肺外周病變經(jīng)支氣管診斷技術(shù)

2022肺外周病變經(jīng)支氣管診斷技術(shù)摘要經(jīng)支氣管診斷技術(shù)作為肺外周病變的主要診斷方式之一，具有較高安全性。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管診斷技術(shù)的診斷率較低，使其應(yīng)用受限。引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的出現(xiàn)提高了其診斷效能，推動了這一技術(shù)的應(yīng)用。隨著肺部磨玻璃結(jié)節(jié)和實性小結(jié)節(jié)檢出率的不斷增高，對經(jīng)支氣管診斷技術(shù)也提出了更高的要求。因此，從事支氣管鏡診療操作的呼吸科醫(yī)生要重視肺外周病變經(jīng)支氣管診斷技術(shù)。得益于支氣管鏡器械和技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)已從中央氣道疾病進(jìn)一步拓展至以肺外周病變(peripheralpulmonarylesions，PPL)為代表的外周氣道疾病的診治中來°PPL定義為影像學(xué)上位于段支氣管遠(yuǎn)端被肺實質(zhì)所包繞，且常規(guī)支氣管鏡檢查下不可見的病變，無管腔內(nèi)病變、黏膜下腫瘤浸潤、管腔內(nèi)炎癥和出血等［1］，其中＜3cm的PPL為結(jié)節(jié)，＞3cm的PPL為腫塊。如何獲取PPL組織學(xué)標(biāo)本以進(jìn)行病理及分子精準(zhǔn)診斷是后續(xù)治療的前提。經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy,TBLB)和經(jīng)胸壁針吸活檢(transthoracicneedleaspirationTTNA)技術(shù)已被國內(nèi)外相關(guān)指南推薦為非手術(shù)活檢的主要方式，TBLB對PPL診斷的敏感性略遜色于TTNA,但TBLB因經(jīng)自然腔道進(jìn)行，可避免破壞正常胸膜和肺的組織結(jié)構(gòu)，出血和氣胸的并發(fā)癥低，具有高度的安全性，適用于合并慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)性呼吸系統(tǒng)疾病的患者。而隨著胸部CT篩查的廣泛應(yīng)用，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)和實性小結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高，對經(jīng)支氣管診斷PPL技術(shù)提出了更高的要求。因此，從事支氣管鏡診療操作的呼吸科醫(yī)生要重視肺外周病變經(jīng)支氣管診斷技術(shù)。傳統(tǒng)的TBLB技術(shù)［刷檢和(或)活檢］僅依靠常規(guī)支氣管鏡在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行，對＜2cm的PPL診斷敏感度為34%，對》2cm的PPL診斷敏感度為63%，平均為55%［2］。近年來出現(xiàn)的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)能夠增加PPL的診斷率，使PPL平均診斷率達(dá)到70%，其中＜2cm為59%，＞2cm為80%，是介入呼吸病學(xué)在診斷領(lǐng)域的重要應(yīng)用［3］。有別于診治管腔內(nèi)可見病變的傳統(tǒng)支氣管鏡技術(shù)，引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)用于診治管腔內(nèi)不可見PPL，是將經(jīng)支氣管診療器械引導(dǎo)至目標(biāo)病變的一系列輔助技術(shù)，包括細(xì)/超細(xì)支氣管鏡、徑向支氣管內(nèi)超聲(radialendobronchialultrasound，R-EBUS)、引導(dǎo)鞘管(guidesheath，GS)、虛擬/電磁/多模態(tài)增強現(xiàn)實導(dǎo)航支氣管鏡、錐形束CT(Cone-BeamCT，CBCT)等。合理選用、聯(lián)合應(yīng)用各類引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)，有助于降低操作時間，提高診斷率。目前以導(dǎo)航支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS為核心的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)支氣管診斷PPL的常用技術(shù)方法，在國內(nèi)的使用日益增多［4,5,6］。隨著技術(shù)進(jìn)步，引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展，例如新出現(xiàn)的機器人支氣管鏡就是用于診斷PPL的一種引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)。TBLB是經(jīng)氣道介入診治PPL的基石，該技術(shù)的重點是如何在復(fù)雜的支氣管迷路中快速尋找到目標(biāo)病變并進(jìn)行確認(rèn)，以及根據(jù)病變特征選擇合適的活檢技術(shù)，同時該技術(shù)診斷率的提高受益于引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展和活檢技術(shù)的革新。應(yīng)充分認(rèn)識不同引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的優(yōu)勢和不足之處，從而取長補短、相互補充。目前最常用于TBLB的支氣管鏡為細(xì)支氣管鏡，其兼具外周支氣管的可達(dá)性，同時可以聯(lián)合EBUS-GS技術(shù)提高取材的效能。EBUS和EBUS-GS技術(shù)分別于1999和24年由奧林巴斯公司研發(fā)出來，而各種導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)也于同期開始應(yīng)用于臨床；EBUS-GS可以單獨使用，或者聯(lián)合導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)。研究顯示，對于位于肺外帶、上葉以及＜2cm的PPL，推薦使用導(dǎo)航支氣管鏡［7］。總而言之，導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)可以提供到達(dá)靶病變的最佳路徑，引導(dǎo)工具到達(dá)靶病變，縮短尋找病變的時間。EBUS的作用是確認(rèn)病變的位置，將其立體化，但對磨玻璃影可視性差，而GS則在一定程度間接確?；顧z工具位于病變內(nèi)，可以反復(fù)進(jìn)行活檢，并有壓迫止血的作用。放射影像技術(shù)則從二維和三維角度更好地確認(rèn)活檢工具到達(dá)靶病變位置，這一優(yōu)勢在對小病灶行TBLB時尤其明顯，這也是CT引導(dǎo)下TTNA診斷敏感性高的重要原因之一。影響TBLB技術(shù)診斷PPL的因素眾多，包括CT/EBUS支氣管征、病變的大小、性質(zhì)（實性/亞實性）、位置等，多項研究表明CT/EBUS支氣管征是影響其診斷率的獨立影響因素，這主要是因為TBLB經(jīng)支氣管自然腔道進(jìn)行，所以在尋找病變的過程中使超聲探頭或者活檢工具位于病變內(nèi)是提高診斷率的關(guān)鍵。對于無支氣管征的PPL,可以選擇經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchialneedleaspiration,TBNA)或者支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)肺實質(zhì)結(jié)節(jié)活檢術(shù)(bronchoscopictrans-parenchymalnoduleaccess，BTPNA)來提高診斷率［8,9］。因PPL位于支氣管遠(yuǎn)端，傳統(tǒng)支氣管鏡通過手持內(nèi)鏡近端操作，存在操控性差、穩(wěn)定性差、缺乏導(dǎo)航、遠(yuǎn)端難以精準(zhǔn)到達(dá)等弊端，機器人輔助技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用到支氣管鏡的操作中，其優(yōu)勢包括具有更強的靈活性和穩(wěn)定性，可克服傳統(tǒng)支氣管鏡轉(zhuǎn)向和控制能力的不足，同時具有導(dǎo)航支氣管鏡功能。目前應(yīng)用于臨床的機器人支氣管鏡分別為2018和2019年獲美國食品藥品監(jiān)督管理局(foodanddrugadministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的Auris公司Monarch系統(tǒng)和Intuitive公司Ion系統(tǒng)，國外臨床研究初步顯示其具有良好的安全性和有效性，其中后者正于國內(nèi)開展在肺結(jié)節(jié)取樣中的可行性研究。導(dǎo)航支氣管鏡可以幫助尋找病變，但是目前并沒有任何一種導(dǎo)航是絕對精準(zhǔn)的，仍然需要確認(rèn)病變的工具。目前最簡單和實用的確認(rèn)病變的工具是R-EBUS，因此必須重視支氣管超聲影像判讀，首先確認(rèn)是否到達(dá)病變，此外應(yīng)該提升利用R-EBUS圖像識別病變內(nèi)及周邊結(jié)構(gòu)和診斷病變良惡性的能力，從而指導(dǎo)安全和精準(zhǔn)活檢［10］。類似的在活檢過程使用的病變確認(rèn)工具還包括在消化內(nèi)鏡和眼科領(lǐng)域成熟應(yīng)用的新興技術(shù)如激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicroscopy，CLE)、光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography,OCT)，兩者均可在不同的精度層面實時獲取細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的高分辨率圖像，實現(xiàn)光學(xué)活檢，指導(dǎo)靶向活檢，進(jìn)而提高活檢的陽性率，避免無效活檢。目前，CLE和OCT也被探索性地應(yīng)用于PPL的鑒別診斷中，但尚缺少標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注的光學(xué)成像圖譜，仍需進(jìn)一步大樣本的驗證工作。此外，快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(rapidon-sitecytologicalevaluationROSE)是另一項有用的手段，其可以對獲取的標(biāo)本的合格性以及質(zhì)量提供及時反饋，并進(jìn)行初步診斷，從而有助于提高診斷率，縮短操作時間。相對于引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的日新月異，現(xiàn)有的常規(guī)活檢技術(shù)仍然僅限于刷檢、針吸、鉗夾和冷凍活檢，其中前兩者屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，后兩者屬于組織病理學(xué)檢查。為更好地指導(dǎo)后續(xù)治療策略的選擇，無論良惡性PPL，其診斷均宜以獲取組織學(xué)標(biāo)本為主，而細(xì)胞學(xué)標(biāo)本一定程度上可輔助惡性疾病的診斷，不可偏頗。特別是對于無支氣管征的病變，針吸可增加診斷的陽性率。而近年來開始逐漸應(yīng)用的冷凍活檢，其相較于鉗夾活檢，可獲取更大的標(biāo)本，且組織結(jié)構(gòu)保留完整，更有利于診斷，但其出血幾率增高。新型超細(xì)冷凍探針的出現(xiàn)使PPL冷凍活檢更加可行，簡化操作程序，同時降低出血風(fēng)險。研究表明，對于磨玻璃影和鄰近支氣管的PPL，冷凍活檢可提高診斷率［11］；對于實性和通向支氣管的PPL，冷凍活檢的優(yōu)勢仍有待進(jìn)一步的探討?？偠灾?，針對不同的PPL，綜合考慮獲益和風(fēng)險，選擇合適的活檢技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用多種取材方式可增加診斷率。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)劃，以及規(guī)范化操作是成功進(jìn)行TBLB的關(guān)鍵所在。術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)劃的重點在于充分了解患者病史，詳細(xì)閱讀胸部薄層增強CT,了解PPL的性質(zhì)、大小、位置、形態(tài)，以及與支氣管、血管、胸膜等周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，盡可能選擇通向靶病變的目標(biāo)支氣管，并進(jìn)行相應(yīng)路徑的規(guī)劃。基于以上信息綜合判斷，選擇適合該患者的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)和活檢技術(shù)，在易用性、安全性、取材能力以及性價比上尋求平衡，其中以細(xì)支氣管鏡和EBUS為基礎(chǔ)性配置可滿足大部分PPL的TBLB操作需求，而對一些小病灶和外帶等難度大者，可根據(jù)各單位的條件聯(lián)用現(xiàn)有技術(shù)，如導(dǎo)航支氣管鏡或CBCT等用于輔助尋找和確認(rèn)病變。對于不具備導(dǎo)航設(shè)備的單位，應(yīng)仔細(xì)閱讀CT，掌握根據(jù)CT進(jìn)行支氣管路徑導(dǎo)航的技能；對不具備透視設(shè)備的單位，ROSE是一種簡單和有效的方法，可以通過ROSE的及時反饋，間接確認(rèn)活檢工具是否正確到達(dá)病變位置，一定程度下彌補缺乏透視下實時活檢的不足。此外，TBLB技術(shù)受限于設(shè)備和器械等硬件設(shè)施的支持，并且TBLB專業(yè)人員的技術(shù)水平參差不齊，大部分未接受規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致診斷率低，降低了醫(yī)生和患者對該技術(shù)的認(rèn)同感。綜上，經(jīng)支氣管診斷PPL是一種安全、有效的成熟技術(shù)。隨著肺癌發(fā)病率的提高，胸部CT篩查的普及以及人老齡化日益