心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (10)：心包炎

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第1頁心包炎心包炎

一、急性心包炎病因

1.急性非特異性

2.感染最常見為病毒，細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體。

3.腫瘤原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.自身免疫風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

5.代謝疾病尿毒癥、痛風(fēng)。

6.物理因素外傷、放射性。

7.鄰近器官疾病急性心梗、胸膜炎、主動脈夾層。纖維蛋白性心包炎

心包上有纖維蛋白、白細(xì)胞滲出，無液體積聚。

核心詞：摩擦，疼痛

二、臨床表現(xiàn)（一）纖維蛋白性心包炎

癥狀：心前區(qū)疼痛

疼痛可尖銳，也可呈壓榨性。與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。可放射至頸部、左肩部、左臂，也可達上腹部。

體征：心包摩擦音

與心房收縮、心室收縮和心室舒張相

一致的三相音。

積液增多時摩擦音消失。

經(jīng)典例題

下列哪一項是纖維蛋白性心包炎的典型體征

A.Ewart征

B.奇脈

C.心界擴大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

『正確答案』D滲出性心包炎

滲出液為漿液性，液體量較大。

核心詞：心包積液－壓迫（二）滲出性心包炎

癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺。

壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。

經(jīng)典例題

急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是

A.心前區(qū)疼痛

B.發(fā)熱

C.呼吸困難

D.聲嘶

E.吞咽困難

『正確答案』C體征：

觸診：心尖搏動弱

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大

心包積液征（Ewart征）積液量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，此乃肺組織受壓所致。

體征：

聽診：心率快，心包叩擊音；

收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小。

頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫。

經(jīng)典例題

提示心包積液的體征是

A.Musset征

B.脈短絀

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

『正確答案』C

三、輔助檢查

心電圖ECG：

除aVR導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高；

T波低平及倒置；除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P－R段壓低；

QRS低電壓，大量積液時可見R波電交替；

經(jīng)典例題

不符合急性心包炎的心電圖變化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低電壓

D.P－R段壓低

E.弓背向上的ST抬高

『正確答案』E超聲心動圖

液性暗區(qū)→最好的診斷方法

X線檢查

1.急性纖維性心包炎X線無特殊發(fā)現(xiàn)

2.滲出性心包炎

心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀。肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。（第九版內(nèi)科學(xué)）

四、治療

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療?；颊咭伺P床休息，胸痛時給予鎮(zhèn)靜藥，必要時可使用嗎啡類藥物。

急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時及早行心包切開引流。

心臟壓塞

心臟壓塞除了與積液量有關(guān)外，還與積液增長速度明顯相關(guān)。

Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

奇脈：橈動脈吸氣性顯著減弱或消失。吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。

竇性心動過速、脈壓變小

經(jīng)典例題

女性，57歲，陣發(fā)性室上速患者，行射頻消融術(shù)治療，術(shù)中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難，血壓90/60mmHg。兩肺呼吸音清，心界向兩側(cè)擴大，心率120次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，奇脈（＋），患者最可能的診斷是

A.心包壓塞B.肺栓塞

C.腦出血D.心肌梗死

E.主動脈夾層

『正確答案』A處理：

1.心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù)對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補心臟的裂口。

3.其他治療快速輸血、輸液擴容。

縮窄性心包炎

一、病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。

二、病理與病理生理

舒張期受限

心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

心臟回流受阻--右心衰

心搏出量下降

心率增快

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸困難

2.消化系統(tǒng)癥狀食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

3.乏力、運動耐量下降（二）體征

心包叩擊音：縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣3、4肋間聽最清楚，系舒張早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振動所致。

心濁音界不大

心尖搏動減弱，心音減低

心率增快

體征

頸靜脈怒張、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水腫

Kussmaul征

吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應(yīng)性擴張，致使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，靜脈擴張更明顯

經(jīng)典例題

縮窄性心包炎最有特異性的體征是

A.奇脈

B.頸靜脈怒張

C.心包叩擊音

D.肝大

E.浮腫

『正確答案』C

四、輔助檢查

1.X線檢查

左右心緣變直；上縱隔右側(cè)增寬，系上腔靜脈壓升高所致；有時可見心包鈣化，透視下心搏減弱。

2.超聲心動圖

可見心包增厚、粘連和鈣化。

3.心電圖

低電壓或非特異性ST-T改變。

4.右心導(dǎo)管檢查