術(shù)(endocervicalcurettage,ECC)措施于宮頸管取樣檢測。對于陰道鏡檢查和組織活檢均未發(fā)現(xiàn)CINII、III或富頸癌的ASC-H女性,1年內(nèi)每6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)隨訪或間隔12個(gè)月的高危型HPv檢測是可接受的。在隨后檢測中,高危型HPV呈陽性或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果為>ASC-US的女性,可再次進(jìn)行陰道鏡檢查;若高危型HPV呈陰性或連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果為“無上皮內(nèi)病變或惡性病變(nointraepiihelialesionoralignant,NILM)”,則返回常規(guī)官頸細(xì)胞學(xué)進(jìn)行富頸癌篩查。6非典型腺上皮細(xì)胞和腺原位癌的特點(diǎn)和處理宮頸病理學(xué)報(bào)告(TBS系統(tǒng))21版將非典型上皮細(xì)胞(atypicalglandularcellAGC)包括3種細(xì)胞:非典型官頸內(nèi)膜細(xì)胞、傾向瘤變細(xì)胞及非典型宮內(nèi)膜細(xì)胞。AGC分為不必詳細(xì)說明(atypicalglandularcell-nototherwisespecified,AGC-NOS)和傾向瘤變(atypicalglandularcell-favorneoplastic,AGC-FN)2類,腺原位癌(adenocarcinomainsituAIS)不包括其中,成為獨(dú)立用語,AIS成為與CINI相對應(yīng)的腺上皮內(nèi)病變°AGC常與子宮內(nèi)膜病變有關(guān),38%?40%伴有HSIL(CINII、III),AIS或原位癌,3%?17%被檢出浸潤癌。AGC也常與官頸息肉和炎性反應(yīng)性變化有關(guān)[12-16]。女性初始細(xì)胞學(xué)檢查診斷為AGC的管理包括:陰道鏡檢查結(jié)合ECC頸管取樣,對于年齡>35歲或子宮內(nèi)膜瘤變高風(fēng)險(xiǎn)人群(原因不明的陰道出血或提示慢性排卵障礙等),進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣。初始細(xì)胞學(xué)診斷為AGC-NOS,官頸組織活檢和ECC頸管取樣無CINH、III及AIS或癌者,間隔12或24個(gè)月進(jìn)行聯(lián)合檢測,任何一項(xiàng)異常均再次轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。對于初始細(xì)胞學(xué)診斷為AGC-FN或AIS,或持續(xù)細(xì)胞學(xué)AGC者,排除浸潤性病變后,診斷性切除術(shù)是最好的選擇(推薦),并應(yīng)保留邊界完整的標(biāo)本,首選有頸管取樣的宮頸錐切標(biāo)本。對于診斷性切除術(shù)為AIS的管理,首選全子宮切除術(shù)(推薦)。若患者有生育要求,可接受保守治療,對切緣組織活檢結(jié)果呈陰性者進(jìn)行隨訪,對切緣組織活檢或ECC宮頸刮片結(jié)果呈陽性者,推薦重復(fù)診斷性切除術(shù)(推薦),或間隔6個(gè)月重新評估后處理(可接受)[4’12-13]。7對21?24歲年輕宮頸病變者的特殊處理對21-24歲年輕女性富頸病變者的處理更加趨于保守。①在21?24歲年輕女性細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US或LSIL的管理中,首選間隔1年后,重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(推薦),若明顯異常者(ASC-HI、AGC、高度上皮內(nèi)病變HSIL)則轉(zhuǎn)診陰道鏡檢,對細(xì)胞學(xué)正?;蜉p度異常(ASC-US或LSIL)者,則間隔12個(gè)月后再次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測,對結(jié)果>ASC者進(jìn)行陰道鏡檢查。②在21?24歲年輕女性細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-H和HSIL的管理中,不接受立即宮頸電環(huán)形切除術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP),轉(zhuǎn)診陰道鏡檢。若為充分的陰道鏡檢,宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)樣本為非cinn、iii,并且頸管樣本檢查結(jié)果呈陰性,可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合觀察,每間隔6個(gè)月觀察1次,持續(xù)2年以上。③在21?24歲年輕女性細(xì)胞學(xué)診斷為輕微異常(包括ASC-US或LSIL)后,組織活檢確認(rèn)為CINI的管理:間隔12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測,對于檢查結(jié)果為>ASC-H或HSIL者,則進(jìn)行陰道鏡檢,否則間隔12個(gè)月后,再次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測。④對于21?24歲年輕女性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果明確為ASC-H或HSIL后,組織活檢確認(rèn)為CINI的管理:對于陰道鏡不充分和(或)ECC結(jié)果為>CINI者,則進(jìn)行診斷性宮頸錐切術(shù);對陰道鏡充分且ECC呈陰性者,可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合觀察,每間隔6個(gè)月觀察1次,持續(xù)2年以上。⑤特殊情況下,對21?24歲年輕女性組織活檢確診為CINH、III的管理:若陰道鏡檢充分,患者可接受治療或隨訪觀察;當(dāng)確認(rèn)為CINH時(shí),首選隨訪觀察,可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合觀察,每間隔6個(gè)月觀察1次,持續(xù)2年以上;當(dāng)確認(rèn)為CINH或陰道鏡檢不充分時(shí),首選診斷性宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)切除術(shù)[4]。8妊娠期婦女宮頸病變的處理宮頸細(xì)胞學(xué)輕度改變(ASC-US或LSIL),可將陰道鏡檢查推遲至產(chǎn)后至少6周,宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL和AGC者均應(yīng)轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡專家進(jìn)行檢查。妊娠期進(jìn)行陰道鏡下組織活檢的指征為HSIL或可疑浸潤癌,診斷性錐形切除術(shù)的指征為高度懷疑宮頸浸潤癌,禁止行ECC。對組織學(xué)證實(shí)為CINI的妊娠期患者的管理為非治療的隨訪;組織形態(tài)學(xué)證實(shí)為CINn、III的妊娠期婦女,孕期隨訪為每12個(gè)月1次,產(chǎn)后6周重新評估[12-13]。9宮頸癌腫瘤標(biāo)記物P16和Ki67的臨床應(yīng)用研究結(jié)果顯示,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與抑癌基因P16及增殖細(xì)胞核抗原Ki67活性密切相關(guān)"16作為直接參與細(xì)胞周期調(diào)控的抑癌基因,其缺失、突變與CIN和富頸癌發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。p16對宮頸良性病變和CINH、III或富頸癌的鑒別診斷價(jià)值,優(yōu)于目前所有其他免疫組化抗體;對于組織形態(tài)學(xué)診斷為CINII者中,廣泛或強(qiáng)染色的p16蛋白表達(dá)提示病變傾向HSII,,p16染色呈陰性,則提示為NILM或I,SI,;對于不一致的C

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