上傳人：1***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：羅**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣西

IP屬地：廣西 上傳時(shí)間：2024-03-08 格式：DOC 頁數(shù)：102 大?。?68KB 積分：18 舉報(bào) 版權(quán)申訴

護(hù)理交接班指引交接班準(zhǔn)備：1、交班護(hù)士準(zhǔn)備——交班護(hù)士應(yīng)檢查本班醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入院病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作、交班者準(zhǔn)備好交接班治療車。2、接班護(hù)士準(zhǔn)備——接班護(hù)士應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀相關(guān)護(hù)理記錄，做到七不交接?！膊∪藬?shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不接〕四交接：患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品〔急救車、麻醉藥品等〕辦公室交接班：一、交班內(nèi)容：1、交病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后病人或有特殊檢查處理、各種留置管道情況、壓瘡高危病人皮膚情況、行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。2、本班醫(yī)囑完成情況，各種標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚。二、交班要求：由A班組長帶著交班組員交班，P班組長帶著接班組員參加辦公室交班，A班組長帶著全體組員共同巡視本科病人。床邊交接班：一、床邊交接班的內(nèi)容：1、重點(diǎn)查看新入院、截癱、危重、大手術(shù)前后、壓瘡及壓瘡高危病人、潛在平安意外病人，以及護(hù)理措施完成情況，各種管道固定和通暢情況。二、床邊交接班的要求：1、交班者準(zhǔn)備好交接班治療車，交接班車上備用體溫計(jì)、血壓計(jì)、各種標(biāo)識(shí)牌、手套、抹手消毒液、護(hù)理交接班本。治療車下層備床掃一個(gè)，濕掃床套5個(gè)，中單3條等必需護(hù)理用品。2、交接班者共同巡視病房是否到達(dá)清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。3、入病房順序：為交班護(hù)理組長——接班責(zé)任護(hù)士——接班護(hù)理組長——助理護(hù)士——其他。4、位置站立：右邊，接班者。左邊，交班者、其他護(hù)士。床尾，護(hù)士長/組長。5、禮儀：交班者向病人介紹主管醫(yī)生及接班者、接班者問候病人、告知正式交班、開始交班。6、交班內(nèi)容：不同病人側(cè)重點(diǎn)不同，新人：側(cè)重宣教。融洽關(guān)系。危重：病情觀察、根底護(hù)理。手術(shù)前：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前指導(dǎo)。手術(shù)后：?？撇∏橛^察、引流管、并發(fā)癥預(yù)防。出院：出院指導(dǎo)。征求意見。帶管道病人；管道因定、通暢情況、引流液色、量。輸液病人：藥物、速度、部位、病人的反響等。壓瘡高危病人：翻身、拍背。檢查或手術(shù)末歸病人；交接物品和器材情況?！舶凑战唤影嘀攸c(diǎn)指引交接〕特殊病情或不適宜在病房交接班的內(nèi)容應(yīng)先在辦公室/病房門口做好交班，再到病人床邊查看病人，檢查病人時(shí)應(yīng)拉好床邊掛簾/關(guān)門窗，注意保護(hù)好病人隱私。7、交接班人員無接觸病人體液或分泌物不必戴手套，接觸病人后用抹手消毒液消毒手。接觸病人體液及分泌物要求做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做到一人一手套一消毒，預(yù)防交叉感染。8、交接班組織方式：主要由護(hù)理組長主持；流程：交班護(hù)理組長報(bào)告病區(qū)病人流動(dòng)/特殊事項(xiàng)等→交班護(hù)理組長與接班護(hù)理組長交接醫(yī)囑→交班護(hù)理組長帶著接班全體成員進(jìn)行床頭交接班→接班護(hù)理組長進(jìn)行交接班小結(jié)9、交班者要求做到“三清”：書面寫清、口頭交清、床邊看清接班者要求“三清一明”：聽看記清、查明10、接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交班不清，發(fā)生過失事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房指引一、查房目的：1、解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力。2、保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3、建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。4、建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。二、護(hù)理業(yè)務(wù)查房的具體方法和步驟1、每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織查房2、對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以在組織專題的學(xué)習(xí)討論。3、查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高極責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護(hù)理小組提出會(huì)診的申請(qǐng)。4、查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。5、建立護(hù)理三級(jí)查房制度一級(jí)查房二級(jí)查房三級(jí)查房一級(jí)查房指引1、查房人：管床的責(zé)任護(hù)士2、查房頻次：每班查房3、參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士、學(xué)生〔自我的系統(tǒng)查房、查房時(shí)間可由自己安排〕4、查房目的：觀察病情，評(píng)估病人，了解病人需要和需求，解答病人的問題〔跟進(jìn)前期的護(hù)理工作，看交接班本，看病人，詢問病人〕5、查方時(shí)機(jī)：完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合6、查房方式和手段：詢問二便、飲食情況、不適主訴：觀察神態(tài)、生命體征、傷口、引流管、引流量、傷肢情況；?？企w格檢查等。7、查房主要對(duì)象：新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者，住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危；壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡；診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者；潛在平安意外事件〔如跌倒、墜床、走失、自殺等高?；颊叩取?。8、護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要表達(dá)并簽名。2〕對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。3〕查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。二級(jí)查房指引1、查房人：本班組長2、查房頻次：每天查房3、參加人員：組長、管床的責(zé)任護(hù)士、學(xué)生〔可以放在A班做〕4、目的：指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制5、查房時(shí)機(jī)：組長根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況決定查房時(shí)機(jī)。6、查房方式和手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等。7、查房主要對(duì)象：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和能力，針對(duì)性選擇查房對(duì)象。8、二級(jí)查房程序1〕每天交接班前，組長評(píng)估當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和水平。2〕每天交接班后，護(hù)理組長對(duì)本組病人單獨(dú)查房一次，了解本組病人的情況，對(duì)危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)。3〕根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況，針對(duì)性選擇進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房。4〕初級(jí)責(zé)任護(hù)士向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)病人的護(hù)理問題、護(hù)理措施和實(shí)施效果。5〕上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人情況提出護(hù)理問題和措施，并對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。6〕查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。7〕下級(jí)根據(jù)護(hù)理組長查房時(shí)要求實(shí)施護(hù)理措施。8〕下級(jí)護(hù)士將護(hù)理組長查房提出的意見和建議記錄在護(hù)理記錄單中，并注明“上級(jí)護(hù)士XXX查房”。9、查房主要對(duì)象：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周上班護(hù)士的資質(zhì)和能力，針對(duì)性選擇查房對(duì)象。10、護(hù)理查房記錄要求：1〕護(hù)理查房記錄由初級(jí)行護(hù)士或高極責(zé)任護(hù)士書寫，要表達(dá)專科護(hù)士或護(hù)理組長的指導(dǎo)意見，并簽名。2〕對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。3〕查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。

三級(jí)查房指引1、查房人：護(hù)士長?？谱o(hù)士2、查房頻次：每周1-2次3、參加人員；護(hù)士長、組長、管床的責(zé)任護(hù)士、學(xué)生〔可以放在A班做〕4、查房目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護(hù)士，5、查房時(shí)機(jī)：護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況決定查房時(shí)機(jī)。6、查房方式和手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等。7、查房主要對(duì)象：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和能力，針對(duì)性選擇查房對(duì)象。8、護(hù)理查房記錄要求：1〕護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要表達(dá)專科護(hù)士或護(hù)士長指導(dǎo)意見，并簽名。2〕對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。3〕查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。床邊交接班查看病人指引神經(jīng)系統(tǒng)：神志、瞳孔、肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況心率、律：頻率、節(jié)律，有無早搏、房早或者室早次數(shù)，有起搏器看起搏器功能設(shè)置起搏次數(shù)，有無起搏信號(hào)，是自主心率還是起搏心率心血管系統(tǒng)：2、血壓：數(shù)值，有特殊改變要及時(shí)重測報(bào)告醫(yī)生3、血管活性藥物的使用〔硝酸甘油、硝普納、多巴胺等〕、滴速及更換交換時(shí)間1、呼吸頻率、節(jié)律呼吸系統(tǒng)：2、SPO23、吸氧流量4、人工氣道情況：氣管插管、插管深度、位置〔聽雙肺呼吸音〕氣管切口、傷口敷料，痰液性質(zhì)及量1引流管：引流液顏色、量、是否通暢、放置位置胃管：引流液顏色、量、是否通暢、放置位置尿管：引流液顏色、量、是否通暢、放置位置管道情況：4、輸液管：穿刺部位、滴速、通暢5、深靜脈、動(dòng)脈置管：管道有無脫出、是否通暢，局部情況〔紅、腫、痛、滲液、膠布有無污染及松脫〕范圍及處理1、完整性〔有壓瘡查看壓瘡分期及處理情況〕，傷口或水腫部位程度皮膚情況：2、介入術(shù)后、術(shù)肢皮膚的顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)四肢約束：約束的肢體、具體部位、時(shí)間及方法，皮膚、肢體活動(dòng)或循環(huán)情況床單位：清潔、整齊、物品放置有序，各導(dǎo)線、管道放置合理，不影響病人休息和活動(dòng)。位置：舒適、平安、符合?？埔笱芑钚运幬锊閷?duì)制度1、血管活性藥物必須定位存放，分類放置，標(biāo)簽清楚，藥物設(shè)立基數(shù)，特殊藥物需要避光(硝酸甘油、硝普鈉)或低溫保存。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人核對(duì)無誤前方可執(zhí)行。搶救時(shí)使用，執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，安培留于搶救后再次重新核對(duì)，清點(diǎn)數(shù)目和補(bǔ)回醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行注射查對(duì)制度，備藥前注意檢查藥物有無沉淀、變色、過期，標(biāo)簽必須清晰，注意藥物配伍禁忌。4、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。5、掌握常見血管活性藥物的配制方法、目標(biāo)劑量、極量限制和考前須知。6、嚴(yán)格按照醫(yī)囑和病情變化調(diào)整輸注速度，并懸掛標(biāo)示，禁止擅自調(diào)節(jié)速度，藥物必須恒速注入，建議使用輸液速度控制工具，用量記錄必須標(biāo)準(zhǔn)，每15～30分鐘巡視一次，注意注射部位有無發(fā)紅、腫脹，回血是否良好，建議使用靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管注藥，防止藥物發(fā)生外滲；出現(xiàn)藥液外滲必須按照藥液外滲處理指引處理。7、建立嚴(yán)格特殊藥物交接班制度，根據(jù)藥物說明書，特殊藥物必須定時(shí)更換藥液。硝普鈉每6小時(shí)更換液體一次。8、不同的血管活性藥使用時(shí)注射器外表張貼特定的顏色標(biāo)色，方便查對(duì)。藥物外滲的預(yù)防及處理指引靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護(hù)理問題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，防止給病人增加更多的痛苦。一、藥物外滲的相關(guān)因素1.解剖因素：高齡、惡病質(zhì)、反復(fù)屢次使用外周靜脈化療或輸入其他刺激性強(qiáng)的液體〔如甘露醇等〕，導(dǎo)致血管脆性增大、管腔變小或血流減慢，如果將藥物注入這些靜脈，那么引局部藥物濃度升高，誘發(fā)外滲。2.生理因素：上腔靜脈壓迫綜合征、各種原因引起的淋巴結(jié)水腫〔如乳腺癌手術(shù)后患肢〕，采用患肢用藥，容易發(fā)生藥物外滲。3.環(huán)境因素：寒冷氣候會(huì)導(dǎo)致靜脈收縮，因此在注入藥物前應(yīng)將室溫控制在22℃～24℃并注意局部保暖，使血管擴(kuò)張后再使用細(xì)胞毒性藥物，在注藥過程中也應(yīng)注意保暖。4.藥物因素：細(xì)胞毒素藥物大多pH值低，刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個(gè)重要原因，尤其輸注時(shí)間較長時(shí)更易發(fā)生這種情況。注射高濃度化療藥物或局部藥物〔如5-FU等〕發(fā)生過敏反響也與滲漏有關(guān)。5.注射部位與方法

：采用外周靜脈給藥時(shí)，防止使用下肢、關(guān)節(jié)，尤其是肘窩處靜脈，因上述部位發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn)。靜脈穿刺技術(shù)差或錯(cuò)誤的注射方法也是導(dǎo)致藥物外滲的原因，如在同一個(gè)部位反復(fù)穿刺、針頭斜面未完全在靜脈內(nèi)、同一穿刺靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點(diǎn)在第一次的下方等。6.護(hù)士因素：護(hù)士對(duì)外滲性損傷藥物知識(shí)掌握不牢固、對(duì)藥物不典型性外滲不夠重視。二、藥物外滲后的臨床分期〔分為三期〕：1期：局部組織炎性反響期，局部腫脹、紅斑、持續(xù)刺痛；Ⅱ期：靜脈炎性反響期，見于滲漏后2～3天，沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅，引流淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱；Ⅲ期：組織壞死期，淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織受累。三、

藥物外滲的預(yù)防1.提高穿刺成功率

加強(qiáng)根本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血，穿刺時(shí)避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量防止屢次反復(fù)穿刺。2.血管的選擇

首先，應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇適宜的頭皮針。有方案地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端。盡量使用留置針，使用留置針時(shí)選擇直的血管，因留置針導(dǎo)管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲，而且留置針一般可保存3～5天，防止反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。3.掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用考前須知

注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強(qiáng)的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強(qiáng)的藥物。在使用刺激性大的藥物過程中，密切觀察必須確保針頭在血管內(nèi)。4.提高病人的預(yù)防意識(shí)

輸液前告訴病人藥物外滲透后導(dǎo)致的后果，輸上液后交待考前須知，勿動(dòng)靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反響時(shí)及時(shí)報(bào)告。5.加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視

特別是危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行床頭交接班。6.做好患者的宣教

交待使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法，在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。7.正確拔針

輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)或稍上方，直至不出血為止，一般為5～10min,切忌在按壓處揉動(dòng)，按壓的力度要適中，正確拔針可防止血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。四、判斷藥物外滲的方法首先觀察注射部位有無腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感。擠壓針管有無回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。五、針對(duì)不同藥物外滲的處理：1、一般腫脹：輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50℃左右，10-15分鐘觀察皮膚情況?？山o予25％一50％硫酸鎂或75％一95％酒精熱濕敷，硫酸鎂效果比擬好但冷結(jié)晶。喜療妥膏劑使用方便。局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數(shù)。2、輸入特殊藥物時(shí)，化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反響應(yīng)立即采取封閉治療。3、藥物外滲時(shí)最好先用注射器連接頭皮針將藥物回抽，減少藥液在局部組織的滲出量，降低滲出液對(duì)組織的損害。根據(jù)藥物性質(zhì)的不同選擇不同的處理方法，同時(shí)啟用藥物外滲護(hù)理單。4、局部封閉：用肌肉注射針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。進(jìn)針深度以15—20°為宜，注射藥物量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴(kuò)散。根據(jù)情況2—3天封閉1次，一般封閉3—5次。5、血管收縮藥：如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。6、鈣劑:熱敷；1％普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1％普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。7、高滲溶液、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氫鈉等，立即停止給藥，給予冷敷；1％普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5ml或1％普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。8、紅霉素、安定：冷敷9、化療藥物：一般處理：立即停止給藥，保存靜脈通路(要更換輸液器)。立即用0．9％生理鹽水10—20m1快速沿原靜脈滴入，以稀釋局部藥液濃度。拔針并按壓針眼2—5分鐘。冰袋冷敷15—30分鐘，3天內(nèi)每天4次，并抬高患肢，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛。一般局部封閉：用1％普魯卡因2ml十生理鹽水2ml10、出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴(yán)重的植皮。發(fā)生任何不良反響，都應(yīng)采取積極的補(bǔ)救措施，減少進(jìn)一步的皮膚損傷。六、針對(duì)藥物外滲程度的處理1.小范圍外滲

〔1〕外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，可以用熱敷，或用95%的酒精持續(xù)濕敷，50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退?！?〕輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。2.大范圍外滲

一般在藥液外滲的48h內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50%硫酸鎂、山莨菪堿〔654-2〕濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷。3.化療藥物外滲

化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部腫痛、腫脹、壞死。4.藥物外滲引起局部水皰

水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再用碘伏外涂。輸血操作指引1、過醫(yī)囑：核對(duì)輸血申請(qǐng)單內(nèi)病人資料，雙擊抽血護(hù)士右邊空白處，填寫工號(hào)和密碼。2、發(fā)送并打印輸血申請(qǐng)單：退出過醫(yī)囑界面，進(jìn)入處理醫(yī)技科室單據(jù)，選未處理，在“申請(qǐng)工程名”選所需病人，發(fā)送〔列表不打印〕，打印申請(qǐng)單。3、抽交叉配血標(biāo)本：查輸血同意書病人〔或家屬〕已簽字同意，進(jìn)入信息查詢檢驗(yàn)報(bào)告界面，打印血型報(bào)告單，攜血型報(bào)告單與輸血申請(qǐng)單到床邊，雙人核對(duì)病人身份與血型，抽血試管標(biāo)簽上寫明科別、床號(hào)、姓名，抽血后執(zhí)行者和核對(duì)者分別在輸血申請(qǐng)單、領(lǐng)血單上簽名，將血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單送血庫。4、取血：憑領(lǐng)血單到血庫取血，取血時(shí)與配血人員共同核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液外觀、血液數(shù)量、血液種類、血液有效期、交叉試驗(yàn)結(jié)果，無誤后簽名。血制品置入取血專用箱，防止劇烈振蕩。5、輸血：由執(zhí)業(yè)護(hù)士/醫(yī)師做好輸血前、中、后雙人核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液外觀、血液數(shù)量、血液種類、血液有效期、交叉試驗(yàn)結(jié)果等，啟用平安輸血護(hù)理單，除輸血條形碼粘貼外，其余各項(xiàng)準(zhǔn)確填寫并簽名。輸血起始滴速宜慢〔20滴/min〕，觀察15min后無不適可根據(jù)病情調(diào)快滴速，紅細(xì)胞200ml輸注時(shí)間≦4h；血小板取回盡可能30min內(nèi)輸入，血小板/冷沉淀需快速輸注，60~100滴/min，要專人看護(hù)；同時(shí)輸注幾種血液成分時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。6、觀察：觀察患者的局部和全身反響，如皮疹、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等。出現(xiàn)輸血反響時(shí)，立即停止輸血，更換輸液器，輸注0.9%NS，報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，做好輸血反響后的核對(duì)，及時(shí)在輸血對(duì)側(cè)肢體和血袋分別采集血樣做細(xì)菌培養(yǎng)，保存余血和貯血袋以備送檢，填寫輸血反響報(bào)告表。7、記錄：進(jìn)入患者護(hù)理記錄單界面，簡單記錄輸血原因、血制品種類、量；進(jìn)入輸血病人處理界面〔將電腦界面屏幕分辨率調(diào)至1280*1024像素〕，選擇所需病人，點(diǎn)擊已記帳，進(jìn)入該病人輸血記錄單，按要求填寫并簽名〔醫(yī)生姓名前加Y〕；輸血結(jié)束后填寫不良反響回報(bào)單，有無反響均如實(shí)填寫，記錄填表時(shí)間、觀察者簽名并保存；請(qǐng)醫(yī)生填寫本次療效評(píng)估及簽名。8、資料保存：貯血袋24h內(nèi)送血庫。領(lǐng)血單貼輸血同意書反面，交叉配血報(bào)告單貼血型報(bào)告單下面，平安輸血護(hù)理單隨病歷保存。靜脈輸全血/成分血操作流程操作流程要點(diǎn)說明做好取血時(shí)、輸血前核對(duì)血液制品置入清潔容器冷藏運(yùn)輸，防止劇烈震蕩需輸注輻照血的患者，要檢查血袋上是否有“已輻照”的標(biāo)志，確定無誤方可輸注血液不可隨意加溫取回后的血液應(yīng)盡快輸入，不得自行保存。如特殊情況不能輸注時(shí)，應(yīng)及時(shí)送回血庫保存，并做好交班或標(biāo)記必要時(shí)備急救藥品準(zhǔn)備操洗手、戴口罩和手套⑴到血庫取血⑵做好取血時(shí)、輸血前核對(duì)血液制品置入清潔容器冷藏運(yùn)輸，防止劇烈震蕩需輸注輻照血的患者，要檢查血袋上是否有“已輻照”的標(biāo)志，確定無誤方可輸注血液不可隨意加溫取回后的血液應(yīng)盡快輸入，不得自行保存。如特殊情況不能輸注時(shí)，應(yīng)及時(shí)送回血庫保存，并做好交班或標(biāo)記必要時(shí)備急救藥品準(zhǔn)備操洗手、戴口罩和手套⑴到血庫取血⑵輸血前必須經(jīng)2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)⑶檢查血液的采血日期、血袋有無外滲、有無裂痕，確認(rèn)有無溶血、凝塊等方可使用環(huán)境：符合無菌操作，便于操作和搶救物品：靜脈輸液物品、輸血器、大針頭、0.9%氯化鈉溶液、配血單、醫(yī)囑單患者：按需大小便，取舒適體位不要私自調(diào)節(jié)輸血速度，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)呼叫注意活動(dòng)度，防止輸血器脫落告知輸血目的、操作過程、配合事項(xiàng)及不良反響，征得患者同意，簽輸血同意書輸血的費(fèi)用等對(duì)小兒、老人、重度貧血患者，要防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重，要緩慢輸入對(duì)發(fā)熱患者，要在處理發(fā)熱后再取血盡量選擇直、粗、彈性好、易固定的血管，必要時(shí)深靜脈置管或靜脈切開評(píng)估患者的病情〔尤其體溫情況〕、年齡、營養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)，血型、輸血史及過敏史患者心理狀態(tài)、合作程度及對(duì)輸血有關(guān)知識(shí)了解程度穿刺部位皮膚、血管情況嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、床邊兩人核對(duì)核對(duì)醫(yī)囑、患者、交叉配血單、血液質(zhì)量等1、由日班、晚班、夜班組長在交班前書寫。三班分別規(guī)定為日班〔.15：30〕，晚班〔15：30—22：00〕，夜班〔22：00—1、由日班、晚班、夜班組長在交班前書寫。三班分別規(guī)定為日班〔.15：30〕，晚班〔15：30—22：00〕，夜班〔22：00—8：00〕.2、交接班重點(diǎn)內(nèi)容：1〕重點(diǎn)人群：每班均要總結(jié)登記患者總數(shù)、請(qǐng)假或外出患者數(shù)、特、一級(jí)護(hù)理患者數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危、病重、分娩、初生、手術(shù)、死亡等人數(shù)。2〕重要事務(wù)：未完成輸液患者、翻身防褥瘡護(hù)理、動(dòng)靜脈護(hù)理、鼻飼護(hù)理、吸氧護(hù)理、停留引流管護(hù)理等工程需書寫出患者的具體床號(hào)。如表中未列出所需的交班工程可于工程欄所保存的空白行處添加。3〕對(duì)于本班次中有新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者，要求書寫出床號(hào)、姓名、診斷、類別標(biāo)志以及需要提醒下一班人員特別注意的問題。4〕每班書寫完畢，在表格下相應(yīng)位置簽名。5〕病室護(hù)理交班志每年一本，每日一頁。病房護(hù)理交班志指引心血管內(nèi)科適用于住院部所有病區(qū)的護(hù)理交班記錄適用范圍書寫說明書寫說明1.評(píng)估時(shí)機(jī)：糖尿病患者入院時(shí)評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)帶“★”評(píng)估工程的患者每天評(píng)估，出現(xiàn)低血壓糖時(shí)隨時(shí)評(píng)估，出院前評(píng)估。“√”。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：糖尿病患者入院時(shí)評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)帶“★”評(píng)估工程的患者每天評(píng)估，出現(xiàn)低血壓糖時(shí)隨時(shí)評(píng)估，出院前評(píng)估?！啊獭?。3.低血糖史：假設(shè)無低血糖史，在“頻率”一欄中的“從未發(fā)生”打“√”，其余的“低血糖史”欄目那么不需再評(píng)估。臨床表現(xiàn)：①低血糖反響：見“相關(guān)知識(shí)”②輕度病癥：出汗、顫抖和無力、心跳加速、嘴唇麻木或刺痛、頭痛、視物模糊、眩暈；③中度病癥：思考困難、注意力不能集中、復(fù)視、協(xié)調(diào)能力差、疲乏、精神錯(cuò)亂、易怒；④重度病癥：意識(shí)喪失、抽搐；⑤未發(fā)覺病癥：即無意識(shí)性低血糖，是指患者血糖下降時(shí)沒有表現(xiàn)出病癥，但血糖值已經(jīng)下降至3.9mmol/L或以下?；颊呖赡軙?huì)在清醒狀態(tài)下突然出現(xiàn)昏迷。4.患者的低血糖防治知識(shí)：掌握〔能具體說出低血糖的定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素和原因、處理方法及預(yù)防措施〕；了解〔能認(rèn)識(shí)低血糖的臨床表現(xiàn)，但不能確切說出定義低血糖的數(shù)值，不能全部說出低血糖的危險(xiǎn)因素、原因以及處理方法及預(yù)防措施〕；不認(rèn)識(shí)〔完全沒有接受低血糖知識(shí)的教育〕。5.“未攝取足夠的食物”，根據(jù)評(píng)估的情況填寫相應(yīng)數(shù)字，然后核對(duì)醫(yī)囑的分量后進(jìn)行判斷。護(hù)理措施如未有涵蓋著請(qǐng)?jiān)诳瞻讬趦?nèi)加以說明。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科適用于新入院的糖尿病患者，或者存在低血糖危險(xiǎn)因素的患者。血糖適用范圍書寫說明書寫說明1.評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)評(píng)估；得分≥24分至少每天評(píng)估一次；患者病情發(fā)生變化或者口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需評(píng)估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)；跌倒后評(píng)估。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)評(píng)估；得分≥24分至少每天評(píng)估一次；患者病情發(fā)生變化或者口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需評(píng)估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)；跌倒后評(píng)估?！啊獭?。3.評(píng)分說明：得分＜24分為輕度危險(xiǎn)；25-44分為中度危險(xiǎn)；＞45分為高度危險(xiǎn)。4.護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。5.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。跌倒護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科用于對(duì)﹥65歲或臨床上有跌倒危險(xiǎn)的患者〔高齡、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等因素〕進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估。適用范圍書寫說明書寫說明 使用范圍書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，疼痛治療干預(yù)后評(píng)估，疼痛過程中至少每30使用范圍書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，疼痛治療干預(yù)后評(píng)估，疼痛過程中至少每30分鐘評(píng)估一次。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的疼痛情況選擇適合的疼痛評(píng)估方法與工具。如果疼痛評(píng)分＞3分，或者患者接受疼痛治療，那么至少2-4小時(shí)評(píng)估一次疼痛〔患者清醒時(shí)〕，如疼痛評(píng)分連續(xù)2次＞5分，應(yīng)通知醫(yī)生處理。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭碧弁床课惶顚慉、B、C、D欄中，在表格的填寫中以相應(yīng)的字母代替?zhèn)诓课?，不需要再用文字說明。評(píng)估疼痛時(shí)應(yīng)同時(shí)評(píng)估其活動(dòng)情況，如臥床、坐位、轉(zhuǎn)移、日常生活活動(dòng)、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)等。遵醫(yī)囑用止痛藥治療，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的格內(nèi)填寫用藥時(shí)間、藥品名稱以用藥途徑。用藥途徑用縮寫表示：po-口服，im_肌肉注射，iv-靜脈注射，VD-脈輸液等。護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。用于評(píng)估患者的疼痛及護(hù)理效果評(píng)價(jià)疼痛護(hù)理單填寫指引護(hù)囑執(zhí)行單使用指引心血管內(nèi)科適用于所有的住院患者適用范圍1.一份護(hù)囑執(zhí)行單只記錄一個(gè)患者的護(hù)囑和執(zhí)行情況。1.一份護(hù)囑執(zhí)行單只記錄一個(gè)患者的護(hù)囑和執(zhí)行情況。2.護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。護(hù)囑下達(dá)后在護(hù)囑執(zhí)行單上注明開/停護(hù)囑的時(shí)間并簽名。3.“護(hù)囑內(nèi)容”欄目需要填寫的內(nèi)容包括護(hù)理措施名稱〔名稱同《臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔根底篇〕》〕，執(zhí)行頻次。4.護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行者在護(hù)囑單上相應(yīng)位置簽名。5.護(hù)囑執(zhí)行單待患者出院時(shí)，隨病歷保存，但不屬于患者可復(fù)印范圍。書寫說明書寫說明1、介入手術(shù)名稱：根據(jù)醫(yī)生術(shù)后填寫手術(shù)名稱。2、穿刺血管：“部位/1、介入手術(shù)名稱：根據(jù)醫(yī)生術(shù)后填寫手術(shù)名稱。2、穿刺血管：“部位/名稱——”填寫穿刺血管的部位和名稱，如：左鎖骨下靜脈、右股靜脈等。3、體內(nèi)留置物：“名稱——”填寫體內(nèi)植入物名稱，如導(dǎo)管、支架等。表內(nèi)內(nèi)容表前內(nèi)容介入治療術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄單使用指引心血管內(nèi)科1.日期填寫模式為：日1.日期填寫模式為：日/月，如：1/8。24小時(shí)制，填寫模式為：14：30。3.敷料描述：填寫觀察敷料的情況，記錄為：固定、干潔、血性滲出等?！啊獭边x擇有或無?！啊獭边x擇有或無。6.足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況填寫：良好、稍弱，微弱等。7.特殊情況記錄內(nèi)容填寫：拔管時(shí)間等。 1.評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者入院2小時(shí)內(nèi)評(píng)估一次，此后每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化那么隨時(shí)評(píng)估?！啊獭?。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者入院2小時(shí)內(nèi)評(píng)估一次，此后每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化那么隨時(shí)評(píng)估?！啊獭?。3.評(píng)估意見：①未發(fā)現(xiàn)明顯問題：沒有一個(gè)病癥支持；②進(jìn)一步評(píng)估：有一個(gè)以上病癥支持。根據(jù)問題采取措施：根據(jù)在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題選擇相應(yīng)的專科護(hù)理單進(jìn)行評(píng)估及采取護(hù)理措施，如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，可選用意識(shí)護(hù)理單進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。4.評(píng)估工程如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬趦?nèi)加以說明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。5.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。6.老年綜合征包括睡眠障礙、進(jìn)食問題、尿便失禁、跌跤跡象、皮膚破損等。老年綜合征護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科用于篩查老年綜合征患者。老年綜合征可能發(fā)生于任何老年患者中，本表適用于篩查65歲以上患者。適用范圍書寫說明書寫說明1.評(píng)估時(shí)機(jī)：轉(zhuǎn)運(yùn)臥床患者或臥床患者下床活動(dòng)時(shí)需進(jìn)行評(píng)估，康復(fù)治療的患者可每周評(píng)估一次。“√”。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：轉(zhuǎn)運(yùn)臥床患者或臥床患者下床活動(dòng)時(shí)需進(jìn)行評(píng)估，康復(fù)治療的患者可每周評(píng)估一次?！啊獭薄?.使用輪椅的能力評(píng)估得分說明：6分表示患者能獨(dú)立完成，不需要幫助；5分表示能獨(dú)立完成，不需要幫助，但需要借助一定的器械，或僅需監(jiān)護(hù)、提示、哄勸等不接觸身體的幫助；4分需要較少的幫助〔患者能完成≥75﹪〕；3分需要中等程度的幫助〔患者只能完成≥50﹪〕；2分需要最大程度的幫助〔患者只能完成≥25﹪〕；1分完全依賴幫助或無法進(jìn)行測試〔患者只能完成≤25﹪〕4.根據(jù)患者使用輪椅的能力選擇不同的護(hù)理措施。5.表中未羅列工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。6.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。輪椅護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科適用于轉(zhuǎn)運(yùn)臥床患者下床活動(dòng)時(shí)以及康復(fù)治療患者適用范圍書寫說明書寫說明排便功能康復(fù)護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科書寫說明適用于脊髓損傷后早期腸道功能訓(xùn)練的患者以及排便功能康復(fù)期患者。排便功能康復(fù)護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科書寫說明適用于脊髓損傷后早期腸道功能訓(xùn)練的患者以及排便功能康復(fù)期患者。適用范圍1.評(píng)估時(shí)機(jī)：脊髓損傷患者入院時(shí)，恢復(fù)正常飲食后每三天評(píng)估一次，排便方式有改變時(shí)?！啊獭?.評(píng)估時(shí)機(jī)：脊髓損傷患者入院時(shí)，恢復(fù)正常飲食后每三天評(píng)估一次，排便方式有改變時(shí)。“√”。3.評(píng)估意見：沒有一個(gè)陽性評(píng)估工程，不必采取腸道護(hù)理措施。4.評(píng)估工程中未羅列工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。5.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。排尿功能康復(fù)護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科1.評(píng)估時(shí)機(jī)：脊髓損傷患者入院時(shí)，脊髓休克期過后、更換尿管時(shí)〔拔尿管后〕、排尿方式有變化時(shí)?！啊獭迸拍蚬δ芸祻?fù)護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科1.評(píng)估時(shí)機(jī)：脊髓損傷患者入院時(shí)，脊髓休克期過后、更換尿管時(shí)〔拔尿管后〕、排尿方式有變化時(shí)。“√”。尿量及剩余尿量一欄中請(qǐng)?zhí)顚憸y量數(shù)值。①排尿情況：排尿前有無尿意、排尿費(fèi)力、排尿難排盡、小便控制能力均是通過對(duì)患者的問診獲得的患者主觀資料。②會(huì)陰部皮膚情況〔完整/潮紅/糜爛〕及功能損害：手功能損害/視功能損害/認(rèn)知功能損害/溝通功能損害，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄目打“√”，并在選擇內(nèi)容上直接打“√”。4.觀察表中未羅列工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。5.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。書寫說明適用于脊髓損傷患者、脊髓休克期過后、更換尿管〔拔尿管后〕、排尿方式有變化的患者。適用范圍1.評(píng)估時(shí)機(jī)：每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化那么隨時(shí)評(píng)估。“√”。⑴咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽而無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽；濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液時(shí)稱為濕性咳嗽。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化那么隨時(shí)評(píng)估?！啊獭?。⑴咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽而無痰或痰量甚少稱為干性咳嗽；濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液時(shí)稱為濕性咳嗽。⑵評(píng)估意見：①未發(fā)現(xiàn)明顯問題：除標(biāo)記“★”的評(píng)估工程外，沒有一個(gè)評(píng)估工程支持；②進(jìn)一步評(píng)估：除標(biāo)記“★”的評(píng)估工程外，≧一個(gè)評(píng)估工程支持；③采取相應(yīng)護(hù)理措施：≧一個(gè)評(píng)估工程支持。4.護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。5.記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。排痰護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科書寫說明適用于肺部感染，胸部手術(shù)后，年老體弱、危重、麻醉未醒以及長期建立人工氣道不能進(jìn)行有效咳嗽的患者。適用范圍深深靜脈心導(dǎo)血管管置內(nèi)入科術(shù)后維護(hù)單使用范圍使用于包括PICC、PORT、頸內(nèi)、外靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺等深靜脈輸液通路的日常維護(hù)。書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：深靜脈置管術(shù)后首次評(píng)估，以后每周評(píng)估一次，穿刺導(dǎo)管異常隨時(shí)評(píng)估，患者出院時(shí)評(píng)估。在適當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭?。填寫工程。?〕、導(dǎo)管外露的長度：每次用同樣的方法測量露在體外的導(dǎo)管凈長度?！?〕、在導(dǎo)管的護(hù)理措施方面：導(dǎo)管發(fā)生血凝性堵塞，用了尿激酶進(jìn)行復(fù)通處理的須填寫藥物的劑量。疑心有導(dǎo)管相關(guān)性感染的，需做“成對(duì)血培養(yǎng)”：抽取血培養(yǎng)時(shí)，必須經(jīng)外圍靜脈和經(jīng)導(dǎo)管靜脈成對(duì)抽血，，兩個(gè)樣本抽取間隔時(shí)間不得＞5分鐘，同時(shí)對(duì)血培養(yǎng)各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真記錄，已作為監(jiān)測及判斷導(dǎo)管性血流感染的臨床依據(jù)?！?〕、拔管指征：在相應(yīng)的欄目選擇原因，并有上級(jí)護(hù)士的審核簽名。4、評(píng)估工程及護(hù)理措施中未羅列的工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄單中。5、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。評(píng)估時(shí)機(jī)：對(duì)深靜脈血栓易感因素的患者入院時(shí)或手術(shù)后評(píng)估一次，以后每周評(píng)估一次。對(duì)深靜脈血栓高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)、老年髖部骨折等患者每天評(píng)估一次。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭?。?dāng)有“★”評(píng)估時(shí)機(jī)：對(duì)深靜脈血栓易感因素的患者入院時(shí)或手術(shù)后評(píng)估一次，以后每周評(píng)估一次。對(duì)深靜脈血栓高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)、老年髖部骨折等患者每天評(píng)估一次。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭?。?dāng)有“★”的病癥出現(xiàn)時(shí)，通知醫(yī)生并予以處理。護(hù)理措施表中未有羅列工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。書寫說明深靜脈血栓觀察護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科適用于有深靜脈血栓易感因素的患者。適用范圍 使使用口心服血降管糖內(nèi)藥科物護(hù)理單使用范圍填寫說明適用于使用口服降糖藥物的糖尿病患者。評(píng)估時(shí)機(jī)：糖尿病患者入院時(shí)、改口服藥時(shí)、出院時(shí)評(píng)估。在適當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭?。填寫工程?！?〕、降糖藥物的種類：在藥物與時(shí)間對(duì)應(yīng)的格內(nèi)填寫具體的藥物名稱。〔2〕、服藥時(shí)間：根據(jù)各種降糖藥物的不同作用特點(diǎn)填寫服藥時(shí)間?！?〕、服藥方法：根據(jù)各種降糖藥的不同性質(zhì)填寫服藥方法?！?〕、胃腸道反響：存在任一病癥都應(yīng)在對(duì)應(yīng)欄打“√”?！?〕、過敏反響：存在任一病癥都應(yīng)在對(duì)應(yīng)欄打“√”。4、護(hù)理措施如有未涵蓋者，請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。5、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。輸血平安護(hù)理單填寫指引使用范圍書寫說明輸血平安護(hù)理單填寫指引使用范圍書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：患者每次輸血前評(píng)估。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛淘趯?shí)施輸血前，要先完成告知內(nèi)容和簽署知情同意書。根據(jù)采取的相應(yīng)措施進(jìn)行選擇或填寫，最后由高級(jí)責(zé)任護(hù)士審核簽名。表中未羅列工程，可在空白欄中用文字補(bǔ)充描述。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。適用于輸注所有血液制品的患者吞咽進(jìn)食護(hù)理單填寫指引使用范圍書寫說明1.每周至少評(píng)估一次，遇病情有變化那么隨時(shí)評(píng)估。√。4.評(píng)估說明：吞咽困難能力說明〔一〕：≥一項(xiàng)癥→禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師。沒有病癥→進(jìn)入吞咽能力評(píng)估。吞咽能力評(píng)估〔二〕：≥一項(xiàng)病癥→禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師沒有病癥→進(jìn)食進(jìn)餐評(píng)估本單適用于患者的吞咽能力，進(jìn)食評(píng)估及護(hù)理效果評(píng)價(jià)。吞咽苦難對(duì)患者日常生活能力的影響較大，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)吞咽困難患者的吞咽能力進(jìn)行評(píng)估和記錄，進(jìn)行早期飲食護(hù)理，并報(bào)告醫(yī)生采取干預(yù)措施。危重心癥血患管者內(nèi)轉(zhuǎn)科運(yùn)護(hù)理適用范圍適用于需檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的危重癥患者。書寫說明評(píng)估：評(píng)估應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前10分鐘內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成。根據(jù)患者情況逐項(xiàng)評(píng)估，采取打“√”的方式填寫。計(jì)算評(píng)估的總得分，并根據(jù)得分采取相應(yīng)的措施?！部偡种禐?5分〕〔1〕、得分＜30分，醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需要主管醫(yī)生對(duì)患者再次評(píng)估并提出意見，應(yīng)對(duì)其家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，攜帶急救物品做好急救準(zhǔn)備方可轉(zhuǎn)運(yùn)?！?〕、得分30-40分，有監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)：提示風(fēng)險(xiǎn)較高，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可發(fā)生病情變化及意外；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)：做好應(yīng)急準(zhǔn)備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)運(yùn)?！?〕、得分41-50分，醫(yī)生護(hù)士陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)：提示有風(fēng)險(xiǎn)的可能性，應(yīng)個(gè)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。(4)、得分＞50分以上，可以轉(zhuǎn)運(yùn)：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較小，做好相應(yīng)的預(yù)防措施平安轉(zhuǎn)運(yùn)。4、評(píng)估完畢后簽上評(píng)估者的名字和評(píng)估時(shí)間。心心心心血肺管復(fù)內(nèi)蘇科單適用范圍用于心跳、呼吸驟停，行心肺復(fù)蘇術(shù)的患者。書寫說明由護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，須填寫所有適用工程：并用“√”勾出適合工程。除顫時(shí)，須標(biāo)記除顫儀的類型，如單相或雙相。記錄搶救用藥時(shí)，須記錄用藥途徑。生命體征的記錄及心律的記錄。行氣管插管的患者，需記錄氣管插管的型號(hào)以及插管深度。自主循環(huán)恢復(fù)持續(xù)時(shí)間≥20分鐘。如停止CPR，需在其他相關(guān)信息欄陳述原因?；颊咦罱K的結(jié)果怎樣，需在相關(guān)信息欄陳述原因參加CPR的醫(yī)護(hù)人員須簽全名已確認(rèn)該次心肺復(fù)蘇。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)評(píng)估。2.壓瘡部位：直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述。壓瘡的大?。荷眢w的縱軸為長，測量最長和最寬，長×寬×深，單位統(tǒng)一用厘米〔cm〕表示。傷口的潛行深度：用時(shí)鐘的順時(shí)針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，其余部位類推。1.評(píng)估時(shí)機(jī)：患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)評(píng)估。2.壓瘡部位：直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述。壓瘡的大?。荷眢w的縱軸為長，測量最長和最寬，長×寬×深，單位統(tǒng)一用厘米〔cm〕表示。傷口的潛行深度：用時(shí)鐘的順時(shí)針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，其余部位類推。3.壓瘡基底的顏色：用%表示占傷口總創(chuàng)面的比例，表示僅僅使用25%、50%、75%、100%來記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的50%、紅色占50%。4.滲出液的量：枯燥：沒有可見的濕潤；濕潤：可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬；浸透：第一層敷料潮濕及穿透至外敷料；漏出：全層敷料已浸透及滲液溢出。5.疼痛的評(píng)估：用臉譜示意圖評(píng)分法6.Ⅲ期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由傷口護(hù)士或醫(yī)師處理。使用平安背心評(píng)估時(shí)，“√”表示呼吸節(jié)律規(guī)整，表示有呼吸困難；“×”表示呼吸節(jié)律不規(guī)整，表示無呼吸困難。護(hù)理記錄如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。記錄時(shí)間具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士簽全名。書寫說明壓瘡〔傷口〕護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科適用于發(fā)生了壓瘡的患者。適用范圍 各類壓瘡〔傷口〕護(hù)理單據(jù)使用指引壓瘡〔傷口〕護(hù)理單據(jù)包括Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告單、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、壓瘡〔傷口〕評(píng)估表、壓瘡〔傷口〕報(bào)告單、壓瘡〔傷口〕護(hù)理單。二、各種壓瘡護(hù)理單的護(hù)理目標(biāo)和適用范圍、書寫要求可參照《臨床護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容。三、具體使用方法：1、當(dāng)病人存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告單和Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。病人使用Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告單評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)要向科護(hù)士長報(bào)告并簽名。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告單填寫后集中存放科室〔壓瘡情況登記本〕，護(hù)士長每月30日前總結(jié)Norton壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)及帶入壓瘡報(bào)告登記表各項(xiàng)內(nèi)容后以電子郵件形式上報(bào)護(hù)理部歸檔。2、當(dāng)病人為院內(nèi)發(fā)生或新收院外帶入的壓瘡時(shí)要使用壓瘡〔傷口〕報(bào)告單和壓瘡〔傷口〕護(hù)理單。但凡院內(nèi)發(fā)生的壓瘡需請(qǐng)慢性傷口(壓瘡)護(hù)理小組會(huì)診,對(duì)壓瘡進(jìn)行定性，是否屬于難免性和可防止性壓瘡。Ⅲ期以上壓瘡一定要請(qǐng)傷口護(hù)士護(hù)理會(huì)診。一式一份填寫，待傷口護(hù)士填寫會(huì)診意見后24小時(shí)內(nèi)上送報(bào)護(hù)理部。3、Ⅲ期以上壓瘡和傷口的普通會(huì)診使用壓瘡〔傷口〕評(píng)估表。附在護(hù)理會(huì)診單反面，一式三份，一份隨病歷保存，一份留科室備案，另一份送護(hù)理部。4、當(dāng)病人有傷口時(shí)，只需填寫壓瘡〔傷口〕護(hù)理單，不用填寫壓瘡〔傷口〕報(bào)告單及報(bào)護(hù)理部。5、高風(fēng)險(xiǎn)病人、院內(nèi)發(fā)生或新收院外帶入的壓瘡評(píng)估確認(rèn)程序：(1)正常上班時(shí)間：護(hù)理組長評(píng)估→病區(qū)護(hù)士長審批簽名→報(bào)大科護(hù)士長審批簽名(2)非正常上班時(shí)間或節(jié)假日：護(hù)理組長評(píng)估→報(bào)當(dāng)天大科二值護(hù)士審批簽名→二值護(hù)士向大科護(hù)長報(bào)告。胰島素注射護(hù)理單填寫指引使用范圍書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：每次注射胰島素前評(píng)估。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭?。胰島素注射護(hù)理單填寫指引使用范圍書寫說明評(píng)估時(shí)機(jī)：每次注射胰島素前評(píng)估。請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)臋谀慨嫛啊獭薄Ｌ顚懝こ蹋翰颓白⑸洹泊_認(rèn)食物已準(zhǔn)備〕欄：如果未準(zhǔn)備好食物，請(qǐng)?jiān)凇拔礈?zhǔn)備好食物”和護(hù)理措施“未準(zhǔn)備好食物需推遲注射”欄上同時(shí)打“√”，簽字并交班。長效胰島素不需餐前注射者，那么在相應(yīng)欄打“√”。“注射前指尖血糖〔mmol/L〕”，應(yīng)填寫具體數(shù)值，如無醫(yī)囑或不需要測血糖那么在該欄中注明“未測”。注射部位評(píng)估欄：正常時(shí)打√：如有異常那么注明異常的表現(xiàn)及部位。異常表現(xiàn)包括：淤血、硬結(jié)、凹陷、水泡、水腫、破損等。按要求搖勻藥液：預(yù)混、中效胰島素需在注射先搖勻，那么應(yīng)打“√”。注射后觀察注射部位：如拔針后正常即在相應(yīng)欄打“√”，異常需注明具體內(nèi)容：如漏液、出血。護(hù)理措施如未有涵蓋者，請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名。適用于注射胰島素的糖尿病患者。書寫說明適用范圍約束護(hù)理單使用指引心血管內(nèi)科適用于需要使用約束的患者。1.錄時(shí)機(jī)：根據(jù)病情、醫(yī)囑密切觀察；如有特殊情況隨時(shí)記錄；無特殊情況每2-8小時(shí)記錄一次。1.錄時(shí)機(jī)：根據(jù)病情、醫(yī)囑密切觀察；如有特殊情況隨時(shí)記錄；無特殊情況每2-8小時(shí)記錄一次。“√”。3.肢體顏色評(píng)估使用大寫字母表示相應(yīng)的性質(zhì)：P=粉紅、W=白色、B=淤血。4.肢體溫度評(píng)估使用大寫字母表示相應(yīng)的性質(zhì)：W=溫暖、C=冰涼。5.評(píng)估肢體有無水腫時(shí)，“+”表示有水腫、“—”表示無水腫。6.肢體皮膚完整性評(píng)估使用大寫字母表示相應(yīng)的性質(zhì)：I=完整、B=瘀傷、A=擦傷、L=撕裂傷。7.使用平安背心評(píng)估時(shí)，“√”表示呼吸節(jié)律規(guī)整，表示有呼吸困難；“×”表示呼吸節(jié)律不規(guī)整，表示無呼吸困難。8.護(hù)理記錄如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬诩右哉f明。特殊情況可記錄在護(hù)理記錄中。9.記錄時(shí)間具體到分鐘，責(zé)任護(hù)士簽全名。CAG術(shù)前護(hù)理指引評(píng)估患者，儀器評(píng)估患者，儀器用藥是否能適應(yīng)床上大小便是否有正在使用的特殊藥物〔詢問醫(yī)生是否需要一并帶入介入室〕解釋與家屬溝通，介紹醫(yī)生、手術(shù)方式，禁食實(shí)施備皮〔包括會(huì)陰部及雙腹股溝〕碘過敏試驗(yàn)雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)打標(biāo)記病歷上準(zhǔn)確記錄碘試驗(yàn)結(jié)果床單位準(zhǔn)備準(zhǔn)備車床、病歷資料、手術(shù)同意書必要時(shí)準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀及測壓儀核對(duì)醫(yī)囑、病人宣教并記錄做好術(shù)前宣教及做術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷床單位準(zhǔn)備主要是為病人術(shù)后回病室做準(zhǔn)備〔輔中膠單，備好便器，開水，吸管等〕下午手術(shù)者早上可進(jìn)食流質(zhì)術(shù)前訓(xùn)練床上大小便、術(shù)后的配合及可能出現(xiàn)的情況。評(píng)估患者生命體征儀器評(píng)估患者生命體征儀器用藥是否需要安置監(jiān)護(hù)室是否需要使用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)施協(xié)助過床觀察穿刺口、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是否需要做心電圖及心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑恒速泵靜注魯南欣康、靜滴抗菌素等藥PTCA病人術(shù)后4小時(shí)協(xié)助醫(yī)生拔管拔管后1小時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥準(zhǔn)備車床、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、恒速泵核對(duì)病人宣教并記錄做好術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷多喝水，促進(jìn)造影劑排出，解術(shù)后小便半小時(shí)后可進(jìn)食，不宜過飽是否適應(yīng)床上大小便，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)，PTCA術(shù)患者從拔管后開始計(jì)時(shí)間協(xié)助過床時(shí)防止搬動(dòng)穿刺側(cè)肢體，用約束帶約束穿刺側(cè)肢體準(zhǔn)備拔管：拔管盒、彎盤、卷好紗布條1、酒精紗2塊、干紗塊數(shù)塊、彈力繃帶三格半2、繃帶1、消毒手套1對(duì)。評(píng)估患者的病情，有無存在其它根底疾病〔禁忌癥〕評(píng)估患者的病情，有無存在其它根底疾病〔禁忌癥〕心率、心律情況有無前列腺肥大、青光眼告知與家屬溝通，講解阿托品試驗(yàn)方法，及可能出現(xiàn)的情況實(shí)施錄制安靜裝態(tài)下心電圖一份靜注醫(yī)囑劑量阿托品錄制1、3、5、7、10、15、30分鐘的心率次數(shù)，并錄制心電圖各一份〔肢導(dǎo)聯(lián)Ⅱ即可〕準(zhǔn)備心電圖機(jī)可能出現(xiàn)的情況：口干、言語不清、小便困難等核對(duì)醫(yī)囑、病人記錄判斷結(jié)果陰陽性注完后10分鐘心率超過90次/分為陰性，少于90次/分為陽性。評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況插管部位：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況插管部位：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈局部皮膚清潔枯燥解釋講解此檢查的目的、操作過程、配合實(shí)施測壓管的零點(diǎn)必須與右心房中點(diǎn)在同一平面，體位變動(dòng)時(shí)注意調(diào)整。測壓時(shí)，將輸液的管子與測壓管相通，使測壓管液體高于預(yù)計(jì)的靜脈壓之上，然后調(diào)整三通管，使測壓管與靜脈相通。與時(shí)測壓管液體迅速下降，降至一定水平不再下降時(shí)，平視測壓管內(nèi)的刻度板為CVP的讀數(shù)。每次測壓后倒流于導(dǎo)管內(nèi)的血液應(yīng)沖洗干凈。核對(duì)醫(yī)囑、病人中心靜脈壓的正常變動(dòng)范圍為4～12cmH2OCVP意義〔1〕中心靜脈壓及血壓均低，示血容量缺乏?！?〕中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟收縮功能良好，血容量輕度缺乏。〔3〕中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低〔常見于心衰〕，而血容量相對(duì)過多?！?〕中心靜脈壓高，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加?！?〕中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量缺乏?；颊吒厩闆r包括：年齡、出生年月、性別。病情信息包括：疾病診斷、主要病癥、體征、簡要搶救過程及效果病情危重、老年、消瘦、惡液質(zhì)、癱瘓、肢體活動(dòng)功能障礙者備氣墊床。病情危重者備急救器材和藥品患者根本情況包括：年齡、出生年月、性別。病情信息包括：疾病診斷、主要病癥、體征、簡要搶救過程及效果病情危重、老年、消瘦、惡液質(zhì)、癱瘓、肢體活動(dòng)功能障礙者備氣墊床。病情危重者備急救器材和藥品全面、準(zhǔn)確獲取患者根本信息和病情信息準(zhǔn)備床單位、必要的儀器設(shè)施和人員危重患者的安排：盡量安排在監(jiān)護(hù)室、或靠近護(hù)士站的病房報(bào)告醫(yī)生在病房迎候入院后測量生命體征，處理緊急情況通知醫(yī)生護(hù)理評(píng)估，完成入院宣教準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑制定護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理方案觀察病情及患者對(duì)冶療護(hù)理的反響入院后測量生命體征，處理緊急情況通知醫(yī)生護(hù)理評(píng)估，完成入院宣教準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑制定護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理方案觀察病情及患者對(duì)冶療護(hù)理的反響準(zhǔn)確記錄入院時(shí)迎接/核對(duì)新入患者交接患者醫(yī)學(xué)資料、貴重物品接收患者病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、住院證危重癥患者應(yīng)測量生命體征，檢查全身皮膚、各種管道通暢情況3、護(hù)送患者至病床護(hù)理評(píng)估應(yīng)仔細(xì)全面尤其患者的平安問題：藥物過敏史，跌倒、自殺自傷、走失危險(xiǎn)等入院宣教：介紹醫(yī)院的工作制度，主管醫(yī)生、護(hù)士，病房設(shè)施及平安使用方法，走火通道，開膳、防盜，入院后的初步檢查等。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理評(píng)估和護(hù)理方案書寫。核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)向護(hù)送人員了解患者診斷、主訴、簡要搶救過程、用藥接收意識(shí)障礙或無陪伴的患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員交接患者貴重物品，登記后雙方簽名出院病人效勞流程實(shí)施接到出院通知后，通知家人辦理出院手續(xù)協(xié)助患者清潔、更衣、整理物品完成護(hù)理記錄床單位終末消毒實(shí)施接到出院通知后，通知家人辦理出院手續(xù)協(xié)助患者清潔、更衣、整理物品完成護(hù)理記錄床單位終末消毒準(zhǔn)備出院病歷資料專科護(hù)理技術(shù)、康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)準(zhǔn)備出院藥指導(dǎo)出院后患者復(fù)診治療的時(shí)間及隨訪的安排征求患者的住院意見告知辦出院手續(xù)時(shí)間安排家屬結(jié)帳、陪伴患者等核對(duì)醫(yī)囑患者了解患者的出院安排核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、病歷資料評(píng)估全面系統(tǒng)評(píng)估患者患者的?？谱o(hù)理、康復(fù)知識(shí)掌握情況特殊治療，如注射胰島素、留置尿管等患者，應(yīng)評(píng)估患者或家人是否已掌握自我護(hù)理技術(shù)出院資料包括出院小結(jié)、檢查結(jié)果及診斷證時(shí)為行動(dòng)不便的臥床患者準(zhǔn)備輪椅、或車床對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的?？谱o(hù)理、康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)。出院指導(dǎo)包括：用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、?？谱o(hù)理技術(shù)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)包括：藥物名稱，劑量，方法，時(shí)間，可能的副作用健康指導(dǎo)包括：疾病預(yù)防、飲食營養(yǎng)、身心健康Ⅲ。AVB護(hù)理指引評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它根底疾病評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它根底疾病病房環(huán)境心率、心律情況頭暈、心悸、胸悶病癥有無意識(shí)喪失、抽搐告知與家屬溝通，講解完全性傳導(dǎo)阻滯的處理方法，及必要的配合實(shí)施通知醫(yī)生吸氧行生命體征監(jiān)測描繪12導(dǎo)聯(lián)心電圖一份建立靜脈通道嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行進(jìn)一步治療病情觀察準(zhǔn)備病房環(huán)境監(jiān)護(hù)儀器及搶救器械急救藥物環(huán)境安靜，監(jiān)護(hù)室或靠近護(hù)士站病室心電監(jiān)護(hù)儀、推注泵急救藥物例如：異丙腎上腺素、升壓藥、抗心律失常藥等按醫(yī)囑恒速泵靜注異丙腎上腺素或口服阿托品有心腦供血缺乏或阿斯綜合征者，配合做好安裝臨時(shí)或永久起搏器的準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)宜選用有除顫功能的心電監(jiān)護(hù)機(jī)監(jiān)護(hù)記錄準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化宣教臥床休息飲食宣教撫慰患者，解除精神緊張飲食宜半流，床上大小便，保持大便通暢，情緒穩(wěn)定。評(píng)估患者，儀器評(píng)估患者，儀器環(huán)境心率、心律情況假牙應(yīng)取出，固定病人以免墜床檢查除顫儀床板絕緣、告知與家屬溝通，講解電復(fù)律的方法，及可能出現(xiàn)的情況實(shí)施病人仰臥于床上吸氧建立靜脈通道錄制全導(dǎo)聯(lián)心電圖準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑靜脈注射安定或硫噴妥鈉電除顫轉(zhuǎn)律觀察心電圖準(zhǔn)備心電圖機(jī)除顫儀、藥物核對(duì)醫(yī)囑、病人記錄準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，做好宣教除顫儀電極板涂電糊電復(fù)律位置在胸骨右側(cè)第二肋間及心尖部，與皮膚緊密接觸充電量：AF150-200WS，房顫或室上速50-100WS未轉(zhuǎn)律可重復(fù)，不超過三次評(píng)估患者病情、年齡、活動(dòng)程度、環(huán)境、胸部皮膚狀況根據(jù)患者活動(dòng)程度，休息數(shù)分鐘不等，盡量取臥位，肌肉放松評(píng)估患者病情、年齡、活動(dòng)程度、環(huán)境、胸部皮膚狀況根據(jù)患者活動(dòng)程度，休息數(shù)分鐘不等，盡量取臥位，肌肉放松天氣寒冷時(shí)注意保暖必要時(shí)電極貼附部位的毛發(fā)剃掉解釋講解此檢查的目的、操作過程、配合實(shí)施1、普通十二導(dǎo)聯(lián)：紅、黃、綠、黑電極板夾到右手、左手、左腳、右腳。紅、黃、綠、綜、黑、紫導(dǎo)聯(lián)線分別接到V1-V6電極上2、十八導(dǎo)聯(lián)：在普通十二導(dǎo)聯(lián)的根底上加做V7-V9，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)3、將電源開關(guān)打至OPR開機(jī)，〔走紙速度25mm/S、電壓1〕。按下抗干擾EMG、HUM鍵，預(yù)熱CHECK鍵，2分鐘后可工作4、操作完畢，關(guān)機(jī)，標(biāo)記姓名、日期限、導(dǎo)聯(lián)核對(duì)醫(yī)囑、病人V1導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在胸骨右緣第四肋間。V2導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在胸骨左緣第四肋間。V3導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在V2與V4連線的中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在左鎖骨中線與第五肋間。V5導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在左腋前線與第五肋間。V6導(dǎo)聯(lián)：胸電極安放在左腋中線與第五肋間。V3R-V5R在V3-V5相對(duì)應(yīng)部位的右側(cè)胸部V7——左腋后線與V4同一水平V8——左肩胛下角與V4同一水平V9——脊柱旁與V4同一水平評(píng)估病情、意識(shí)、有無喉頭水腫或呼吸道梗阻、口鼻腔粘膜和疾病年齡、性別、體重有無感染性疾病評(píng)估病情、意識(shí)、有無喉頭水腫或呼吸道梗阻、口鼻腔粘膜和疾病年齡、性別、體重有無感染性疾病經(jīng)濟(jì)能力急性呼吸道傳染病或其他傳染病患者，注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)呼吸道有水腫或梗阻時(shí)需要借助纖維支氣管鏡或氣和切開告知?dú)夤懿骞艿哪康?、方法、可能出現(xiàn)的不適、配合方法插管的風(fēng)險(xiǎn)病情危重時(shí)應(yīng)立即實(shí)施操作，然后向家屬解釋取得家屬的同意并簽字準(zhǔn)備操作者戴口罩、手套等環(huán)境：設(shè)置屏風(fēng)或拉圍簾物品：咽喉鏡，吸痰，吸氧，氣管導(dǎo)管和插管物品，呼吸囊或呼吸機(jī)，急救物品患者檢查口腔有無異物手法氣道開放、不配合者予鎮(zhèn)靜劑遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原那么檢查氣管插管氣囊有無漏氣，喉鏡是否明亮氣管插管前應(yīng)先用人工呼吸囊加壓給氧插管配合配合醫(yī)生插管成功后放牙墊，確認(rèn)導(dǎo)管位置向氣囊內(nèi)注氣，固定氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰，需要時(shí)行人工輔助通氣，連接呼吸囊或呼吸機(jī)經(jīng)口氣管插管應(yīng)固定牢固以防脫管插管過程中監(jiān)測生命體征及病情變化，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇記錄患者生命體征病情準(zhǔn)確記錄搶救及各項(xiàng)治療評(píng)估患者生命體征儀器評(píng)估患者生命體征儀器用藥是否需要安置監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)是否維持異丙腎上腺素實(shí)施協(xié)助過床觀察傷口情況、檢查全身皮膚情況準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是否需要做心電圖及心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑靜滴抗菌素等藥嚴(yán)密觀察起搏器起搏功能觀察病情變化、血壓情況準(zhǔn)備車床、心電監(jiān)護(hù)儀、恒速泵核對(duì)病人宣教并記錄做好術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷約對(duì)臥床休息，是否適應(yīng)床上大小便，術(shù)后一周取平臥或左側(cè)臥位，不可右側(cè)臥位，不可抬高術(shù)側(cè)肢體，以免植入電極脫落或移位教會(huì)病人數(shù)脈搏，出院后不可接觸磁場，不能走近高壓電線協(xié)助過床時(shí)防止搬動(dòng)穿刺側(cè)肢體，用約束帶約束穿刺側(cè)肢體臨時(shí)起搏器注意固定各電極線觀察傷口出血感染情況、每日換藥一次評(píng)估患者儀器評(píng)估患者儀器用藥病情，意識(shí)，是否存在根底疾病患者心理狀況是否有正在使用的特殊藥物〔詢問醫(yī)生是否需要一并帶入介入室〕解釋與患者、家屬溝通，介紹醫(yī)生、手術(shù)方式，禁食、術(shù)中配合實(shí)施備皮必要時(shí)行過敏試驗(yàn)臨時(shí)起搏器床邊配合實(shí)施永久起搏器護(hù)士陪同護(hù)送至介入室交班床單位準(zhǔn)備準(zhǔn)備車床、病歷資料、手術(shù)同意書行永久起搏器必要時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器核對(duì)醫(yī)囑、病人宣教并記錄做好術(shù)前宣教及做術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷臨時(shí)起搏器：范圍為會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝或同永入起搏器備皮范圍永久起搏器：左上胸〔右上胸〕、頸部、腋下床單位準(zhǔn)備主要是為病人術(shù)后回病室做準(zhǔn)備〔輔中膠單，備好便器，開水，吸管等〕下午手術(shù)者早上可進(jìn)食流質(zhì)手術(shù)前夜可給予藥物輔助睡眠術(shù)前訓(xùn)練床上大小便、術(shù)后的配合及可能出現(xiàn)的情況。評(píng)估患者生命體征活動(dòng)性出血灶、凝血功能評(píng)估患者生命體征活動(dòng)性出血灶、凝血功能根底疾病藥物是否需要安置監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)出血性疾病、活動(dòng)性消化潰湯等使用何種藥物〔鏈激酶、尿激酶、栓體舒〕實(shí)施抽血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，了解凝血功能心電監(jiān)護(hù)靜脈栓塞：栓塞側(cè)靜滴，半小時(shí)內(nèi)滴完〔尿激酶、鏈激酶〕動(dòng)脈溶栓：栓塞側(cè)靜滴，半小時(shí)內(nèi)滴完，心肌堵塞溶栓者醫(yī)生在床旁觀察至溶栓完畢〔尿激酶、鏈激酶〕根據(jù)醫(yī)囑錄制心電圖觀察病情變化準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、恒速泵、除顫儀、急救藥物核對(duì)醫(yī)囑、病人宣教并記錄做好術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷鏈激酶、尿激酶適用于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的急性心肌堵塞鏈激酶：用藥前用非那根25mg肌內(nèi)注射或地塞米松5-10mg靜脈注射，預(yù)防寒顫、發(fā)熱等反響出血傾向可能6-氨基已酸對(duì)抗鏈激酶只能使用一次，再次使用可發(fā)生過敏反響，要做藥物試敏心肌再灌注指征：疼痛緩解，抬鬧ST段恢復(fù)，血清心肌酶升高的頂峰提前出現(xiàn)和出現(xiàn)室性心律失常急救藥物如：升壓藥、抗心律失常藥等解釋向病人解釋溶栓的目的、考前須知及可能出現(xiàn)的情況評(píng)估患者生命體征活動(dòng)性出血灶、凝血功能評(píng)估患者生命體征活動(dòng)性出血灶、凝血功能根底疾病藥物是否需要安置監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)出血性疾病、活動(dòng)性消化潰湯等實(shí)施抽血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，了解凝血功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧服阿斯匹林50-150mg遵醫(yī)囑靜注或靜滴栓體舒根據(jù)醫(yī)囑錄制心電圖觀察病情變化發(fā)病后6、8、12、16、20小時(shí)查心肌酶準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、恒速泵、除顫儀、急救藥物、心電圖機(jī)核對(duì)醫(yī)囑、病人宣教并記錄做好術(shù)后宣教，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷栓體舒50小時(shí)療法：使用前先靜脈注射地塞米松，推注前一定要有醫(yī)生在場先用栓體舒8mg加靜脈推注栓體舒42mg加5%GS250ml靜脈滴注，滴速約50gtt/分監(jiān)測工程：病癥體征：胸痛減輕程度、出血征象，皮膚粘膜、咳嗽、嘔吐物及尿溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖或18導(dǎo)聯(lián)心電圖3、LEEWHITE三管法監(jiān)測正常值4-12分鐘急救藥物如：升壓藥、抗心律失常藥等解釋向病人解釋溶栓的目的、考前須知及可能出現(xiàn)的情況評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況、適應(yīng)癥、禁忌癥、環(huán)境局部皮膚清潔枯燥評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況、適應(yīng)癥、禁忌癥、環(huán)境局部皮膚清潔枯燥判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液以減輕病癥；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥環(huán)境注意做好保護(hù)隱私解釋講解此檢查的目的、操作過程、配合實(shí)施1、術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，標(biāo)記穿刺部位2、吸氧3、麻醉4、抽液5、密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化6、指導(dǎo)絕對(duì)臥床4小時(shí)，每30分鐘測生命體征一次，有異常立即報(bào)告核對(duì)醫(yī)囑、病人麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)原性休克。抽液量第一次不宜超過100-200ml,以后再抽漸增到300-500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血回心可導(dǎo)致肺水腫。如抽出鮮血，立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包填塞出現(xiàn)。取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入準(zhǔn)備無菌心包穿刺包〔深靜脈穿刺包〕，5毫升和50毫升注射器，2%利多卡因1支，消毒物品，無菌手套2對(duì)，彎盤2個(gè)，備用急救車，心電監(jiān)護(hù)儀〔帶除顫作用〕指導(dǎo)術(shù)時(shí)勿劇烈咳嗽及深呼吸搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄患者病情急救過程、措施，心肺復(fù)蘇時(shí)間效果氧氣、呼吸囊、喉鏡、氣管插管呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)機(jī)準(zhǔn)備急救設(shè)備、器械急救物品確認(rèn)身份后盡快聯(lián)系家屬急救時(shí)最好保持1名家屬在現(xiàn)場告知患者的病情，預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員正在采取的急救措施，效果核對(duì)確認(rèn)患者實(shí)施將患者仰臥于硬板床上開放氣道，清理呼吸道，持續(xù)開放氣道搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄患者病情急救過程、措施，心肺復(fù)蘇時(shí)間效果氧氣、呼吸囊、喉鏡、氣管插管呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)機(jī)準(zhǔn)備急救設(shè)備、器械急救物品確認(rèn)身份后盡快聯(lián)系家屬急救時(shí)最好保持1名家屬在現(xiàn)場告知患者的病情，預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員正在采取的急救措施，效果核對(duì)確認(rèn)患者實(shí)施將患者仰臥于硬板床上開放氣道，清理呼吸道，持續(xù)開放氣道判斷呼吸人工輔助呼吸胸外心臟按壓除顫建立靜脈通道重新評(píng)估心跳呼吸判斷呼吸：時(shí)間小于10秒。方法：看胸廓起伏聽呼吸聲感覺氣流胸外心臟按壓比例30：2，按壓深度4-5cm近心端最少建立2條有效靜脈通道有效復(fù)蘇指征意識(shí)恢復(fù)瞳孔由大變小面色紅潤大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)恢復(fù)自主呼吸評(píng)估并啟動(dòng)心肺復(fù)蘇環(huán)境是否平安患者意識(shí)，呼吸道是否通暢啟動(dòng)心肺復(fù)蘇急性心肌堵塞護(hù)理指引評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它并發(fā)癥評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它并發(fā)癥病房環(huán)境疼痛程度、范圍位置并發(fā)癥如休克、心律失常告知與家屬溝通，講解急性心肌堵塞的處理方法，及必要的配合實(shí)施通知醫(yī)生吸氧行生命體征監(jiān)測錄制18導(dǎo)聯(lián)心電圖急查各生化、及酶普指標(biāo)建立靜脈通道嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行進(jìn)一步治療病情觀察準(zhǔn)備病房環(huán)境監(jiān)護(hù)儀器及搶救器械急救藥物環(huán)境安靜，監(jiān)護(hù)室或靠近護(hù)士站病室心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、推注泵急救藥物例如：心律失常藥、升壓藥、降壓藥、溶栓藥、抗凝藥急查包括：電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、心梗三項(xiàng)必要時(shí)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)溶栓治療時(shí)床旁應(yīng)配除顫器，醫(yī)生親自在床前觀察至溶栓完畢，護(hù)士應(yīng)觀察神志、心電、血壓及出血傾向行介入治療時(shí)做好備皮、碘過敏試驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備記錄準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化宣教絕對(duì)臥床休息飲食宣教撫慰患者，解除精神緊張飲食宜半流，床上大小便，保持大便通暢，情緒穩(wěn)定。評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它根底疾病評(píng)估患者的病情，意識(shí)有無存在其它根底疾病病房環(huán)境呼吸頻率皮溫濕冷、伴隨病癥出汗等告知與家屬溝通，講解急性左心衰的處理方法，及必要的配合實(shí)施通知醫(yī)生吸氧行生命體征監(jiān)測建立靜脈通道嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行進(jìn)一步治療病情觀察準(zhǔn)備病房環(huán)境監(jiān)護(hù)儀器及搶救器械急救藥物環(huán)境安靜，監(jiān)護(hù)室或靠近護(hù)士站病室心電監(jiān)護(hù)儀、面罩或呼吸機(jī)、推注泵急救藥物例如：西地蘭、速尿、硝普鈉等鼻導(dǎo)管給氧不能滿足時(shí)予面罩吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度及血壓變化協(xié)助擦汗協(xié)助生活護(hù)理遵醫(yī)囑是否予恒速泵靜脈注射硝普鈉記錄準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化宣教搖高床頭臥床休息飲食宣教撫慰患者，解除精神緊張飲食宜半流，床上大小便，保持大便通暢，情緒穩(wěn)定。評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況、適應(yīng)癥、禁忌癥、環(huán)境:評(píng)估患者病情、年齡、穿刺部位皮膚情況、適應(yīng)癥、禁忌癥、環(huán)境:輔助診斷；對(duì)有大量積液或積氣而產(chǎn)生肺壓迫病癥者，以及膿胸患者須抽液進(jìn)行治療時(shí)；必須向胸腔內(nèi)注射藥物等。4.禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷、有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血等

解釋講解此檢查的目的、操作過程、配合實(shí)施體位：取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。麻醉記錄胸積液的量、顏色、性狀及不良反響，并送檢。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥測量生命體征、觀察病情變化核對(duì)醫(yī)囑、病人1.麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)原性休克。2.定位：抽氣—鎖骨中線第2肋間〔患側(cè)〕抽液—腋中線第6-7肋間，腋前線第5-6肋間，肩胛骨下角第7-9肋間3.抽液量第一次不宜超過600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右準(zhǔn)備胸穿包一個(gè)，一次性5ml、50ml注射器各一個(gè)，無菌手套2對(duì)，2%利多卡因1支，消毒物品，彎盤。

指導(dǎo)術(shù)時(shí)勿劇烈咳嗽及深呼吸評(píng)估患者病情、年齡、體力等評(píng)估患者病情、年齡、體力等適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：CAD的輔助診斷、心肌堵塞病人的預(yù)后評(píng)定、胸痛的鑒別診斷禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌堵塞、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常解釋與患者、家屬溝通，講解此檢查的目的、試驗(yàn)過程、平安性及其可能意外實(shí)施詳細(xì)采集病史，作體格檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查前2-5天停用擴(kuò)張血管藥物、洋地黃制劑。試驗(yàn)前2小時(shí)禁食及禁煙酒保持室溫20-22℃，濕度40-60%備好氧氣、除顫器、氣管插管物品及常用急救藥物。有?？漆t(yī)生在場出現(xiàn)嚴(yán)重反響，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)及時(shí)處理或搶救運(yùn)動(dòng)后20分鐘無不適，病人方可離開核對(duì)醫(yī)囑、病人醫(yī)務(wù)科、科室領(lǐng)導(dǎo)、行政值班、各科醫(yī)師、搶救護(hù)士組成突發(fā)事件急救小8組或啟動(dòng)院突發(fā)事件處理預(yù)案及時(shí)通知搶救原那么先重后輕、先急后緩搶救－診斷－治療預(yù)檢登記、正確分診按部位、性質(zhì)、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)方面分清病情，及時(shí)搶救采用病例分析卡編號(hào)，并在患者手腕處套一與病例卡號(hào)相同的編號(hào)傷情分類評(píng)分危重傷患一般傷員急救措施詢問病史，受傷的時(shí)間、部位、體位及傷后神志、嘔吐、排尿情況控制大出血，積極抗休克治療，保持呼吸道通暢及有效的呼吸支持，對(duì)心跳呼吸驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)，緊急手術(shù)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及藥物、檢查結(jié)果就診統(tǒng)計(jì)、情況匯總分流轉(zhuǎn)道安排接待回家、留觀、住院、手術(shù)肇事單位人員配合有關(guān)調(diào)查人員調(diào)查取樣突發(fā)事件休克救護(hù)要點(diǎn)護(hù)理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克救護(hù)要點(diǎn)護(hù)理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、腎等灌注減少引起神志改變、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度引起休克不同病因的特意臨床表現(xiàn)存在引起休克的病因或誘因收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血壓者較根底水平下降>30%有效血液灌注減少引起的臨床病癥和體征：神志改變、尿少、心率曾快等休克病因的特意臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)早期診斷和病因治療診斷救治原那么發(fā)病學(xué)治療：擴(kuò)容、升壓、糾酸休克并發(fā)癥：MODS/MOF改善循環(huán)和細(xì)胞代謝預(yù)防并發(fā)癥：感染、MODS營養(yǎng)和臟器功能支持根底監(jiān)護(hù)：意識(shí)、周圍循環(huán)、指〔趾〕端溫度、血壓、心率、尿量等等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測CVP、PCWP、CO等氧輸送和氧消耗監(jiān)測胃黏膜pH值測定血液指標(biāo)監(jiān)測：血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑷樗?、凝血功能等病情判斷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫綜合癥護(hù)理流程圖成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征急救措施迅速糾正缺氧高濃度吸氧監(jiān)測血?dú)夥治?，使PaO2在8kPa水平以上機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣PEEP治療肺間質(zhì)水腫限制液體入量利尿藥的應(yīng)用改善微循環(huán)酚妥拉明、右旋糖酐—40、腎上腺皮質(zhì)激素、山莨菪堿病因治療呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機(jī)的管理及消毒工作做好口腔及皮膚護(hù)理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡防治并發(fā)癥：多器官衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、DIC等救治要點(diǎn)高熱患者護(hù)理流程圖高熱患者護(hù)理流程圖高高熱病情判斷臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動(dòng)不超過1℃；②間歇熱：高熱與無熱交替出現(xiàn)；③馳張熱：體溫超過39℃，波動(dòng)幅度大，體溫上下波動(dòng)在2℃以上；④不規(guī)那么熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大，咳嗽、咳痰等輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高急救措施迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥救護(hù)要點(diǎn)臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理注意觀察體溫及高熱伴隨病癥，降溫效果及病人的反響做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣物。使用冰袋、冰毯時(shí)應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測體重平安護(hù)理，防咬傷，防墜床病情判斷病情判斷急性DIC護(hù)理流程圖急性DIC護(hù)理流程圖急急性DIC病情判斷出血：廣泛性、自發(fā)性出血，突然發(fā)生，可普及全身栓塞：局部充血和出血，肢體發(fā)紺休克或微循環(huán)障礙溶血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在易引起DIC的根底疾?。虎谟袃身?xiàng)以上臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板<100×109/L，凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上，血漿纖維蛋白<1.5g/L，3P