腹腔鏡胃癌根治術消化道重建相關并發(fā)癥防治中國專家共識

2022腹腔鏡胃癌根治術消化道重建相關并發(fā)癥防治中國專家共識（完整版）摘要根據(jù)胃癌的腫瘤位置與分期的不同，臨床上會分別選擇遠端胃癌根治術、根治性全胃切除術以及近端胃癌根治術等進行治療。無論何種胃癌根治性手術方式，消化道重建都是胃癌手術的重要環(huán)節(jié)，也是并發(fā)癥發(fā)生的主要部分。手術并發(fā)癥的出現(xiàn)直接影響患者的治療效果和術后生活質(zhì)量，甚至導致死亡，產(chǎn)生前功盡棄的嚴重后果！因此，在腹腔鏡手術如火如荼地開展中，如何安全地進行消化道重建以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，以及如何妥善有效地處理并發(fā)癥，將有利于整體提升我國胃癌的治療水平。本共識主要針對消化道重建過程中和術后近期可能發(fā)生的并發(fā)癥，從發(fā)生原因、預防措施和治療措施等方面，經(jīng)過查閱大量資料并結合臨床實踐，在反復征求國內(nèi)權威專家們的意見和討論修改后形成專家共識，為我國外科醫(yī)生提高胃癌根治性切除術消化道重建并發(fā)癥的防治水平提供了有效的參考。胃癌是我國最為常見的消化道腫瘤之一［1-2］。約70%的胃癌患者就診時已處于進展期，需行以胃癌根治術為主的綜合治療［3-4］。根據(jù)腫瘤位置與分期的不同，可以分別選擇遠端胃癌根治術、全胃根治性切除術以及近端胃癌根治術等。對于早期胃癌，腹腔鏡胃癌根治術可以獲得與開放胃癌手術相類似的效果；而對于進展期胃癌，腹腔鏡胃癌根治術也在逐步開展中[4-8]。無論何種胃癌根治性手術方式，消化道重建是胃癌手術的重要環(huán)節(jié)，也是術后并發(fā)癥發(fā)生的主要部分，而腹腔鏡胃癌根治術在消化道重建中還可能發(fā)生一些特殊的并發(fā)癥。因此，在腹腔鏡手術如火如荼地開展中，如何安全地進行消化道重建以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，以及如何妥善有效地處理并發(fā)癥，非常有必要集各家所長并達成專家共識和推薦意見。本共識是在中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道專業(yè)委員會以及中國研究型醫(yī)院學會消化道腫瘤專業(yè)委員會的指導和推動下，由《中華胃腸外科雜志》組織我國胃癌相關專業(yè)領域的專家，結合國內(nèi)外文獻和專家投票結果所達成。所指的并發(fā)癥是全腹腔鏡或腔鏡輔助消化道重建術中（即消化道重建過程）和術后近期（術后30d內(nèi)）發(fā)生的并發(fā)癥。推薦強度分強推薦和弱推薦。根據(jù)專家投票結果，支持率＞85%為強推薦，＜85%為弱推薦。一、腹腔鏡胃癌根治術常用的消化道重建方式[9-13]遠端胃癌根治術中常用的重建方式主要有BillrothI式、BillrothII式、Billroth+Braun、Roux-en-Y以及UncutRoux-en-Y吻合等；近端胃切除術常用的重建方式主要有食管殘胃吻合、管型胃食管吻合和雙通道吻合，改良方式包括“Giraffe重建術”和Kamikawa食管胃吻合雙肌瓣成型等；全胃切除術常用的重建方式主要有食管空腸Roux-en-Y吻合和功能性空腸代胃吻合等。Roux-en-Y重建是全胃切除最普遍采用的重建方式;根據(jù)吻合方法的不同，食管空腸吻合分為手工縫合、直線吻合［食管空腸功能性端端吻合（FEEA）、Overlap和n吻合等］和圓形吻合（荷包縫合法、反穿刺法、Orvil法）。具體的重建方式與操作方法可參見相關專家共識［14-15］。二、消化道重建過程中的并發(fā)癥及其防治（一）腸系膜扭轉常見原因：最常見的原因為手術過程中腸管方向錯誤擺放。在腹腔鏡手術中，視野相對較局限，缺乏開放手術的整體觀，不易察覺系膜扭轉。預防措施：發(fā)生系膜扭轉的多為用于吻合的空腸。在與空腸吻合前，應確認腸系膜無扭轉。檢查可從系膜根部起至吻合處，確保系膜無扭轉或旋轉、上提張力不大和腸管血供無異常方可進行吻合。全胃切除時，建議先行食管空腸吻合，再行空腸-空腸吻合。治療措施：在消化道重建完成后，如發(fā)現(xiàn)空腸系膜扭轉超過180°或吻合血運障礙者，建議拆除吻合重新進行吻合。（強推薦，支持率為1%）如術后才發(fā)現(xiàn)腸系膜扭轉并導致腸梗阻或缺血，則應盡早再次手術。術中判斷腸管是否缺血壞死，若腸管壞死，則應切除壞死的小腸；若腸管無壞死，亦應切除吻合，將系膜復位后重新吻合。（二）食管黏膜下假道形成常見原因：黏膜下假道形成多發(fā)生于食管-空腸（殘胃）吻合中，因食管肌層與黏膜層之間存在潛在的間隙，吻合時，若未辨認清楚食管壁層次，便可能出現(xiàn)黏膜分離，將食管肌層與空腸（殘胃）的全層進行吻合，形成黏膜下假道，使吻合被食管黏膜阻隔。預防措施：在進行食管-空腸（或食管-殘胃）吻合時，為避免食管黏膜下假道形成，需要明確全層切開食管壁并顯露食管黏膜。推薦術中置入胃管，從食管切開處引出，以胃管引導協(xié)助辨認食管腔以保證全層吻合。（強推薦，支持率88%）治療措施：發(fā)現(xiàn)形成假道后，可切開假道上方的食管黏膜，將切開的黏膜斷緣與食管肌層-小腸全層縫合加固。注意切開黏膜時應徹底止血，以免滲血影響視野。若經(jīng)處理后吻合漏的風險仍較大，則慎重選擇離斷吻合，重新吻合。（三）錯誤吻合常見原因：錯誤吻合多指在食管（殘胃）-空腸吻合時，錯誤地將回腸認為是近端空腸，與食管（殘胃）進行吻合，致術后出現(xiàn)類似于短腸綜合征的癥狀。預防措施：消化道重建前，應顯露屈式韌帶，辨認近端空腸。若局部存在粘連，可分離粘連以顯露屈式韌帶或十二指腸水平部，確認空腸上段后才能吻合。（強推薦，支持率1%）治療措施：若發(fā)現(xiàn)與胃或食管吻合的腸段非近段空腸，應立刻拆除吻合重新吻合。（強推薦，支持率1%）（四）吻合腸管機械性穿破常見原因：腸管機械性穿破多因腸管系膜張力較大、吻合過程中操作粗暴、吻合器意外戳破腸管或食管，尤其多發(fā)生在進行食管-空腸吻合時。預防措施：在進行消化道重建時，動作要輕柔。若感到腸管有阻力，切忌強行吻合。全胃切除者，應確保提至食管裂孔處進行吻合的空腸張力不大，必要時于根部離斷1~2根空腸系膜血管。（強推薦，支持率94%）進行食管-空腸吻合時，若為Overlap法吻合，建議采用45mm的直線切割閉合器進行吻合。可適當打開食管裂孔和膈肌腳以利于暴露，吻合完成后應仔細檢查腸管與吻合是否存在破，釘合是否完全。置入直線切割閉合器的空腸開距離盲端應有合適的距離。建議直線切割閉合器的鉗釘倉面置入空腸，以避免戳破腸壁。（強推薦，支持率98%）治療措施：進行胃-空腸吻合時，發(fā)現(xiàn)吻合或腸管破損，一般直接縫合修補即可。（強推薦，支持率88%）進行食管-空腸吻合時，發(fā)現(xiàn)吻合或腸管破損，根據(jù)破損部位的高低和嚴重程度，可行縫合修補破損處（弱推薦，支持率74%）或拆除吻合重新吻合。（弱推薦，支持率26%）（五）胃管被釘合入吻合常見原因：胃管被釘合，可發(fā)生于采用直線切割閉合器行胃空腸吻合、胃十二指腸吻合或食管空腸吻合時。預防措施：在離斷胃和吻合前應先退出胃管；在關閉共同開前應檢查吻合是否滿意、胃管是否能順利拔除（退）。（強推薦，支持率1%）治療措施：如術中發(fā)現(xiàn)胃管被釘合，可在腹腔鏡直視下拆除。（弱推薦，支持率82%）吻合完成后才發(fā)現(xiàn)者，可在胃鏡協(xié)助下拆除胃管；當無法直視下拆除時，可拆開吻合，直視下拆除胃管后重新吻合（弱推薦，支持率56%）。術后才發(fā)現(xiàn)胃管被釘合而無法拔除，不宜強行拔除胃管，可在胃鏡下看清楚釘合程度再做處理。三、術后近期并發(fā)癥及其防治（一）吻合漏及十二指腸殘端漏吻合漏是吻合處組織缺損從而在胃腸腔內(nèi)外形成的異常通道。包括胃空腸吻合漏、胃十二指腸吻合漏、食管空腸吻合漏、食管殘胃（或管胃）吻合漏等。胃空腸吻合漏是遠端胃切除BillrothH式吻合以及近端胃切除術后雙通道吻合常見的并發(fā)癥。胃十二指腸吻合漏是遠端胃切除術后BillrothI式吻合所特有的并發(fā)癥，可合并腹腔出血。十二指腸殘端漏是遠端胃或全胃切除術后最嚴重的并發(fā)癥之一。術后出現(xiàn)消化道漏的臨床征象，即應考慮漏的發(fā)生。腹部引流管引出或腹腔穿刺抽出消化液即可判斷存在消化道漏，服亞甲藍后觀察腹腔引流液情況可做初步判斷，上消化道造影與CT等檢查可幫助進一步了解漏的情況。常見原因：漏的發(fā)生與多種因素有關，除了與患者全身狀況欠佳（如術前低蛋白血癥等營養(yǎng)不良情況、重度貧血、術前曾行新輔助化療、放化療或轉化治療、長期使用糖皮質(zhì)激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性腎病等基礎疾?。┯嘘P之外，其他常見的原因有：（1）吻合或十二指腸殘端張力過大；（2）局部血運欠佳；（3）系膜或周圍組織嵌入吻合；（4）器械選擇和使用不當，縫合層次錯誤，縫合針距過大、過寬或漏針等；（5）患者合并十二指腸潰瘍且局部瘢痕較廣泛，或腫瘤侵犯幽門部導致切除后十二指腸殘端縫合和包埋困難，或縫合后張力過高；（6）吻合腸管梗阻，如空腸輸入祥梗阻，膽汁、胰液和腸液淤積，十二指腸腔內(nèi)壓力升高造成十二指腸殘端縫合處破裂；（7）局部積液合并感染、合并胰腺炎或胰漏，也可誘發(fā)吻合漏；（8）術中能量設備意外造成腸壁組織熱損傷也是漏發(fā)生的原因之一。預防措施：（1）術前應用預康復措施，包括改善患者營養(yǎng)狀況，糾正重度貧血，控制血糖并處理相關基礎疾?。?6］。對于術前存在重度營養(yǎng)不良或NRS22評分＞5分者，建議暫緩手術行術前營養(yǎng)支持7d以上。（強推薦，支持率1%）（2）術中注意血流動力學管理、優(yōu)化術中液體管理等；選取合適的腸管、位置和吻合方式以減少吻合張力；吻合前應注意腸管的血運情況。（3）胃空腸吻合常采用結腸前吻合，吻合距離屈氏韌帶的長度應保證吻合無張力為宜。尤其是準備進行Braun吻合的病例，其長度應適當延長。行BillrotE式吻合者，一般建議距離屈氏韌帶15~20cm（弱推薦，支持率68%）；擬行BillrotE+Braun式吻合者，胃空腸吻合距離屈氏韌帶的長度建議為20~30cm。（弱推薦，支持率52%）（4）嚴格把握BillrotH式吻合的適應證。對于術中發(fā)現(xiàn)存在十二指腸殘端缺血以及吻合存在張力過大風險的患者，應及時改行BillrotE式吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合等重建方式。對于遠端胃癌，懷疑腫瘤已侵犯十二指腸球部，不推薦行全腹腔鏡胃切除手術。（弱推薦，支持率72%）（5）近端胃切除者，術中應充分游離遠端胃，在保證腫瘤根治的前提下，盡量保證殘胃足夠容積。制作管胃，與食管吻合［14］。（6）全胃切除者，吻合前應充分游離松解空腸系膜，必要時根部離斷1~2支空腸血管以減少系膜和吻合的張力。（7）選用合適的和術者熟悉的器械和吻合方式，在清晰的視野下進行吻合或縫合。（8）在使用直線切割閉合器時，應確保全層吻合或閉合，必要時行全層或漿肌層加固縫合。（強推薦，支持率為96%）如十二指腸的腸壁組織條件允許，建議常規(guī)行十二指腸殘端縫合加固或包埋。（弱推薦，支持率84%）建議對胃閉合端和胃小彎側裸區(qū)行漿肌層縫合加固。（弱推薦，支持率66%）（9）避免超聲刀或電刀等能量器械的意外熱損傷。（10）在吻合附近妥善放置引流管，術后保持引流通暢避免積液合并感染；存在吻合漏高危因素者，建議停留胃管胃腸減壓。（強推薦，支持率90%）（11）對十二指腸球部切除后殘端關閉困難、縫合時張力過大者，應做Kocher切游離松解十二指腸球降部以減輕局部張力，并于肝下放置腹腔引流；可經(jīng)殘端放置導管作十二指腸造痿減壓。（弱推薦，支持率76%）（12）術后充分鎮(zhèn)痛和止嘔，防止低血壓和低氧血癥，及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和貧血以及低蛋白血癥，合理給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。非手術治療：對吻合（或殘端）微小漏，患者無明顯腹膜炎和全身炎性反應者，可首選保守治療。（強推薦，支持率1%）（1）一般處理：一旦發(fā)現(xiàn)消化道漏，首先給予一般的處理，包括充分引流、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持及抗感染治療等。（2）保證引流通暢：如果引流管位于漏附近，一旦發(fā)現(xiàn)消化道漏，若引流管通暢，可在發(fā)生漏的早期予局部沖洗，必要時行低負壓吸引。（弱推薦，支持率82%）若引流不暢及發(fā)現(xiàn)腹腔積液，可通過超聲或CT引導下穿刺置管引流。（強推薦，支持率1%）（3）加強營養(yǎng)支持治療：建議應用腸外腸內(nèi)聯(lián)合（或序貫）營養(yǎng)支持，以補給足量熱卡和蛋白質(zhì)。（強推薦，支持率96%）。對于存在吻合漏高危因素的患者，建議術中留置鼻空腸營養(yǎng)管或空腸造痿管。（強推薦，支持率為1%）對未建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道、且預計漏愈合病程較長的患者，在病情穩(wěn)定、漏遠端腸道無梗阻的情況下，應盡早在胃鏡或介入下置入空腸營養(yǎng)管，或再次手術中放置空腸造痿管。（強推薦，支持率1%）（4）其他：若漏出量較大，予以禁食、充分的吻合腔內(nèi)減壓及質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素的應用，可以減少漏出量，有利于炎性病變的控制，從而促進漏愈合［17］。內(nèi)鏡治療：包括內(nèi)鏡下檢查漏情況、置入腸內(nèi)營養(yǎng)管、放置胃腸減壓管、內(nèi)鏡下漏夾閉、組織黏合劑注射或支架置入術等。對于漏較小，且無周圍膿腫形成，可考慮行內(nèi)鏡下漏夾閉術、尼龍圈套扎、漏縫補、組織黏合劑注射或支架置入術等。還可以采用內(nèi)鏡真空治療，通過內(nèi)鏡放置含有引流管的海綿，采取沖洗加持續(xù)負壓吸引方式，從而有效引流膿腔，促進漏愈合［18］。手術治療原則：對于術后早期（72h以內(nèi)）發(fā)生明顯腹膜炎等消化道漏的表現(xiàn)、全身情況不穩(wěn)定或合并大出血者，應盡早再次手術。（強推薦，支持率1%）術中充分沖洗并放置引流，酌情進行漏修補、造痿、轉流，吻合切除或重新吻合等處理。漏較小，局部炎性水腫不明顯，腹腔感染較輕，吻合無張力，血運好，可考慮直接修補漏，并使用血供豐富的組織覆蓋吻合。若吻合血運差或缺血壞死，則應切除壞死組織重新吻合，必要時改行全胃切除術。若漏較大，感染嚴重，患者情況差，則不宜直接縫合漏，可行各種造痿術，并在漏周圍建立充分有效的引流和放置空腸營養(yǎng)管。等待患者一般情況和漏周圍組織條件好轉后再擇機行修補[19];或行確定性手術。特殊情況的處理：不同吻合與不同吻合部位的漏發(fā)生率和嚴重程度不同，其處理措施也各不相同。（1）術后早期（術后72h內(nèi)）胃空腸吻合漏：術后早期發(fā)生的胃空腸吻合漏，最可能的原因是術中縫合或閉合不全，若引流不暢、腹膜炎表現(xiàn)明顯，則應盡早手術探查。（強推薦，支持率1%）（2）胃十二指腸吻合漏：由于其自愈的可能性較低，容易合并出血和狹窄，后果較為嚴重；故一旦發(fā)生，應盡早再次手術，術中酌情行漏修補、十二指腸造瘺+胃空腸吻合術、改行BillrothH式吻合或全胃切除術等，同時行膽囊造痿和放置空腸營養(yǎng)管。（3）高位食管空腸吻合漏：高位食管空腸吻合是指吻合位于下縱隔或胸腔內(nèi)，一旦發(fā)生漏，可出現(xiàn)胸腔和縱隔積液合并感染，全身癥狀重。建議盡早行胸腹部CT檢查了解有無胸腔積液或縱隔膿腫，并在超聲或CT介入引導下放置引流管。（強推薦，支持率1%）對合并頑固肺部感染者，支氣管鏡檢查可以明確有無合并支氣管漏，并做相應處理。（強推薦，支持率88%）（4）食管殘胃（或管胃）吻合漏：其內(nèi)鏡治療值得關注。有報道顯示，早期應用覆膜支架可以促進漏愈合［20］。吻合缺損＞2cm或1/3吻合周長，可經(jīng)內(nèi)鏡放置覆膜支架。（弱推薦，支持率68%）吻合＜2cm的缺損則采用內(nèi)鏡引流［21］。炎性改變輕微的急性吻合漏和＜1.5cm的小漏，可以經(jīng)內(nèi)鏡下采用內(nèi)鏡夾治療，也可采用纖維蛋白膠封閉，但需要結合內(nèi)鏡夾等內(nèi)鏡下治療［18］。手術治療適用于經(jīng)保守和（或）內(nèi)鏡治療失敗以及漏經(jīng)久不愈者。早期吻合漏如果不存在殘胃缺血壞死，可直接縫合漏。如果存在局部缺血壞死，則需切除壞死組織后重新吻合。當出現(xiàn)殘胃彌漫性缺血壞死，可行殘胃切除，食管空腸吻合；若患者全身情況差，如嚴重的膿毒血癥時，則行殘胃切除術，食管殘端造和空腸營養(yǎng)管置入。（5）十二指腸殘端漏：易合并出血，經(jīng)引流管（如雙套管）應用生理鹽水進行沖洗，同時持續(xù)低負壓吸引，可稀釋膽汁、胰液和腸液，降低消化酶濃度，減輕對周圍組織的腐蝕，具有促進漏愈合和減少合并出血的可能性。一旦合并大出血，更建議直接再次手術；但也可先嘗試介入栓塞止血。（均為弱推薦，支持率分別為56%和44%）如患者出現(xiàn)明顯腹膜炎，則須及時進行手術處理。修補漏常不可靠，可將蕈狀管自十二指腸殘端漏放入十二指腸腔內(nèi)行減壓和引流，同時在漏附近放置雙腔套管或三腔引流管，于近段空腸放置空腸營養(yǎng)管以備術后腸內(nèi)營養(yǎng)。（強推薦，支持率1%）可以考慮放置膽囊造痿管以減少漏出量。（弱推薦，支持率36%）因輸入祥過長造成扭轉者，如腸壁水腫不重，可切除扭轉腸段行空腸端端吻合術，將胃管放入胃腸吻合以下進行減壓，或扭轉復位后行輸入和輸出祥空腸側側吻合。（二）吻合狹窄或梗阻消化道造影檢查提示吻合直徑＜10mm、且吻合黏膜連續(xù)而光整，即可判斷為吻合狹窄。不同部位的吻合狹窄發(fā)生率差異較大，食管胃吻合狹窄發(fā)生率為5.5%~35.0%［22-23］、食管空腸吻合狹窄發(fā)生率為0.6%~8.0%［24-25］、胃空腸吻合則為1.2%~4.9%［26］。常見原因：（1）吻合器直徑過小，吻合組織嵌入過多或吻合兩端黏膜對合不齊。有研究指出，直線切割閉合器吻合的吻合狹窄發(fā)生率低于圓形吻合器［27］。（2）吻合扭曲或成角過大，關閉共同開時采用線型切割閉合器角度欠佳或縫合不當。術后吻合周圍粘連導致吻合成角，或術后合并感染、吻合漏等導致瘢痕形成。（3）全胃切除術后狹窄的原因主要是由于吻合處的食管和空腸殘端張力過大引起［28］。女性和使用小管徑的吻合器，是食管空腸吻合狹窄的獨立危險因素［29］。在術后早期發(fā)生的吻合狹窄中，吻合器械使用不當、縫合時包埋過多及吻合漏均是重要因素。（4）胃空腸吻合梗阻，多為操作不當所致。輸入祥梗阻通常是由于輸入袢過長；輸出祥梗阻最常見原因是術后黏連。胃腸吻合成角畸形也可導致輸入袢或輸出祥梗阻［30］。預防措施：（1）術后應鼓勵無其他并發(fā)癥的患者盡早開始進食，并盡早過渡至普通飲食。術后早期進食對于吻合狹窄的預防有一定作用，術后1個月飲食由半流向普食的過渡，有利于吻合的機械擴張與定型。胃空腸吻合時，根據(jù)殘胃胃腔以及空腸的大小，選用適當?shù)奈呛戏椒ㄒ约昂线m的吻合器，并熟悉各種吻合方式的技巧。行全腔鏡手術者，建議采用線型吻合器進行胃空腸吻合。(強推薦，支持率1%)BillrothI式吻合時，采用線型切割閉合器關閉殘胃-十二指腸共同開，應注意器械角度以及切除的吻合范圍；縫合殘胃-十二指腸共同開時，應注意縫合層次，避免縫合過深或前后壁黏膜錯誤縫合而造成吻合局部閉合。近端胃切除者，在使用器械吻合時需要選擇合適的吻合器。圓型吻合須根據(jù)食管直徑慎重選擇吻合器型號。加固吻合或關閉共同開時須注意勿包埋過多以免影響吻合徑。有報道，采用線型吻合器行Side-overla的重建方式，可以有效克服吻合狹窄，但是該研究為小樣本臨床研究［31］。全胃切除者，采用線性吻合器重建吻合時，適當牽拉腸管，避免對面黏膜被釘合造成狹窄；在共同開關閉時注意縫合層次。若使用圓型吻合器，則應根據(jù)食管以及空腸的管徑選擇合適徑的器械。完成吻合后，可現(xiàn)場插入胃管，了解其是否能順利通過吻合。(弱推薦，支持率74%)若不確定，或置入胃管有困難，必要時可行術中胃鏡輔助檢查以了解吻合情況。(強推薦，支持率1%)吻合漏愈合后繼發(fā)瘢痕增生也是導致吻合狹窄的重要原因。如何預防吻合漏詳見文中相關內(nèi)容。（7）BillrothH式吻合輸入祥或輸出祥梗阻的預防，關鍵在于選擇適當?shù)妮斎胂殚L度，一般為15~20cm左右，輸入祥空腸避免形成銳角，并應盡可能選擇輸入袢對大彎的順蠕動吻合［32］。根據(jù)術者經(jīng)驗，可加Braun式吻合術。（弱推薦，支持率74%）—般治療：部分由于吻合水腫引起的狹窄，經(jīng)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持和補充白蛋白等處理可獲得治愈。有文獻報道，全身性類固醇治療可以改善遠端胃切除三角吻合術后水腫性吻合狹窄［33］。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療是吻合狹窄首選的治療方式，包括探條擴張術、球囊擴張術、金屬支架放置術以及狹窄切開術。球囊擴張術是目前應用最為廣泛的方法。對于縫合層次錯誤引起的吻合狹窄，可以通過內(nèi)鏡下剪除部分縫線以獲得改善。（強推薦，支持率1%）不同部位狹窄或梗阻的處理：（1）胃空腸吻合狹窄：如經(jīng)過上述保守治療后梗阻癥狀無法緩解或反復發(fā)作，內(nèi)鏡或介入治療是一種安全可行的方法。常用的方法包括在內(nèi)鏡或在DSA引導下分次球囊擴張、內(nèi)鏡下吻合瘢痕性狹窄切開以及支架置入術等［26，34］。對于內(nèi)鏡或介入治療失敗的患者，可根據(jù)臨床實際情況，考慮行吻合切除、消化道再重建或短路手術。（2）胃十二指腸吻合狹窄：經(jīng)過上述治療均無效或重度狹窄患者，應考慮再次手術處理，多采取切除狹窄的吻合，重新吻合或者改行Roux-en-Y吻合。如因炎性粘連較重致分離殘胃非常困難，則可行結腸前胃-空腸吻合加Braun吻合［35］。（3）食管空腸吻合狹窄：多數(shù)可經(jīng)內(nèi)鏡引導下球囊擴張術治愈。如經(jīng)過規(guī)律的擴張仍無效，可采用支架置入術或內(nèi)鏡下狹窄切開術。小樣本研究表明，Y型全覆膜金屬支架可減少支架滑落的風險，并有較好的療效［26］。如內(nèi)鏡治療無效，則考慮再次手術。但再次手術前應詳細評估患者的全身狀態(tài)以及有無腫瘤殘留或復發(fā)。（4）食管殘胃吻合狹窄：內(nèi)鏡治療是處理食管胃吻合狹窄的重要手段，往往需要多次的擴張治療。為了減少反復擴張的次數(shù)，聯(lián)合局部類固醇注射可降低術后吻合狹窄患者重復擴張的風險［36］。支架置入術也是一種治療方式，但存在取出困難、穿孔和支架移位滑脫等風險。內(nèi)鏡下狹窄切開術是在內(nèi)鏡下用能量工具將狹窄處部分切開，該技術可有效避免出血、穿孔等并發(fā)癥，并減少復發(fā)［37］。內(nèi)鏡治療無效的患者須考慮手術治療。手術方式有狹窄部縱切橫縫和狹窄部切除再吻合等多種方法。如吻合狹窄部位的周圍組織分離較困難，且分離后局部的血供較差，吻合漏發(fā)生率較高，有此情況應當選擇切除重新吻合。（5）輸入祥或輸出祥梗阻：輸入祥梗阻診斷明確后，一般需要立即行剖腹探查術。引起梗阻的小腸仍有活力時，行腸造解除梗阻；若遠端十二指腸或空腸出現(xiàn)壞疽，應盡可能切除失活組織，行Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術。出現(xiàn)十二指腸降部或水平部壞死者，則需行胰十二指腸切除術。輸出祥不完全性梗阻，可先行保守治療。有明顯機械性梗阻者，應及時再次手術。（三）吻合出血胃癌術后吻合出血的發(fā)生率為0~2%［38］?？煞譃樵缙诔鲅ㄐg后24h內(nèi)）和延遲性出血（術后超過24h）。一般出現(xiàn)在術后72h內(nèi)，而且大多數(shù)發(fā)生在術后12~24h。常見原因：（1）術中止血不確切：胃黏膜下有豐富的毛細血管網(wǎng)，血供較為豐富，使用單極電刀或超聲刀切開胃壁時，其毛細血管斷端未必徹底封閉，可能導致遲發(fā)性的出血。（2）吻合技術不恰當：消化道吻合的方式包括手工縫合和吻合器釘合。在手工縫合中，縫合技術不當如針距過寬、張力不當、進針深度不當和縫及系膜緣血管等，均可導致吻合出血。使用吻合器進行吻合吻合出血的原因，一是吻合器類型選擇不當，管狀吻合的成釘層數(shù)較少，止血效果可能不如線型吻合器；二是吻合位置選擇不當，若吻合位置過于靠近系膜血管，則吻合后可能將系膜血管切斷，并卷入吻合中，導致吻合出血；三是成釘高度不合適，若吻合器成釘高度過低，則組織容易受壓榨壞死；成釘高度過高，則容易因閉合不全致出血。（3）在吻合漏的基礎上合并出血：多見于十二指腸殘端漏，一般出現(xiàn)時間較晚。滲漏的消化液腐蝕周圍血管，可導致腹腔內(nèi)和（或）消化道出血。預防措施：（1）切開胃壁或腸壁以備吻合時，對黏膜下血管妥善凝固止血，切忌為追求手術速度而快速切開。（2）吻合時，應選擇合適的吻合部位，不宜過于靠近系膜或供血血管。若為手工縫合，應注意適當?shù)目p合間距和張力，并在縫合過程中注意黏膜下有無滲血，于滲血明顯的部位加全層縫合止血。（3）選擇合適的吻合器械，管型吻合器的成釘層數(shù)可能相對較少，術后出血的風險較高；線型吻合器成釘?shù)膶訑?shù)較多，止血效果相對較優(yōu)，但應選擇合適的成釘高度，且使用線型吻合器吻合時需妥善暴露，避免釘合到系膜血管致血管性出血。進行吻合時，擊發(fā)前吻合器可預先壓榨10~15s以確保止血效果。如果行側側吻合，可經(jīng)過共同開觀察吻合是否有出血，可將腹腔鏡鏡頭經(jīng)共同開伸入腔內(nèi)，直視觀察吻合有無滲血，必要時可用生理鹽水沖洗或紗布擦拭吻合反復觀察。有證據(jù)表明，縫合加固吻合，可減少吻合出血風險［39］。治療措施：（1）內(nèi)鏡治療：為吻合出血首選的治療措施。（強推薦，支持率96%）術中吻合完成后，若懷疑吻合出血，可借助胃鏡直視下觀察。發(fā)現(xiàn)吻合有滲血或活動性出血，可縫合止血或電凝、施夾止血。術后發(fā)生吻合出血，胃鏡有利于明確出血程度并為下一步的手術指明出血部位。內(nèi)鏡止血措施包括對出血部位應用去甲腎上腺素注射止血、電凝灼燒止血和金屬夾夾閉止血，具體方法根據(jù)出血部位和出血程度進行選擇。（2）介入治療：在急性出血的情況下，采用數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）對腹部血管進行選擇性造影，可識別出血的動脈分支。成功識別后，可使用微線圈栓塞和（或）明膠海綿顆粒栓塞的方法進行止血，但注意應精準栓塞出血的分支，若栓塞主干血管，則可能會導致該血管供血組織的大面積缺血。由于胃黏膜下血管網(wǎng)絡豐富，即使對目標血管進行有效栓塞，亦仍然存在止血失敗的可能，但可以為手術止血贏得時間。（3）手術治療：對保守治療、內(nèi)鏡治療或介入治療失敗的患者，手術是唯一的選擇。吻合出血多為腔內(nèi)出血，手術中從腔外觀察往往難以明確出血部位，建議術中聯(lián)合胃鏡進行止血。（強推薦，支持率96%）若為吻合滲血，可在內(nèi)鏡直視下，從腔外采取貫穿縫合的方法進行止血，通過內(nèi)鏡下沖洗，直視評價止血效果。對于出血較嚴重、縫合止血困難、且吻合位置的暴露相對容易者，建議切除吻合后重新吻合，并在吻合過程中嚴格止血，避免再次出血。（四）術后食管反流胃癌術后的殘胃、十二指腸或空腸的內(nèi)容物反流入食管，可引起食管黏膜的炎性反應。臨床表現(xiàn)有燒心、反酸、胸骨后燒灼痛和進食困難等。與遠端胃切除相比，全胃切除和近端胃切除由于切除了賁門，食管反流發(fā)生率更高。文獻報道，近端胃切除術后食管反流發(fā)生率高達6.0%~54.5%［14］。常見原因：（1）近端胃切除及全胃切除術后，由于賁門結構