《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療服務技術規(guī)范》 征求意見稿

ICS11.020CCSC0445IDB45/TXXXX—XXXX II III 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14診斷標準 24.1診斷 24.1.1中醫(yī)診斷標準 24.1.2西醫(yī)診斷標準 24.2鑒別診斷 25治療 35.1原則 35.2方法 35.2.1一般治療 35.2.2中醫(yī)外治療法 35.2.3辨證內服中藥治療 55.3預防調攝 75.3.1保持正確姿勢 75.3.2適當鍛煉 75.3.3勞逸結合 76意外防護及處理 76.1藥物過敏 76.2暈針 76.3水泡 76.4惡心、嘔吐 76.5腹痛、腹瀉 7 8DB45/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局提出、歸口并宣貫。本文件起草單位：廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院。本文件主要起草人：陳鋒、韋貴康、韓杰、閆乾、祁文、劉汝專、潘漢升、李枝發(fā)、吳曉飛DB45/TXXXX—XXXX腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹癥”、“腰痛”范疇，是指由于多種原因造成腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根或硬膜囊產(chǎn)生的以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的病癥。本病是骨傷科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛的主要原因。全球腰椎間盤突出癥平均發(fā)病率大約2-3%，好發(fā)于成年人，男性多于女性，腰椎間盤突出癥多發(fā)生于L4/5和L5/S1。不當?shù)纳罘绞饺缇米⒉划斪藙?、外力等危險因素，導致腰椎間盤突出癥的發(fā)病率不斷上升。中醫(yī)的腰痛癥多因腰椎間盤突出癥引起，腰痛一詞首見于《黃帝內經(jīng)》。腰腿痛的原因有感受風、寒、濕、熱及閃挫、瘀血、氣滯等。本病的病機在于肝腎不足，筋骨不健，復受扭挫，或感風寒濕邪，經(jīng)絡痹阻，氣滯血瘀，不通則痛。腰椎間盤突出癥的治療方法較多，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥能經(jīng)過非手術療法使癥狀消失，但對疼痛嚴重、神經(jīng)損傷重的患者采用手術方法治療療程短、見效快，應用手術治療可以緩解神經(jīng)根的壓迫達到治愈。本病有病變節(jié)段多發(fā)、病程反復、難全愈的特點，患者常出現(xiàn)不同程度的功能障礙，影響日常生活和社會交往，進而影響生活質量，嚴重的可導致職業(yè)人群喪失勞動能力，給家庭和社會造成負面影響。目前腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療方法較多、療效參差不齊、中醫(yī)操作技術缺乏規(guī)范，目前廣西區(qū)內尚無中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的標準及規(guī)范，因此，制定腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療服務技術規(guī)范標準迫在眉睫。本標準制定目標是形成以中醫(yī)外治（包括脊柱整治三聯(lián)手法、中藥熱熨療法、穴位貼敷、中藥泥灸、中藥外洗或熏蒸法）、中藥內服、牽引、針灸療法、練功等具有地方特色治療方法的腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥技術服務規(guī)范標準。本標準的制定是在前期大量科研課題及文獻研究的基礎上,征詢長期從事這些療法的專家意見,由專家起草,對各療法運用的適應癥、禁忌癥、操作前準備、操作的流程、注意事項、意外情況的處理等方面細致完善的制定規(guī)范、標準。為廣西各級醫(yī)療機構醫(yī)務工作者治療腰椎間盤突出證提供參考,提高腰椎間盤突出癥治療的療效,為腰椎間盤突出癥的患者提供規(guī)范的中醫(yī)診療服務,提高患者的生活質量。1DB45/TXXXX—XXXX腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療服務技術規(guī)范本文界定了腰椎間盤突出癥的術語和定義，規(guī)定了中醫(yī)診療服務技術的要求。本文件適用于中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T16751.1-2023中醫(yī)臨床診療術語第1部分：疾病GB/T16751.3-2023中醫(yī)臨床診療術語第3部分：治法DB44/T1425-2014中醫(yī)診療指南評價規(guī)范ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1腰椎間盤突出癥Lumbardischerniation腰椎間盤突出癥是指由于多種原因造成退變腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根或硬膜囊產(chǎn)生的以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的病癥。3.2脊柱三聯(lián)整治手法SpinalTripleTherapyTechniques理筋通絡、正骨調節(jié)、對癥治療三種治療方法聯(lián)合應用的脊柱整理手法。3.3中醫(yī)針灸療法AcupunctureandmoxibustiontherapyoftraditionalChineseMedicine針法是把毫針刺入患者身體某一穴位，運用捻轉與提插等針刺手法來治療疾病的方法。灸法是把燃燒著的艾絨按一定穴位熏灼皮膚，利用熱的刺激來治療疾病的方法。3.4中藥熨燙療法TraditionalChinesemedicineironingtherapy在皮膚或特定部位熱敷藥物，并作敷熨滾燙等手法操作的治療方法。3.5中藥泥灸療法TraditionalChinesemedicinemudmoxibustion在穴位或患處貼敷某種藥泥的治療方法。3.6腰椎牽引療法Lumbartractiontherapy2DB45/TXXXX—XXXX應用外力對對腰椎施加牽拉力，治療腰椎疾病的方法。4診斷標準4.1診斷4.1.1中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布中華人民共和國行業(yè)標準1994版《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]，的診斷標準，具體如下：——有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；——常發(fā)生于青壯年；——腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；——脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；——下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；——X線攝片、CT及MRI檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。4.1.2西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組2020版《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]的診斷標準，具體如下：——急性或慢性腰痛，腰部活動受限或代償性側凸，可伴一側或雙側放射性神經(jīng)根性痛；——受累神經(jīng)支配區(qū)域可有肌肉無力或感覺異常及腱反射減弱；——可伴有鞍區(qū)感覺異?；蚨愎δ墚惓５锐R尾神經(jīng)綜合征的表現(xiàn)；——腰椎局部壓痛或放射痛，椎旁肌緊張或痙攣；——股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗等神經(jīng)牽拉試驗陽性。——腰椎X線：可見腰椎局部不穩(wěn)、代償性側凸、椎間隙變窄、牽張性骨贅等表現(xiàn)；——腰椎CT和MRI：可見對應節(jié)段的突出情況及神經(jīng)受壓情況。4.2鑒別診斷[3]4.2.1腰椎結核腰痛可伴有坐骨神經(jīng)痛,常有全身癥狀,午后低熱,乏力盜汗,腰部強直,血沉增快,下腹部可觸及寒性膿腫。X線片顯示椎間隙模糊、變窄,椎體相對邊緣有骨質破壞。4.2.2馬尾神經(jīng)瘤以神經(jīng)纖維瘤為多見,初期一般腰痛及局部壓痛不明顯,也無脊柱側凸、下腰椎活動受限等癥狀。發(fā)病較為緩慢但持續(xù)加重,無間隙性緩解,臥床時感到疼痛加重,夜不能眠。嚴重者可由腫瘤壓迫馬尾神經(jīng),發(fā)生下肢感覺和運動障礙,以及括約肌功能障礙。MRI可確認。4.2.3椎弓峽部裂和脊柱滑脫腰痛常伴有坐骨神經(jīng)痛,多數(shù)發(fā)生在L4～5,椎弓峽部裂在斜位X線片上顯示椎弓峽部有裂隙和骨缺損。椎體或棘突有臺階樣表現(xiàn)。X線片顯示椎弓峽部有裂隙,腰椎有移位。4.2.4強直性脊柱炎中年男性多見,腰背及骶髂關節(jié)疼痛,脊柱強直,各方向活動均受限癥狀多與氣候變化有關,血沉較快,病變呈進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊,后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。4.2.5梨狀肌綜合征3DB45/TXXXX—XXXX患者的主要癥狀是臀部痛或臀腿痛,患髖關節(jié)內收內旋活動時疼痛加重,嚴重者可有跛行。梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯的壓痛,并可向下肢放射,部分患者可觸及深部的條索狀結節(jié)或痙攣的肌塊。梨狀肌緊張試驗陽性,即患髖關節(jié)內收內旋活動時疼痛加重,直腿抬高試驗在小于60°時疼痛加重,而大于60°時疼痛反而減輕,梨狀肌局部封閉后疼痛會消失。5治療5.1原則舒經(jīng)通絡、正骨柔筋、祛風寒濕、補腎疏肝、益氣和血。5.2方法5.2.1一般治療臥床休息a)急性期應臥硬板床休息，選用硬板床或中等硬度床墊。b)起床活動時避免久坐及負重，久坐超過30～40分鐘，應該變換坐姿；避免搬動重物及負重下旋轉腰部。急性期佩戴腰圍，癥狀緩解后可積極參與日?；顒?，停用腰圍。c)療程為3～4周。練功療法可選用腰背肌功能鍛煉法，包括五點式、三點式、飛燕式、直腿抬高等功法?！妩c式、三點式：取仰臥位，把頭部、雙肘及雙足跟五個點作為支撐點，使勁向上挺腰抬臀，腰背肌功能加強后可改用頭部及雙足跟三個點作為支撐點，繼續(xù)進行功能鍛煉。——飛燕式：取俯臥位，頭轉向一側，兩腿交替向后做過伸動作→兩腿同時做過伸動作→兩腿不動、上身軀體向后背伸→上身與兩腿同時背伸→還原，每個動作重復10～20次?！蓖忍Ц撸貉雠P位，分別直腿抬高雙下肢，患肢直腿抬高逐漸增加。腰椎牽引療法患者仰臥于病床，縛骨盆牽引帶牽引，牽引重量1/5～1/3體重。每日牽引1次，每次約30分鐘，10天1個療程。5.2.2中醫(yī)外治療法脊柱整治三聯(lián)手法脊柱三聯(lián)手法主要包括以下步驟。a)理筋手法1）推散法以手掌或指腹于患處推按，反復數(shù)次。2）循經(jīng)按揉法：以滾法沿脊柱兩側自上而下數(shù)次放松骶棘肌，力度適中，繼以大魚際或掌循兩側足太陽膀胱經(jīng)反復按揉3次；再以雙手疊掌，掌根自胸腰椎督脈經(jīng)向下逐次移動按壓，以患者能耐受為度。3）理順法：用手掌于腰肌痙攣、肌肉有條索狀結節(jié)處按順時針方向揉按，反復數(shù)次。b)正骨手法4DB45/TXXXX—XXXX1）旋轉復位法：患者坐于雙聯(lián)椅的前椅，醫(yī)者坐于后椅，醫(yī)者一手拇指觸偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握對側肩部，然后使患者前屈60°~90°,同側屈45°,在拇指推擠棘突向對側外上方的同時，另一手向后上方旋轉。在對側的上方或下方棘突定位，按上述操作步驟重復進行一次。2）斜搬法：患者側臥位，患者下肢屈髖屈膝90°,健側下肢伸直位。醫(yī)者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，兩手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(注意交叉點在患椎上)，當遇到阻力時，突然加大推拉力，常聽到“咯”的一聲。然后患者改另一側臥，按上述操作方法進行，手法告畢。3）擺動復位法：患者俯臥位，醫(yī)生雙手分別置于患者兩側腳踝部，左右搖擺患者雙下肢，如此反復10次。c)調理手法：用拇指或手掌小魚際混合施術，或揉按或?推，或捏或拉，以調理氣血，舒順肌1)搖擺扣擊法：患者俯臥位，兩手向前扶持床邊緣，雙肩及兩肘部自然放松，雙下肢伸直并攏，雙膝關節(jié)稍屈曲；一助手握持患者雙踝部進行搖擺脊柱,擺動幅度從小到大，擺動節(jié)奏宜先慢再快后慢,以整條脊柱擺動到頸椎為佳；醫(yī)生雙手握空拳，自上而下交替彈捶扣擊患者腰骶部，扣擊力度要稍大，以患者能忍受為度。2)髂脛束推法：患者側臥位，上位下肢伸直，下位下肢屈曲；醫(yī)者右手掌面或前臂沿大腿根部由上往下推。反復5～8次，以患者能耐受為度。3)梨狀肌點按法：患者俯臥位，醫(yī)者拇指或肘尖部點按患側梨狀肌反應點，反復操作5～8次，以患者可以忍耐為度。中藥燙熨療法中藥燙熨療法主要包括以下步驟。a)藥物組成：燙療藥：伸筋藤50g、威靈仙25g、艾葉15g、姜黃15g、防風15g、獨活15g、千年健15g、細辛15g。b)操作方法：燙療藥用微波爐加熱或隔水蒸熱，溫度以43～45℃為宜，表面淋灑跌打酒，以浸濕不滴水為宜，以燙療包點燙、揉燙、滾揉或輕拍打患處3～5分鐘，燙療包溫度降到合適為宜，使用燙療治療儀加熱燙療包。c)療程：每日1～2次，每次約30分鐘，2周為1個療程。d)注意事項1)燙熨前評估患者局部皮膚、過敏史及對熱的耐受程度，防止燙傷及過敏反應的發(fā)生。2)治療期間注意詢問患者燙療包溫度情況，溫度過高會灼傷皮膚，溫度太低則達不到應有效果。對老年人及糖尿病患者等皮膚感覺功能減退者應預防低溫性燙傷。3)治療期間禁食海鮮、冷飲、辛辣、肥膩食物。燙熨結束后對患者的局部皮膚進行觀察，熱敷后3小時內不能清洗，從而保證藥效。4)為保證燙療藥包的衛(wèi)生，患者的燙療藥包在每次治療結束后用小盆獨立放置，并用十一方酒浸濕以備下次使用，每包燙療藥包使用3天后更換。中藥泥灸法a)藥物組成：白芥子10g、藏紅花10g、桑寄生10g、寬筋藤10g、透骨草10g、羌活10g、伸筋草10g、當歸10g、狗脊10g、川芎10g、乳香10g、雞血藤10g、杜仲10g，將藥物研磨成粉，與火山泥和蜂蠟混合攪拌均勻。b)操作方法：用微波爐加熱，溫度以38～42℃為宜，趁熱敷于患處，外層覆蓋保鮮膜保溫。5DB45/TXXXX—XXXXc)療程：每日1～2次，每次約30分鐘，2周為1個療程。d)注意事項：治療前評估患者局部皮膚、過敏史及對熱的耐受程度，治療期間注意詢問患者燙療包溫度情況。中藥外洗或熏蒸法a)藥物組成：當歸30g、海桐皮20g、透骨草30g、伸筋草30g、醋乳香6g、醋沒藥6g、三棱10g、莪術10g、地龍10g、艾葉15g、威靈仙20g、伸筋草20g、木瓜15g、雞血藤30g、絡石藤30g。b)操作方法：每劑藥加水煎制成藥液800mL，加入薰蒸床藥鍋內，通電預熱?；颊哐雠P于薰蒸床上，將腰部或下肢對準蒸汽孔，設定蒸汽溫度為38～42℃,對腰部或下肢熏蒸，待溫度合適后再用毛巾浸藥液搽洗患處。c)療程：每次薰洗30～60分鐘，每日1次。治療2周為1個療程。d)注意事項：治療前評估患者局部皮膚、過敏史及對熱的耐受程度。穴位敷貼療法a)藥物組成：清半夏10g、紅花10g、防風10g、獨活10g、白芥小茴香5g、細辛5g研成粉末，配生姜汁調和成黏度適中的膏狀物，治療時制成直徑約1cm藥丸，裝在密封箱中備用。b)操作方法：在調配好的中藥粉末中加入適量凡士林或蜂蜜調成膏狀，做成直徑約1cm的藥餅，用膠布固定于所選穴位上。敷藥后局部皮膚若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應暫停使c)常用穴：腎俞穴、大腸俞、次髎穴、承山穴、足三里穴、關元穴、脾俞穴、命門穴、環(huán)跳穴以及阿是穴。d)療程：每次貼敷4～6小時，每日1次。治療2周為1個療程。e)注意事項：治療前評估患者局部皮膚、過敏史，治療期間注意詢問患者穴位灼痛情況。針刺治療a)主穴：以坐骨神經(jīng)通路的壓痛點為主，夾脊、雙腎俞、雙大腸俞、環(huán)跳、承山、委中、陽陵b)辨證配穴：證屬風寒濕阻者取患側足三里，用泄法；證屬氣滯血瘀者配大腸俞、血海，用泄法；證屬肝腎虧虛型者配絕骨、腎俞（或氣海），用補法。c)療程：每天1次，7天為1個療程。艾灸治療a)灸法：溫和灸。b)操作方法：點燃艾條，將點燃的一端，在距離施灸穴位皮膚3cm處進行熏灸，以局部有溫熱感而無灼痛為宜。每處灸10～15分鐘，至局部皮膚紅暈為宜。c)穴位選擇：灸療主要適用于虛寒證，取穴：雙腎俞、雙大腸俞、關元、中脘、足三里、承山、涌泉。d)療程：每天1次，每次2～3個部位；7次為1個療程。5.2.3辨證內服中藥治療寒濕痹阻證6DB45/TXXXX—XXXX辨證施治如下?！Y候：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩?！畏ǎ荷⒑袧?，溫經(jīng)通絡。——推薦方藥：獨活寄生湯——藥物組成：獨活15g、桑寄生15g、杜仲10g、牛膝10g、細辛10g、秦艽10g、茯苓10g、——加減：偏陽虛時加淫羊藿10g，偏陰虛時加山茱萸10g、山藥10g，腎精虧虛者加菟絲子20g、女貞子20g。——煎服法：清水煎服，每日一劑，分2～3次飯后溫服，每次150mL～200mL?！煶蹋阂粋€療程2周，一般服用2～3個療程或視患者病情增減療程。濕熱浸淫證辨證施治如下?！Y候：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀?！畏ǎ呵鍩崂麧?，通絡止痛?！扑]方藥：宣痹湯——藥物組成：防己15g、杏仁15g、滑石15g、連翹9g、山梔9g、薏苡15g、半夏9g、蠶沙9g、赤小豆9g。——加減：濕熱重者加威靈仙12g、黃柏6g，下肢疼痛者加牛膝15g、木瓜10g,風濕重熱輕者加寬筋藤20g、青風藤15g?！宸ǎ呵逅宸?，每日一劑，分2～3次飯后溫服，每次150mL～200mL?！煶蹋阂粋€療程2周，一般服用2～3個療程或視患者病情增減療程。氣滯血瘀證辨證施治如下?！Y候：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。——治法：活血化瘀，理氣止痛?！扑]方藥：身痛逐瘀湯——藥物組成：秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、紅花9g、甘草6g、羌活3g、沒藥6g、當歸9g、五靈脂6g(炒)、香附3g、牛膝9g、地龍6g?！訙p：腰部正中疼痛者加狗脊12g，椎旁肌肉疼痛者加杜仲15g、獨活10g,下肢麻痛者加白芍20g、木瓜15g。——煎服法：清水煎服，每日一劑，分2～3次飯后溫服，每次150mL～200mL?！煶蹋阂粋€療程2周，一般服用2～3個療程或視患者病情增減療程。肝腎虧虛證辨證施治如下?！Y候：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。7DB45/TXXXX—XXXX——治則：偏陽虛者，宜溫補腎陽，偏陰虛者，宜滋補腎陰?！扑]方藥：偏陽虛方用右歸丸，偏陰虛左歸丸加減?！幬锝M成：右歸丸：熟地黃30g、附子6g、肉桂6g、山藥15g、山茱萸10g、菟絲